NeerⅡ型锁骨远端骨折治疗研究进展

李庆博 张义君

1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古包头 014000；2.包头医学院第一附属医院关节与运动医学二科，内蒙古包头 014016

NeerⅡ型锁骨远端骨折为喙锁韧带内侧骨折，其由于肌肉牵拉及上肢重力的影响，通常形成发生移位的不稳定型骨折，其治疗方式多种，且一直备受争议，尚无统一的金标准，应及时进行手术治疗，除保守治疗外，目前的手术方式主要包括固定骨折端、固定或重建喙锁韧带，必要时可视患者的损伤情况行两种联合固定。目前的各种手术方法常见并发症为肩关节疼痛、肩峰溶解、撞击综合征、骨不连等；各种手术方法的骨折固定强度、术后关节活动度等方面也均不相同。本文针对NeerⅡ骨折的解剖特点、分型、治疗方法及其优劣势等方面进行概述。

1 流行病学研究

锁骨骨折是最常见的骨折之一，占所有骨折的2.6%～4.0%；其中锁骨远端骨折是指骨折线位喙突基底中心垂线的外侧，距肩锁关节2 cm以内的骨折，约占所有锁骨骨折的12%～30%，据统计，有30%～45%的锁骨骨折后的骨不连病例发生在锁骨远端[1-2]。锁骨远端骨折通常由作用于肩部侧方的直接暴力引起，有分析表明，该骨折最常见于两个群体：其一为30～50岁的男性，常见于车祸，外伤的暴力直接撞击肩部引发锁骨骨折；其二为70岁以上的老年女性，骨折通常由于摔伤撞击肩部或较低的暴力引起，其病因常被认为与骨质疏松相关[3]。

2 解剖及力学特点

锁骨为横架于胸廓前上方的一弯曲长骨，整体形态类似“S”型，位于皮下，是上肢与躯干间唯一的骨性联系，对维持肩关节正常位置、增加上肢的活动范围有着重要作用。锁骨内侧端粗大，外侧端扁平，锁骨远端常指锁骨外侧的1/3，此处与肩胛骨的肩峰相连接，称肩峰端。锁骨肩峰端与肩峰形成肩锁关节，关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带及斜方肌、三角肌、胸大肌等结构附着于锁骨上以稳定锁骨；其中喙锁韧带对于稳定肩锁关节最为重要，锁骨远端骨折伴喙锁韧带损伤时可以导致锁骨垂直方向不稳，在上肢重力，胸大肌、三角肌和斜方肌等附着肌肉牵拉等因素的共同作用下发生骨折近端向上移位，骨折远端向下移位，形成不稳定骨折。

3 骨折分型

自20世纪60年代以来，就有许多学者提出自己的锁骨远端骨折分型系统，每种分型都各有优劣。1967年，Allman[4]根据解剖位置将锁骨骨折分型；1994年Nordqvist等人通过骨折的移位情况和粉碎程度对锁骨骨折再进一步分类；1998年Robinson[5]基于骨折移位、成角、粉碎程度及向关节内延伸情况提出了详细的分类系统。Neer[6]早在1968年就根据骨折的位置及韧带的受累情况提出了Neer分型，1990年后又将其修改完善，该分型是目前临床上应用最为广泛的分型，Neer将锁骨远端骨折分为：Ⅰ型为喙锁韧带外侧骨折，肩锁韧带完整，通常无明显移位或轻度移位；Ⅱ型为喙锁韧带内侧骨折，又分ⅡA型（锥状韧带与斜方韧带完整，附着于骨折远端）和ⅡB型（锥状韧带撕裂，斜方韧带完整）；Ⅲ型为喙锁韧带完整的累及肩锁关节的骨折Ⅳ型为发生在青少年的骨膜袖套骨折，喙锁韧带连接于下侧骨皮质，内侧骨折块向上移位；Ⅴ型为粉碎骨折，喙锁韧带脱离锁骨，与锁骨下方的撕脱骨块相连接。在2018年，学者Cho等[7]根据肩锁关节的前后视图提出了一种改进锁骨远端骨折分型系统，与Neer分型相似，并叙述了最适合每种骨折分型的治疗方式和植入物。

