妇科腹腔镜患者术后肩部疼痛防治最佳证据总结

林少英，冯锦屏，侯桂珊，范秀春，何雪梅，李庆东，刘丽萍

（1.佛山市妇幼保健院，广东 佛山 528000；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510000）

腹腔镜妇科手术已经从一种仅用于诊断目的的外科手术发展为治疗多种恶性和非恶性疾病的主要手术方法，这是目前妇科医生最常见的外科手术之一[1]。虽然腹腔镜手术在改善术后疼痛评分方面优于剖腹手术，但术后肩痛仍然是腹腔镜手术后的主要问题。肩部疼痛（shoulder pain, SP）是腹腔镜妇科手术后常见的症状。然而，腹腔镜手术引起肩痛的确切机制尚不清楚[2]。残留在肝脏和右膈膜之间的二氧化碳（carbon dioxide, CO2）被认为是对膈膜的刺激，导致肩部疼痛[1]。腹腔镜手术后肩痛的另一种可能的病理生理学原因是残留的二氧化碳产生的腹腔内碳酸可导致对膈神经的刺激[2]。约20%～80%的患者经受腹腔镜妇科手术肩痛[1，3]。肩痛不仅可比手术伤口痛更为严重，且不能通过镇痛有效缓解，可延迟患者恢复和出院[1，3]。目前，我国腹腔镜手术后肩痛的干预措施报道以综述及原始研究为主，侧重于具体的方法，未形成系统的预防方案，临床上也缺乏循证证据指导。本研究通过循证的方法，总结围手术期肩部疼痛预防措施，为临床医护人员进行腹腔镜手术后肩痛预防提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 遵循PICO 原则提出问题[4]，P（participants）二氧化碳腹腔镜手术患者；I（intervention）基于目前最佳证据的术后肩部疼痛管理；C（comparison）目前常规术后肩部疼痛管理；O（outcomes）为患者肩部疼痛的发生率；患者术后各时间点肩部疼痛评分；患者的肩部疼痛持续时间。

1.2 文献检索 按照“6S”证据模型[4]，检索指南库：英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美国国立指南库 （National Guideline Clearinghouse,NGC）、国际指南协作网 （Guidelines International Network,GIN）、医 脉 通；循 证 资 源 数 据 库：JBI 图 书 馆、UpToDate、BMJ-Best Practice、Cochrane Library；原始研 究 数 据 库：PubMed、Web of Science、CINAHL、Wiley Online Library、ScienceDirect、万方数据库、中国知网；相关专业机构网站：美国疼痛协会（American Pain Society，APS）、国际疼痛研究协会（International Association for the Study Pain, IASP）、中华医学会麻醉学分会中与腹腔镜术后肩痛的相关文献。检索时间为建库至2022 年5 月。根据数据库特点调整检索策略，检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 数据库检索策略

1.3 文献纳排标准

1.3.1 纳入标准 （1）研究设计：按照“6S”金字塔证据模型，依上至下纳入证据，纳入证据类型为临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价、随机对照研究、综述；（2）研究人群为接受腹腔镜手术的成年患者；涉及肩部疼痛预防、疼痛管理、疼痛评估；（3）语种：中文、英文。

1.3.2 排除标准 无法获取数据的文献、重复发表的文献。

1.4 文献质量评价

1.4.1 临床决策 UpToDate 循证医学数据库属于证据金字塔顶端的证据资源，证据等级及质量较高，经研究员分析后，将符合我国临床情景的证据均予以采纳[5]。

1.4.2 指南的质量评价 指南采用英国2017 年更新的 《临床指南研究与评价系统》（the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE II）进行评价[6]。此量表包括6 个领域，23 个条目，另外有2 个条目是指南整体评价；2 名研究员按每条目7 分制的标准：1 分代表很不同意，7 分代表很同意；计算每个领域的标准分，计算公式为：标准分百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）100%；最后研究员根据标准化的结果予以推荐：A 级为6 个领域得分均≥60%可直接推荐，B 级为30%的领域数≥3 个，但有<60%的领域；C 级为30%的领域数≥3 个，由于指南制定方法交叉或证据质量检查暂时不推荐[7]。

