外周前庭功能低下患者前庭康复训练的最佳证据总结

李菲，官春燕，王淼，张卓雅，刘波

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖北 武汉 430022）

外周前庭功能低下是根据前庭功能检查结果来定义的功能状态诊断，患者会出现视物模糊、眩晕、不平衡等症状[1]，根据症状出现的时间长短，可以分为急性期（2 周内）、亚急性期（2 周～3 个月）以及慢性期（超过3 个月）[2]。常见的病因有良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）、梅 尼 埃 病 （ménière’s disease,MD）、前 庭 神 经 炎（vestibular neuritis,VN），也 可 由 于 突 发 性 耳 聋（sudden hearing loss, SHL）、前庭偏头痛（vestibular migraine,VM）、外伤、手术、中耳毒性药物、中耳相关疾病或听神经瘤（vestibular schwannoma, VS）等引起[2]。据报道，前庭功能障碍患者跌倒的风险比正常人增加8 倍，且跌倒的发生和死亡率相关[3]。前庭康复训练（vestibular rehabilitation training, VRT）近年来已经被广泛使用且是一种安全有效的治疗急性、亚急性、慢性单侧及双侧前庭功能低下的方法，可降低此类患者跌倒发生[2]。目前，相关指南和专家共识，未对疾病康复原则给予描述，未对相关证据进行级别界定，康复实施方法阐明尚不清晰，证据呈现出零散或笼统、对临床操作缺乏针对性及有效性指导等缺点；而且，近年国内关于前庭康复训练的研究呈上升趋势，增加基于国内情景的研究证据则更有利于临床工作的开展。因此，本研究通过系统检索外周前庭功能低下患者前庭康复训练的最佳证据，以期为临床开展前庭康复训练提供依据，改善患者眩晕症状，预防跌倒发生，提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题 采用复旦大学JBI 循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST[4]，提出循证护理的初始问题。Population（证据应用的目标人群）：外周前庭功能低下患者；Intervention（干预措施）：前庭康复；Professional（证据应用的实施者）：医护人员、患者、家属；Outcome（结局）：眩晕发生率、跌倒发生率、护士知晓率；Setting（证据应用的场所）: 耳鼻咽喉头颈外科病房或门诊、社区医院、居家；Type of evidence（证据的类型）：指南、证据总结、专家共识、系统评价、随机对照研究。

1.2 检索策略 根据研究问题确定检索关键词，中文为 “外周前庭疾病/外周前庭功能障碍/外周前庭功能低下/外周前庭功能紊乱，前庭康复/前庭物理疗法，指南/证据总结/专家共识/荟萃分析/系统评价/系统综述/Meta 分析/随机对照”；英文为“peripheral vestibular dysfunction/ peripheral vestibular hypofunction/ peripheral vestibular disease/peripheral vestibular disorder, vestibular rehabilitation/vestibular physical therapy/vestibular rehabilitation training,guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/meta-analysis/randomized controlled trial/RCT”。按照6 S 证据资源金字塔模型[4]自上而下进行计算机检索，结合各数据库特点，使用检索关键词或主题词制定不同的检索策略，英文检索数据库顺序为：BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南图书馆（Guideline International Network, GIN）、美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英国国家临床医学研究所指南库(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、JBI 图书馆、Cochrane Library、PubMed、Embase；中文检索数据库顺序为：医脉通、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、重庆维普。检索时段为建库至2023 年3 月31 日。

1.3 文献纳入、排除标准 纳入标准：研究对象为外周前庭功能低下患者；研究内容为前庭康复；研究类型为指南、证据总结、专家共识、系统评价及随机对照研究，发表语言为中文或英文。排除标准：信息不全的文献，重复发表文献，注册而未完成的文献，指南检索期限内的证据总结、系统评价或随机对照研究，文献质量评价均未有“是”的文献，随机对照研究结果与指南、证据总结或系统评价重复且证据级别未提高的文献。