4 治疗方式及相关并发症

锁骨远端骨折的治疗方式通常取决于骨折是否有移位、移位的大小、是否涉及喙锁韧带导致肩关节不稳。NeerⅡ型骨折常为不稳定骨折，大多数需手术干预治疗。

4.1 保守治疗

NeerⅡ型锁骨远端骨折是由高能量损伤造成的不稳定骨折，采用保守治疗其骨折不愈合及延迟愈合率高达28%～44%，后期容易出现肩关节和上肢疼痛及肩关节功能障碍[8]。NeerⅡ型锁骨远端骨折原始移位明显，锁骨骨折常用的保守治疗方法常常无法达到理想复位。Uittenbogaard等[9]通过对2000余例NeerⅡ型锁骨远端骨折的病例进行系统回顾与分析，发现接受手术患者的骨愈合率明显高于未接受手术的患者。有学者认为，对于大部分的NeerⅡ型锁骨远端骨折的患者进行手术治疗是必要的，而对年长不能耐受手术的患者、对肩关节功能要求不高的患者则可以进行保守治疗[10]。

4.2 骨折端的固定

早期锁骨远端骨折的手术治疗方法为克氏针固定骨折端，也可视情况增加钢丝张力带以取得更好的固定效果。早在Neer[6]提出锁骨远端骨折分型时，就开始使用克氏针经肩峰固定锁骨远端骨折，并取得了良好的反馈。但后期此方法的弊端也逐渐显现，克氏针的断裂脱出、骨不连、限制了肩锁关节微动，从而导致肩关节功能障碍以及肩锁关节炎等，这些并发症的发病率均较高。一些学者在进行克氏针张力带与其他固定方式的治疗效果比较研究时，认为克氏针张力带固定没有明显的优势，现已不能作为锁骨远端骨折的首选治疗方式[11-13]。为防止克氏针移位，也有学者使用带有螺纹的Knowsles针代替克氏针进行经肩峰固定骨折[14]，并取得了良好的固定效果，但其他方面的优劣势与克氏针固定相同，亦容易限制及刺激肩锁关节，需尽早二次取出。

在临床上，锁骨钩钢板是目前最常用的固定方式，由于其在力学上的杠杆作用，钩住肩峰，使内侧的骨块保持上移，可对锁骨进行良好的复位，在锁骨远端骨块太小、固定力量不足时常常选择钩钢板为第一治疗方案[11]。锁骨钩钢板可在锁骨远端粉碎性骨折时选用且固定效果好，骨折愈合率高，也保持了肩锁关节的微动，允许患者进行早期的功能锻炼，国内外许多的研究都肯定了钩钢板的优势，且在各种治疗方式相比较的荟萃分析中，钩钢板的固定效果位于前列[10，15-18]。然而钩钢板术后的并发症报道也逐渐增加；如肩峰下撞击，肩袖损伤、骨质溶解，异物感和疼痛，还有应力性骨折、断裂、脱钩等风险，所以学者也建议早期拆除钩钢板[19]。Oh等[15]研究了20年间425例锁骨远端骨折的病例，其中162例使用了钩钢板固定，虽然钩钢板病例固定效果及骨愈合率良好，但钩钢板的并发症发生率为40.7%，明显高于其他固定方式；Asadollahi等[20]整合了英文文献库中的634例病例，得出了与前者相似的结论。吴晓明等[21-22]也进行了相关研究，认为钩钢板术后并发症的发病率很高，其病因与钢板自身作用特点相关且难以避免，同时建议进行正确的术后宣教和早期取出钢板；根据Qiao等[23]的最新研究，针对不同肩峰高度的个体使用不同钩深度的钩钢板可以降低相关并发症的发生。

锁骨远端解剖型锁定钢板也是较常见的固定骨折端方式，解剖钢板有着不同方向的多个螺钉孔，与锁骨的贴合好且不侵犯肩锁关节，允许患者早期进行活动；但若远骨折端的骨块较小，无法植入足够的螺钉，可能会导致固定失败，对一些粉碎严重的病例，可能会限制解剖钢板的使用；而且治疗移位的NeerⅡ型骨折时，喙锁韧带的损伤是否需要修复也应正确判断，否则远端螺钉有松动拔出的风险[24-25]。一般认为，为了减少患者术后的并发症，应在锁骨远端具有足够的把持力时选用锁骨远端解剖型钢板而非钩钢板[11]。有学者进行了对锁骨钩钢板和解剖锁定钢板的对比研究，得出了相似的结论：使用解剖锁定钢板和钩钢板术后的骨愈合率大致相同，且锁定钢板组术后的并发症更少，疼痛症状更少，患肢的活动性、功能更好[26-27]。