1.4.3 证据总结、专家共识、系统评价及随机对照研究的质量评价 证据总结的质量评价通过追溯其证据所依据的原始研究文献，利用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心针对各类原始研究的质量评价工具予以评价[8]。专家共识类证据的质量评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心相应的评价标准，共6 个条目，评价结果分为“是”，“否”及“不清楚”[9]。系统评价和随机对照研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心系统评价工具（2017 版）进行质量评定[10]。

1.5 文献质量评价过程 文献质量评价由2 名经过“南方医院JBI 循证护理合作中心循证护理师培训班”培训的研究人员独立完成，如有意见不一致时，2 人讨论和邀请循证护理专家、循证培训导师商议后作出判断，决定纳入或去除。当不同文献的证据定论冲突时，遵循指南相关优先，循证证据、高质量证据优先，较近发表文献优先的原则[9]。

1.6 证据分级与推荐级别 最佳证据总结由循证护理小组成员讨论总结得出，循证护理小组成员包括2 名妇科专家，其中1 名主任医师，1 名主治医师；1 名麻醉副主任医师；5 名“南方医院JBI 循证护理合作中心循证护理师培训班”研究人员，其中3 名为护理硕士、护师，1 名为本科、主任护师，1 名循证护理专家、循证培训导师、护理硕士、主管护师。小组成员综合我国临床情境从开展该项实践的可行性（feasibility）、适宜性 （appropriateness）、临床意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness）对证据进行评价，填写论证表，并最终确定证据的推荐强度，A级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）[11]。对纳入的证据若文中证据分级和推荐级别为JBI 证据分级和推荐意见则直接采用。若文中证据分级及推荐意见为其他证据分级系统，则追溯原文采用JBI 2014版证据预分级系统对纳入文献进行证据预分级[11]，并结合GRADE 系统证据降级或升级的因素考虑是否对证据进行升降级，最终确定证据级别。若同一条证据来源于多个文献，经研究小组讨论后采用JBI证据分级系统评价后的最高等级。

1.7 资料提取 按照事先制订的纳入文献特征表格，2 名研究者进行资料提取并交替核对。提取内容包括：纳入文献的主题、来源、性质、时间等。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 系统检索共获得相关文献1 378 篇，通过去重、阅读文题和摘要以及进一步阅读全文后，根据纳入排除标准最终纳入文献19篇，其中临床决策1 篇，指南4 篇，系统评价3 篇，随机对照研究7 篇，证据总结1 篇、综述2 篇、专家共识1 篇，纳入文献的基本情况见表1。

表1 纳入文献基本特征（n=19）

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 本研究共纳入4 篇指南，来自NICE 及医脉通等，采用AGREE Ⅱ予以评价，评价结果见表2。

表2 纳入指南质量评价结果

2.2.2 证据总结的质量评价结果 本研究纳入1 篇JBI 证据总结，追溯其原始文献，得到1 篇系统评价研究。Li 等[29]的系统评价研究条目6（是否由2 名或2 名以上的评价者独立完成文献质量评价）、条目7（提取资料时是否采用一定的措施减少误差）为“不清楚”，其余均为“是”。

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究评价的1篇专家共识，来源于医脉通，该篇专家共识所有条目的评价均为“是”，其研究设计完整，专家较权威，共识质量高，准予纳入。

