“4+7”带量采购政策对某院核苷类抗乙型肝炎病毒药物使用影响分析

尹洪蕴 尹 红 云筠筠▲

1.徐州市中医院药学部，江苏徐州 210006；2.徐州医科大学附属医院药学部，江苏徐州 210006

乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）感染是全球性的公共卫生问题。中国作为肝炎发病大国，发病率较高，其中慢性乙型肝炎感染者约7000万例，且每年以90万人的速度增长[1-3]。其主要治疗方案是长期服用核苷类抗HBV药物。此前抗病毒药品价格昂贵，给患者及其家属带来了沉重的经济负担[4]。2019年1月17日国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和试点方案》的通知[5]，旨在通过“以量换价”，降低中标药品价格，减轻群众用药负担，促进医疗机构合理用药。

自2019年12月开始，进入集采的核苷类抗HBV药物在徐州医科大学附属医院（我院）正式使用。本研究选择带量采购政策落地实施以来连续两年内核苷类抗HBV药物使用情况与实施前进行分析比较，旨在探讨带量采购政策对核苷类抗HBV药物使用的影响，为医疗保险药物政策的进一步优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用医院信息管理系统（HIS），调取“4+7”带量采购政策实施后第一年（即2020年1—12月）、第二年（即2021年1—12月）及实施前同期（2018年12月至2019年12月）的核苷类抗HBV药物数据，包括药品用量、销售金额等。

1.2 方法

应用Excel计算药品使用量及金额构成比、增长率等。采用世界卫生组织（WHO）官方网站2020年提供的药物限定日剂量（defined daily dose，DDD）、《实用传染病学》（4版）、参考《新编药物学》（18版）[6-8]以及药品说明书确定相关药物的DDD值，计算用药频度（defined daily dose system，DDDs）值及日治疗费用（daily drug cost，DDC）值。DDDs=某药的使用总剂量（g）/该药DDD值，其中使用总剂量=Σ某药使用的总片数×规格剂量。DDDs值反映了药物选择倾向性，该数值越大，说明患者使用该药倾向越大、临床使用频率越高。DDC=某药的销售总额/该药DDDs值。DDC值反映患者应用该药的平均日费用，以此来作为用药费用的参考指标。DDC数值越小，提示其经济负担越小，药物经济性越好，此值也可为国家医疗保险决策提供数据参考依据[9]。

2 结果与分析

2.1 药品供应目录及供应情况

2018年12月至2021年12月，我院核苷类抗HBV药物供应品种共涉及7个品种。其中，非中标的恩替卡韦片（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯片（TDF）在集采后即停止使用，拉米夫定、阿德福韦酯相继经药事会讨论淘汰。国谈药富马酸丙酚替诺福韦（TAF）在2020年5月25日进入医院药品供应目录开始使用。核苷类抗HBV药品供应目录见表1。

表1 “4+7”政策实施前后核苷类抗HBV药品供应目录及供应情况

2.2 带量采购政策前后核苷类抗HBV药物的价格变化

带量采购政策即时落地后，集采中标品种ETV、TDF替代原目录内同类药物使用，原研药价格也分别给出了19.44%、32.76%降幅。而未进入集采的TAF、拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定药物，在带量采购政策前后价格均未发生变化。见表2。

表2 带量采购政策前后核苷类抗HBV药物的价格变化

2.3 带量采购政策前后核苷类抗HBV药物的使用量和DDDs

核苷类抗HBV药物使用总量逐年递增。带量采购政策实施后第一年，使用量DDDs增加75.05%，第二年同比增加6.56%。2021年6—7月，集采ETV供货短缺，导致原研ETV使用量增加，集采ETV占比从48.1%降至42.6%，原研占比从33.3%提高至36.0%。集采TDF使用量迅速上升，两年间占比从9.1%增至11.5%，其他进口和国产同品使用量迅速降低，原研占比从6.5%降低至2.3%。TAF使用量有着明显的增加，占比从2.0%提高至7.2%，一定程度上影响了集采品种ETV、TDF的使用量。

数据显示，集采政策实施前后，ETV一直在核苷类抗HBV药物中使用频率最高，集采品种ETV、TDF的DDDs逐渐升高，提示药物价格的降低，在一定程度上增加了临床对其的选用频率。执行带量采购政策前后，核苷类抗HBV药物使用量、DDDs及其构成比见表3。

表3 核苷类抗HBV药物的使用量、DDDs及其构成比

2.4 带量采购政策前后核苷类抗HBV药物的销售金额和DDC

核苷类抗HBV药销售总金额整体下降，从集采前7 385 213.98元降至集采后第2年的6 586 404.25元，降幅10.82%。其中，集采药品ETV、TDF销售金额均有显著降低，降幅分别为49.27%、87.64%；TAF销售金额稳步提升至年销售金额2 511 446.4元。集采前后的销售金额和DDC值见表4。