4.3 喙锁间固定

喙锁间的固定也是治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折的重要手术方式，喙锁螺钉是早期进行喙锁间固定的手段，最初被用来治疗肩锁关节脱位，后用法延展至治疗锁骨远端骨折。喙锁螺钉的成本较低，技术简单，有较好的固定效果[28]，可局部麻醉取出，但存在螺钉松动，肩关节活动受限等并发症，需早期取出，现在临床中已不作为首选的治疗方式。

目前常用的手术方式相比螺钉更加灵活，如缝合锚固定，通过锚钉及缝线固定喙突和锁骨以复位骨折并进行喙锁间的固定，Yan等[29]将使用缝合锚联合自体股薄肌腱技术的患者与使用钩钢板的患者进行临床疗效对比，指出缝合锚组有着更少的并发症发生率且有着相近的治疗效果，也不需要二次取出，Laux等[30-31]对使用缝合锚技术的患者进行了随访研究，认为可以使用缝合锚达到更小的创伤、让人满意的疗效和更好的肩关节功能。

带袢纽扣钢板及重建喙锁韧带目前应用的报道较多，二者均有并发症少、预后好、无须取出的优点，Hsu等[32]对使用纽扣钢板固定锁骨远端骨折的患者进行了影像学随访及功能评估，认为钩钢板相比纽扣钢板有着更好的效果；Cho等[33]使用TightRope袢钢板的固定也取得了良好的临床效果，这些灵活的柔性固定在研究中均有着积极的评价。

关节镜技术治疗锁骨远端骨折是目前较为新颖的方法，关节镜辅助下进行带袢钢板和喙锁韧带的重建手术的优势明显：微创、能早期进行术后康复、能减少疼痛且可以处理创伤并发的肩关节问题。Mochizuki等[34]报道关节镜辅助下使用ZipTight重建喙锁韧带的45例锁骨远端骨折，取得了满意的结果；Yagnik等[35]将226例使用了关节镜辅助的NeerⅡ型骨折病例进行了汇总分析，认为使用了关节镜技术的病例，其肩关节功能和骨愈合率与传统手术方式相当，但有更低的并发症发生率。

4.4 骨折端及喙锁间联合固定

NeerⅡ型锁骨远端骨折的病例常常较为复杂，为了取得更好的复位效果和更高的稳定性，使用骨折端固定和喙锁间固定相结合的手术方案是更优的选择。Wu等[36]对81例病例进行了一项对比研究，使用锁骨钩钢板固定NeerⅡ、Ⅴ型骨折，试验组进行额外的缝合锚固定喙锁间，对照组不做其他处理，结果显示，两组愈合时间、上肢功能评分表评分、影像学及术后并发症比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），但试验组展现出了更好的肩关节功能；Han等[37]评估了12例锁骨解剖钢板联合喙锁韧带重建治疗锁骨远端骨折的病例，随访结果显示，12例病例均无重大并发症发生，也取得了良好的肩关节功能；白晓东等[38]使用锁骨锁定钢板联合TightRope系统治疗NeerⅡB型骨折31例并取得了满意的疗效；汤红伟等[39]也进行了相似的研究，认为是否重建喙锁韧带需判断喙锁韧带的损伤程度，除远端骨块＜1 cm的粉碎性骨折或依从性较差者外，无须常规重建喙锁韧带。综上所述，大部分学者认为，对于NeerⅡ型骨折，先从影像学、术中探查中判断喙锁韧带的损伤程度，后决定是否进行联合喙锁间的固定，是提高固定稳定性，取得更好术后功能的关键。

5 前景与展望

对于不稳定的锁骨远端NeerⅡ型骨折，上述学者们普遍认为应通过手术治疗得到更好的临床疗效，但锁骨远端骨折的手术固定方式选择多样，对于手术治疗的金标准尚无明确的共识；根据目前的研究来看，锁骨锁定钢板与其他固定方式相比有着更好的临床效果和更低的并发症发生率；关节镜技术也有着明确的优势，但所需的熟练的关节镜技术却阻碍其普及；一般认为，针对不同患者的具体情况来制订更优的手术方案是问题的关键。