2.2.4 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入3篇系统评价，评价结果见表3。

表3 纳入系统评价质量评价结果

2.2.5 随机对照研究的质量评价结果 本研究共纳入7 篇随机对照研究。Zeeni 等[19]研究关于“是否实现分配隐藏”、“是否实施双盲法”为“不清楚”，其他条目均为“是”；van Dijk 等[20]研究除了条目“随机是否完整，如不完整，是否采取措施处理”为“不清楚”，其他条目均为“是”；Radosa 等[21]研究关于条目“是否对结果测评者采取了盲法”、“随机是否完整，如不完整，是否采取措施处理”为“不清楚”，其他条目均为“是”；朱云飞等[22]“是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行评测”为“否”，其他条目均为“是”；潘晓晶等[23]“是否对结果测评者采取了盲法”为“不清楚”，其他条目均为“是”；Wang 等[24]“实验组和对照组基线是否具有可比性”“研究设计是否合理？ 在研究实施和分析过程中是否有偏离标准RCT之处”为“不清楚”，其他条目均为“是”；刘怡菲等[25]“结局指标的评测方法是否可信”为“不清楚”，其他条目均为“是”。研究设计较严谨，质量较高。7 篇随机对照研究均予以纳入。

2.3 最佳证据总结 本研究通过对二氧化碳腹腔镜术后患者肩部疼痛管理的证据进行汇总，最终从疼痛评估与识别、患者教育、术中干预模式管理、术后体位干预、物理康复、心理护理、动态观察及记录、术后药物干预8 个方面的内容进行证据总结，形成了24 条最佳证据，见表4。

表4 妇科腹腔镜术后患者肩部疼痛的最佳证据总结

3 证据描述

3.1 疼痛评估与识别 有效的术后镇痛需由团队完成，成立全院性或以麻醉科为主，包括妇科主治医师和护士参与的急性疼痛管理组或各种多学科联合术后疼痛管理团队，能有效提高术后镇痛质量[27]。医护人员为患者提供以患者和家庭为中心的个性化培训，包括有关术后疼痛治疗方案的信息，并记录术后疼痛的目标管理[15-16]。患者应接受个性化的术前教育，包括有关术后疼痛管理的治疗选择，并积极参与疼痛管理决策[15]。医护人员进行术前评估，包括评估患者基础疾病、用药、慢性疼痛史，既往的术后治疗方案和反应，以指导围手术期疼痛管理计划的制定[16]。

3.2 患者教育 气腹腹腔镜术后二氧化碳残留和切口/伤口疼痛是不同性质、感觉的疼痛，需要患者进行准确描述，若患者无法正确表达疼痛的感觉，可影响医护人员的判断及治疗方案[16]。因此，医护人员需要告知患者肩部疼痛的性质、感觉，帮助患者正确识别以及如何使用包括视觉模拟量表、数字或语言评分量表、符号等在内的评估工具。对患者进行全面评估，也有利于对患者可能出现的术后疼痛制定相应的预防计划。刘丽丽[30]认为，应为患者提供改善行为知识的技术服务，可有效缓解患者术后肩痛。同时，可指导患者进行呼吸训练，即颌放松技术。技术要领为：由患者轻轻拍打下颚，好像开始打一个小哈欠。舌头放松，嘴唇微微张开，并以3 种节奏的模式缓慢而有节奏地呼吸（吸气、呼气和休息）[16]。

3.3 术中干预模式管理 术中使用低压腹腔镜可减少术后腹部和肩部疼痛、植物性改变、疼痛药物需求，是一种有效和安全的技术[31]。腹腔镜术中使用的二氧化碳传统为21°C，相对湿度为0%，这种冷和干燥的气体可导致体温过低，术后疼痛或疲劳[32]。因此，有证据表明使用加热或加湿气体代替冷和干燥气体可降低腹腔镜术后肩部疼痛[27-28]。另一项研究发现，与简单气体疏散相比，主动抽吸排出气体降低了肩部疼痛评分，术后6 h、12 h、24 h 均有统计学意义，提示术后主动抽吸气体，可去除残留在腹腔内的二氧化碳，降低术后肩部疼痛[33]。同时，也有证据支持通过向腹部注满加温的生理盐水，二氧化碳上升并通过腹部组织间隙排出[34]。此外，生理盐水可以作为一个缓冲系统来溶解过量的二氧化碳[35]。术后形成死腔和气腹，容易使腹腔充满液体或空气。因此，预防性的低负压排水管可以排出多余的液体和空气，腹腔镜术后引流不仅降低肩部疼痛的发生率，而且也可降低肩部疼痛的严重程度[36]。