表4 核苷类抗HBV药物的销售金额和DDC

此次调查数据体现出以下几点：①进入集采目录的ETV、TAF的DDC值较带量采购政策实施前大幅降低，日均费用降低，患者所承担的经济负担降低，如ETV的日均治疗费用由之前的25.10、11.10元降低至0.20元，TAF的日均治疗费用由之前的16.33、10.66元降低至0.47元，降幅明显；②带量采购政策的实施，也迫使同品原研药的价格较前有不同程度地下调，DDC也有所降低，在一定程度上减轻了选用原研药治疗患者的经济负担；③替比夫定DDC较带量采购前持平，拉米夫定和阿德福韦酯在带量采购政策实施后陆续被调出本院药品供应目录。

3 讨论

3.1 带量采购政策实施后，对核苷类抗HBV药物使用量和DDDs的影响

在国家实施带量采购政策后，ETV、TDF使用量逐年显著增加，指南推荐一线抗HBV药物使用量有所提高，这与《慢性乙型病毒性肝炎防治指南（2019年版）》[10]推荐ETV、TDF、TAF作为慢性乙型病毒性肝炎初治患者的优先推荐用药及供应目录是相符合的，体现了国家谈判药物、治疗指向与指南推荐用药的相符性。

在实施带量采购政策后，社会各界以新闻报道、视频宣教、科普等多种形式、全方位地对国家政策进行宣贯，有效增加了大众对该政策的了解度，医患对“4+7”带量采购政策的接受程度在逐年增加，患者对集采药品的选择倾向也在逐渐增高，集采中选品种用量呈逐年增加趋势。

此次调查数据显示，集采后第二年出现ETV使用量降低，究其原因，生产厂家在2021年6—7月因需求量大，产能跟不上出现了断供现象。今后为应对此类情况的发生，建议在采购集采药品时可采取备选采购制度（即双源采购）、加强对拟中选企业内部机制的审核，确保企业投标价格符合市场规律以及强化药品库存和交易信息公开透明[11-12]，以充分保证临床用药供应。

3.2 带量采购政策实施后，对核苷类抗HBV药物DDC的影响

核苷类抗HBV药物大多需要终身服药，这对于我国居民现在的人均收入水平来说存在较大负担[13]。实施带量采购政策后，ETV、TDF中选品种的DDC分别约为0.20、0.47元，较之前大幅降低，同时在带量采购政策的影响下，同品非中标原研药价格也相应有所下调。带量采购政策切实解决了核苷类抗病毒药品价格高的问题，减轻了部分乙型肝炎患者以及国家医疗保险基金的所承担的沉重经济负担，达到国家实施带量采购政策所预期的目标[14]。

3.3 带量采购政策后，新研发的抗HBV药物仍有存在价值

带量采购并不是以一味降低治疗费用为目的，患者的个体差异决定了治疗方案需求的多样性。集采药物进入医院后，使用量和消费金额都持续增长的TAF，其抗病毒功效高于TDF，所需剂量为TDF的1/10，在血浆内浓度低于90%，在肝内具有较高活性浓度，对肾脏和骨骼的毒性更小，有效性、安全性更高[15-17]。从药品卫生技术评估角度来说，TAF在有效性方面与现有抗HBV药物相当，安全性方面具有一定的优势，但不具有经济性。对于服用TDF后出现骨、肾毒性的患者而言，TAF可能会是一个不错的选择，这决定了它在集采后仍有存在的市场价值，可给患者留有一定的选择空间，但需严格把握适应人群，切实做到把有限医保基金充分利用在需要的地方，做到“所谓好药，就是用得其所”。

4 小结

分析集采政策实施前后药物使用数据可知，带量采购政策实行两余年来，ETV、TDF的DDDs逐年增加、DDC较前降低，临床上医师和患者更倾向于使用ETV、TDF，这与指南推荐用药相符合，也体现了医患对集采政策的接受度在不断增加。抗HBV集采药的广泛推进使用，在有效降低治疗费用的同时，也在一定程度上提高了HBV患者的用药依从性，有利于疾病治疗和控制的同时，也有利于减少后续因HBV未得到有效控制从而进展为肝硬化等不良预后发生的可能。

带量采购政策常态化推行的实践证明，中选药的品种不断丰富，中选药品价格的大幅度降低，加上集采药同品原研药一定程度的降价，可减少药品费用的支出，给长期使用此类药物的患者减轻经济负担，同时也极大地节约医疗费用消耗，为国家医保基金合理使用提供优化调整[18]。