布鲁氏菌感染背景下明串珠菌致血流感染1例并文献复习

骆朝京 张春兰

1.广西医科大学附属武鸣医院院感科，广西南宁 530199；

2.广西医科大学附属武鸣医院感染性疾病科，广西南宁 530199

布鲁氏菌病（简称“布病”）是由布鲁氏菌属引起的人畜共患传染病，可感染人、牛、羊、猪、犬等动物，临床上主要表现为发热、多汗、关节痛、肝脾肿大和淋巴结肿大等临床表现，潜伏期可能短至3 d或长达几周[1]。人体摄入布鲁氏菌后，该菌进入肠黏膜下层，在那里它们被巨噬细胞转运至淋巴组织，症状通常持续数月，慢性感染可能持续数年[1-2]。布病与多种疾病具有相似或相近的临床特征，给临床诊断带来困扰，尤其在布病非主要疫源地区，常见误诊病例。明串珠菌常应用于食品工程中，1984年Shlaes等[3]首次证实明串珠菌为可导致人体发病的条件致病菌，此后其导致的相关血流混合感染鲜有报道。本文就1例布鲁氏菌感染背景下明串珠菌致血流感染病例进行报告并文献复习。

1 病例资料

患者，女性，50岁，长期从事屠宰业工作，因“颈肩部疼痛伴左手麻木5月余，发热4月余”于2018年8月28日2∶17急诊平车入院。患者于2018年3月出现颈肩部疼痛伴左上肢麻痛，当时无发热、畏寒、寒战，无胸闷、胸痛、消瘦，无尿频、尿急、尿痛，无活动受限、肢体抽搐，无腹泻、月经异常等症状，未行特殊处理，上述症状未见明显缓解。2018年4月患者出现发热，体温波动在37.5～38.5℃，伴畏寒，仍有肩部疼痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无盗汗、鼻塞流涕，无腹泻、腹胀、腹痛等不适，患者于2018年4月13日至康复医学科门诊就诊，查颈椎间盘CT：①C3/C4、C4/C5、C5/C6及C6/C7椎间盘突出。②颈椎退行性变。当时医生建议患者住院查明发热伴关节痛的原因，但患者拒绝住院。患者回家后停止了屠宰工作，仍有颈肩部疼痛伴左手麻木、发热等症状，持续约4月余，于2018年8月28日再次至该院就诊，门诊拟“颈椎间盘突出症、发热待查”收入感染性疾病科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近5个月体重减轻10 kg。

入院查体：体温39°C，呼吸20次/min，心率90次/min，血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识清晰，精神一般，对答切题。心脏、肺脏、腹部检查未见明显异常。颈椎生理曲度变直，各椎体棘突无明显压痛，双肩部局部压痛，以左肩部明显，左侧胸锁关节处压痛明显，左肩关节主动外展、上举活动稍受限，左手示指、中指皮肤感觉稍迟钝，远端血运可。右肘部肱骨外上髁处局部压痛，右肘关节主动屈伸活动可，远端血运正常。

入院后完善相关检查，血常规：WBC 11.07×109/L，NEUT% 81.4%。hs-CRP ＞5.0 mg/L，CRP 168.23 mg/L，FERR 1484 ng/ml，PCT 0.88 ng/ml，ESR 85 mm/h。肝 功 能：DBIL 10.96 μmol/L，DB/TB 0.71，γ-GT 87 U/L，ALP 400 U/L，ADA 31 U/L，PA 74.7 mg/L，CHE 4894 U/L，5-NT：31 U/L，TP 60.36 g/L，ALB 31.3 g/L。肾功能、电解质、心肌标志物均未见异常。肿瘤标志物全套大致正常。HIV：阴性。ANA、抗双链DNA抗体：阴性。抗核抗体谱：阴性。γ干扰素释放试验：阴性。PPD皮试试验：阴性。找疟原虫：未找到疟原虫。尿液细菌培养：无细菌生长。双侧血标养培养：明串珠菌，排除采样及检验操作污染。链球菌科细菌药敏试验：对氨苄西林、青霉素、氯霉素、左氧氟沙星敏感。胸部CT平扫未见明显异常。心脏超声、腹部超声、泌尿系超声均未见异常。DR：右肘未见骨、关节病变。骨盆未见骨、关节病变。CT提示：C6/C7椎间盘突出；C4/C5椎间盘突出（右侧外侧型？），建议MRI进一步检查。颈椎骨质增生。患者长期发热，入院提升WBC、PCT、CRP明显升高，但尿培养、胸部CT、心脏超声、腹部超声、泌尿系超声均未见异常，考虑不除外血流感染，入院后暂予哌拉西林他唑巴坦抗感染、补液、护肝等治疗。但患者仍有反复高热伴有颈肩部疼痛。考虑患者既往长期宰羊，发病前个3月才停止宰羊，现患者反复高热、关节疼痛，考虑不排除布鲁氏菌病导致发热，属地疾病预防与控制机构流行病学调查，其夫妻两人均从事同一种屠宰业工作，抽血外送具备资质实验室行布鲁氏菌抗体检测，结果：患者阳性（1∶400），其配偶阳性（1∶200）、子女阴性。根据《布鲁氏菌病诊疗专家共识》和《布鲁氏菌病诊断WS 269-2009》[1，4]，患者从事屠宰工作，临床症状存在发热、颈肩部疼痛，辅助检查提示布鲁氏菌抗体检测阳性（1∶400）、双侧血标养培养：明串珠菌，患者确诊为布鲁氏菌病合并明串珠菌感染败血症、颈椎病，予利福平（6周）+多西环素（6周）抗布鲁菌病、左氧氟沙星抗细菌治疗患者症状好转；其配偶经抗布鲁氏菌病治疗后好转。