3.4 体位干预 不同体位对术后肩部疼痛的影响不同，采取特伦德伦堡体位可以通过降低二氧化碳在横膈肌和上腹肌的机械压力减轻疼痛。此外，特伦德伦堡体位可以松弛腹肌，减轻手术部位的充血与水肿，降低切口张力，减轻切口疼痛[19]。特伦德伦堡体位是一种简便的非药物干预方法减少妇科腹腔镜术后的肩部疼痛[19]。赵艳春等[37]研究表明，改良式头低脚高截石位，将甲状腺斜坡垫置于患者肩下，使头肩部抬高，CO2气体转移至下腹部，减少对膈神经的刺激，从而缓解术后肩痛。

3.5 物理康复 延长氧疗时间可以减轻患者疼痛程度，持续低流量吸氧能增加组织的氧含量，促进氧气和二氧化碳交换，从而加速二氧化碳排出，进而减少碳酸对膈神经的持续刺激[23]。詹笑春等[38]研究发现，腹腔镜康复操促进了局部血液循环、扩大了腹膜吸收面积，使残留的CO2弥散，有效缓解疼痛。

3.6 心理护理 术后疼痛可引起患者产生焦虑、紧张、活动减少等。通过放松疗法可分散患者对疼痛的注意力，进而减少疼痛[39]。护理人员应尊重其对疼痛的反应，给予安慰、鼓励，使其减轻心理负担，减轻疼痛。肖智智等[40]研究表明，有效的呼吸训练对妇科腹腔镜术后膈下疼痛和肩痛有良好效果。

3.7 动态观察及记录 随着康复理念的更新，对术后舒适度的改善也提出了更高的要求。患者在不同的时间和情绪下对于疼痛的感受不同，且不同患者在同样性质的躯体损伤处理下，疼痛感受也不一致，因此动态、正确的疼痛评估对有效降低疼痛感具有重要意义[14]。

3.8 术后药物管理 护士与跨专业团队一起，根据患者的反应调整药物的类型、剂量、方式和用药计划。这种方法可以最大限度地提高镇痛效果，同时最大限度地减少不良反应。术后镇痛原则：（1）使用最有效和侵入性最小的方式使用止痛药。（2）考虑多模式的镇痛方法来管理疼痛。使用非阿片类药物治疗轻度至中度疼痛（扑热息痛或非甾体抗炎药）；使用阿片类药物与非阿片类药物联合治疗中度至重度疼痛。患者自控镇痛能提供患者独立的止痛管理以取得较好疗效，解决了患者提出镇痛要求的延误，也解决了护理预准备和给予镇痛药的延迟[15]。临床医生直接参与疼痛患者临床用药实践、指导临床合理用药，对改善疼痛患者的生活质量具有重要意义[14]。中药及循胃经以推熨手法进行的热熨，可加速局部的血液循环及残余气体的排出，修复因二氧化碳气体膨腹牵拉引起的膈神经损伤[22]。

4 结论

本研究系统总结了腹腔镜术后患者肩部疼痛防治的最佳证据，旨在给临床护理实践提供参考，帮助临床工作者更好更科学地做出临床决策，以期达到降低患者腹腔镜术后肩部疼痛发生率及减轻患者腹腔镜术后肩部疼痛的目的，促进患者快速康复。在临床转化过程中，需要依据证据的内容结合围手术期多个环节的具体情景，考虑人员、财务、设备、环境等多个因素，结合障碍因素分析，合理进行临床实践，以取得最大的临床效果。