1.4 文献质量评价标准 指南采用英国2012 年更新的 《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[4]，包括6 个领域、共23 个条目和附加的2 个全面评价条目。每个条目按1～7 分进行评价（1=很不同意，7=很同意）。由3 名研究者（作者1、作者2 和作者3）独立进行评分，最终标准化为该领域可能的最高分数的百分比[5]。专家共识、系统评价及随机对照研究文献采用JBI 文献质量评价工具（2014 版）[4]中相应的工具，由2 名研究者（作者1 和作者2）独立进行评分，出现意见不一致时，由小组成员讨论以确定文献是否纳入或剔除。

1.5 证据分级 对于来源于JBI 系统确定的证据等级，予以直接应用；对于其他非JBI 来源的证据，采用JBI 干预型研究证据预分级（2014 版），并结合升降级系统进行确定[4]。由2 名研究者（作者1 与作者2）独立划分，出现意见不一致时，由研究小组讨论并达成共识。证据综合遇到不同来源的证据时，证据等级将标注范围。

2 结果

2.1 文献筛选结果 本研究最终纳入26 篇文献，包括指南4 篇[2，6-8]、专家共识3 篇[9-11]、证据总结6篇[12-17]、系统评价7 篇[18-24]、随机对照研究6 篇[25-30]。文献筛选流程如图1。纳入文献一般情况见表1。

表1 纳入文献一般情况

图1 文献筛选流程

2.2 文献质量评价结果 本研究共纳入4 篇指南[2，6-8]，各领域标准化百分比和2 项综合评价见表2。纳入3 篇专家共识[9-11]，前5 项评分结果均为是，第6项 “所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”结果为否。纳入7 篇系统评价[18-24]，评价结果见表3。纳入6 篇随机对照研究[25-30]，评价结果见表4。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

表3 纳入系统综述的方法学质量评价结果

表4 纳入随机对照研究的方法学质量评价结果

2.3 证据汇总及描述 本研究纳入26 篇文献，共提取31 条证据，通过小组讨论，最终形成6 个方面的最佳证据总结，具体见表5。

表5 外周前庭功能低下患者前庭康复训练的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 康复评估 评估是行前庭康复训练的首要步骤，全面、系统地评估患者，可更详细地了解患者的基本情况，从而为患者制定个性化的前庭康复训练提供依据[31]。通过患者的主诉，了解患者有无合并焦虑、抑郁、周围神经病变及认知功能障碍等，有无脑出血、脑脊液漏等并发症，及时排除危险因素，可以保证患者的安全；同时通过评估影响前庭康复的因素，可以帮助临床医生早期识别负性因素，是否需要配合其他治疗方法，如合并有焦虑抑郁的患者，中重度患者需先行心理治疗。前庭康复训练是长期过程，患者可能因为效果不明显或者训练的过程中会引起不适等，而未能坚持训练，因此，患者依从性也会影响康复效果；除此之外，李文研等[32]提出患者的视觉依赖也是阻碍康复进程的主要因素，当前庭觉受损时，平衡更多地依赖视觉信息，会使跌倒的风险增加，患者害怕跌倒会阻碍康复的进展。因此，全面地评估和有效识别影响因素，可帮助临床医生更好地做出临床决策，选择更好的康复方式，并使患者能够早期进行前庭康复。

3.2 康复管理 前庭康复可由经过培训的卫生保健专业人员进行，通过多学科协作，使患者能够得到早期诊治。刘晓卫等[33]提出以专科护士主导的多学科团队管理的前庭康复训练能改善持续性姿势-感知性头晕患者的眩晕残障程度及焦虑抑郁情绪，降低跌倒风险。跟国外相比，目前我国前庭康复主要由物理治疗师和临床医生来主导，多学科协作尚处于起步阶段，由护士主导的康复训练较少[34]。因此，可加强对护士的培训，拓宽护理服务范围，提高对外周前庭功能低下患者行前庭康复训练的专业性和广泛性。因康复持续时间较长，需要有监督的来指导患者行前庭康复训练，De Vestel[35]指出基于网络的前庭康复训练程序可以提高对患者的监督，提高前庭康复的疗效。虚拟现实技术是近年来兴起的系统，通过三维头戴式显示器进行前庭康复可改善患者的姿势稳定性及平衡功能，长期疗效也很好[36]。随着虚拟现实技术的发展，未来会给前庭康复治疗提供更科学的治疗依据。综上所述，对患者实施科学的康复管理，可提高前庭康复的疗效，使患者用最少的成本获得最好的效益。