2 讨论

2.1 布病疫情传播风险

布鲁氏菌病是世界上人畜共患病之一，对人类健康构成严重威胁。世界卫生组织（WHO）和世界动物卫生组织（OIE）推荐了根除或控制布鲁氏菌病的策略和措施，在实施了长达数十年的计划之后，只有23个参与国家和地区中的少数国家实现了免于动物布鲁氏菌病的侵害[5]。随着我国经济及运输业的发展，促进了农牧业交易。不同区域之间活羊调运网络发达，农区和半农半牧区的布鲁氏菌病暴发风险较高。患者所在地区非布病主要疫源地，畜牧布病疫情呈散发态势[6]。对广西某规模化种山羊养殖场羊群随机抽取的羊血清进行布鲁氏菌感染情况调查，45份羊血清中，41份为布鲁氏菌阴性，4份为阳性，阳性率为8.89%[7]。广西某市羊布鲁氏菌病抗体监测，检测结果：3661份羊血清样品中2份为羊布鲁氏菌病抗体阳性，总体阳性率为0.05%，群体阳性率为0.90%（1/111）。规模养殖场的羊布鲁氏菌病抗体阳性率为0%（0/3074），群体阳性率为0%（0/90）；散养户的羊布鲁氏菌病抗体阳性率为0.34%（2/587），群体阳性率为4.76%（1/21），个别散养户的羊群中存在布鲁氏菌病[8]。本病例从事屠宰业，属地疾病预防控制机构流行病学调查结论，感染途径源于所购当地乡镇个体散养户的活羊，说明该地区存在布病疫情传播风险。

2.2 布病症状及诊断

布鲁氏菌为胞内生长的革兰阴性球菌，未被人体消灭的细菌感染细胞后进入血液循环在肝、脾、骨髓、淋巴结等单核-吞噬细胞系统中形成新的感染灶，引起相应的脏器出现浆液性炎性反应和坏死等中毒症状[2，9]。人类一旦感染，需使用抗菌药物规范治疗，并防止复发。由于布病“隐匿”性特点及临床症状具有多样性，给临床诊断治疗带来难度。有学者回顾性分析297例布鲁氏菌病患者的病历，根据开始治疗前的病程将他们分为四组：＜10 d；11～30 d；31～90 d；＞90 d。开始治疗前＞30 d的持续时间可导致更严重的临床表现和结果，而＞90 d的疾病持续时间则进一步加剧人布鲁氏菌病的临床进展[10]。有系统评价和荟萃分析[11]，24篇文章提供了2148例患者的误诊信息，误诊病例主要发生在非牧区，首次就诊时，大多数患者被误诊为其他疾病。骨关节疼痛是布病最为常见的并发症，85%患者可出现关节痛[12]。结合本患者于2018年4月份出现发热伴关节痛症状，但因患者个人原因，未能进一步明确诊断，迟至2018年8月份住院开始治疗前的病程＞90 d，期间导致反复发热，病情加重。因此，在布病非流行地区对于发热合并关节痛的患者，需警惕有无合并布病的可能。

2.3 明串珠菌的特点

明串珠菌常应用于生产发酵乳制品等食品加工，尽管被认为致病性低，但在人类机体特殊条件下，如免疫力低下或有其他特殊基础性疾病等，可致感染[13-14]。该菌可导致健康婴儿脓毒症[15]，也可致具有免疫能力的住院患者菌血症，造成严重的感染[16]。与其他病原体合并感染虽较少见，但需引起重视。一例肝移植受者中与耐万古霉素肠球菌混合感染[17]。有一例Boerhaave综合征患者发生明串珠菌合并尼泊尔葡萄球菌感染，经MALDI-TOF质谱法确认的明串珠菌来源于奶酪[18]；2015年，有中国学者从一名83岁的胆囊结石症患者血液中分离出一株明串珠菌，并提出正确鉴别明患珠菌有助于发现由该病原体引起的感染的发生率和频率的观点，并提示食品发酵中使用条件致病微生物可能会引起质疑[19]。Gagliardo也提出有必要提高人们对用于儿童的食品添加剂中的微生物易位相关的潜在并发症的认识[20]。

本病例布鲁氏菌合并明串珠菌血液感染，是临床上罕见病例之一。血液标本采样时间为入院48 h内，可以明确明串珠菌为院外感染，其感染途径不明，在院外无侵入性诊疗操作情况下，病原菌通过自然饮食，经消化道感染人体的可能性较大。非布病主要疫源地群众对该病的认识不足，导致治疗前病程长，造成人体功能的改变，可能是明串珠菌的易感因素之一。对于发热患者，临床医生需从多角度思考问题，以免误诊。