3.3 康复方法 前庭康复的方法较统一，适应训练与习服训练联合在静态平衡、动态姿势稳定性和自我感知残疾方面比只用单一训练效果更明显[25]。其中适应训练是凝视稳定性练习的最重要的训练方式，可减少或消除症状，使凝视和姿势稳定正常化。证据显示，多种方法与前庭康复相结合，比单一的前庭康复效果要更好[9，27-28，37]。如果有眩晕、视物不稳等症状并有影响到前庭-眼动反射通路的体征，可以使用凝视稳定性训练；不能仅单独使用扫视或平滑追踪训练（即不进行头部运动）作为凝视稳定性的具体练习方法。如果有晃动、平衡不稳等症状并有影响到前庭-脊髓反射通路的体征，可以使用平衡练习。因此，使用以上4 类方法可有效改善患者前庭功能，辅以其他方法相结合，效果会更好。

3.4 康复剂量 2022 年美国物理治疗协会发布的指南[2]指出对于急性、亚急性期的患者，早期开始前庭康复是可行的，研究支持结合凝视稳定性练习和平衡运动，但是每天/每周的频率、强度和持续时间差异很大，因此无法推荐特定剂量；对于慢性单侧或双侧前庭功能低下患者的康复剂量较全面，每天3～5 次，进行20 min 的运动，双侧训练的时间较单侧的稍长，前庭康复效果较好。因此，对于急性、亚急性期的剂量推荐，没有强级别的证据，下一步需要通过随机对照试验来探讨急性、亚急性期前庭康复的剂量。

3.5 相关疾病康复原则 因疾病的前庭功能障碍类型不同，掌握相关疾病康复原则至关重要，可保障患者进行前庭康复的安全性。药物治疗与前庭康复联合使用疗效高、安全性好，尤其在改善情绪障碍程度和眩晕失能方面效果显著，较适用于前庭偏头痛、良性阵发性位置性眩晕和前庭神经炎患者[38]。推荐尽早进行眩晕障碍量表、抑郁/焦虑量表等精神心理评估和视觉依赖等多维度评估，对于高危患者应尽早进行心理干预和针对性的前庭康复治疗，将有助于预防前庭神经炎患者继发持续性姿势-感知性头晕；同时前庭康复与心理陪伴相关联，可以减少焦虑和抑郁、消极的疾病感知和感知残疾[11]。

3.6 效果评估 国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）是世界卫生组织发布的，已在康复领域应用广泛，近些年来在前庭康复领域也取得了进展[39]。我国前庭康复专家共识[10]指出对于无条件进行客观评估的医疗单位，可仅进行主观量表和体格检查共6 个项目的评估，亦能大致判断出康复治疗的效果。临床护理实践中，主观量表评估更容易掌握和数据易得，对于护理团队更有实用性。眩晕视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS），平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence，ABC）和眩晕障碍量表是目前最常用于前庭康复效果的量表。近年，国内学者[40]汉化前庭康复获益量表，显示可用于我国文化背景下前庭功能障碍患者生活质量的评估及康复疗效评价。综上，虽然可以从主观量表、体格检查和客观测试3 个层面评估前庭功能，但是疗效的评定级别不高，无强级别证据，而且国内缺乏相关诊断性研究，接下来我们需要研究哪种评价指标更适合评价患者的前庭康复效果。

4 结论

本研究根据证据的6S 模型，总结了31 条外周前庭功能低下患者行前庭康复训练的最佳证据，为医护人员对外周前庭功能低下患者行前庭康复提供治疗决策循证依据。本研究仅纳入了中英文文献，未纳入其他语种的文献，可能对一些高质量研究有遗漏。因此建议在应用证据时结合我国的国情及患者的具体情况，选择合适的证据。一方面可将证据于临床进行转化，改善临床外周前庭功能低下患者前庭康复训练现状；另一方面，可通过随机对照研究等，探讨更适合外周前庭功能低下患者前庭康复训练康复剂量、评估指标及评估时间，让外周前庭功能低下患者行前庭康复训练更加完整规范。