骨肉瘤的保肢治疗新进展

甘 林 罗群强 夏安然

1.右江民族医学院研究生学院，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院，广西百色 533000

骨肉瘤是一种常见的原发性骨肿瘤，多累及四肢长骨干骺端，儿童、青少年及青壮年是其主要好发群体，具有侵袭性高、易早期转移、致残率高、预后较差等特点。以新辅助化疗为基础联合外科手术切除病变部位已成为骨肉瘤标准有效的治疗方案[1]，外科手术方式主要分为截肢和保肢手术。截肢手术可完全清除肿瘤病灶，但存在切除范围过大、致畸致残、患肢功能缺失、复发率高等不可逆转的弊端。近30年来，随着骨肉瘤的诊疗技术不断取得新突破，保肢手术或可改善骨肉瘤患者术后肢体功能及远期生活质量[2]，术后的5年生存率约70%，目前已成为被广泛接受的首选手术方案。现就骨肉瘤的保肢治疗新进展做一综述，为骨肉瘤临床诊疗工作提供参考。

1 生物医学治疗

辅助化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、基因治疗和新辅助化疗等生物医学治疗通过调控肿瘤微环境或遏制侵袭和转移相关的生物标志物来抑制疾病进程并改善患者生活质量。联合应用甲氨蝶呤、顺铂、异环磷酰胺和多柔比星是骨肉瘤的经典辅助化疗方案[3]，大剂量辅助化疗可改善患者预后，但可能因难以耐受的副作用和不能有效控制复发或转移而导致治疗失败。放疗具有杀伤癌细胞、减小瘤体及改变肿瘤免疫微环境等作用[4]，但因骨肉瘤对其敏感性较差，目前多应用于术前术后辅助放疗和姑息性治疗。靶向治疗、免疫治疗以及基因治疗作为充满希望的生物治疗手段[5-7]，通过针对肿瘤的发生发展机制特异性定位治疗靶点，用小分子药物或目的基因发挥抗肿瘤作用，是生物医学发展的未来发展方向。新辅助化疗亦称术前化疗，其目的是控制原发灶、尽可能消灭转移灶、缩小肿瘤体积及周围炎性水肿反应区，创造适宜手术条件并奠定术后个体化辅助化疗的基础[8]。Jing等[1]将90例骨肉瘤患者随机分为单纯行保肢手术的对照组和保肢手术联合新辅助化疗的实验组，研究发现，实验组的运动功能评分和平均生存率等预后指标较对照组均有显著提升，提示新辅助化疗联合保肢手术可有效优化患者肢体功能和提高患者平均生存率，具有更好的抗肿瘤疗效。综上，生物医学治疗作为杀灭恶性肿瘤细胞的辅助治疗手段，为外科手术提供了更安全可行的基础条件。

2 保肢手术治疗

四肢骨肉瘤作为具有高度侵袭性的恶性骨肿瘤，外科手术干预仍是其主要治疗手段。一项探究接受新辅助化疗联合保肢手术或截肢的术后疗效的研究[9]指出，接受保肢手术与接受截肢治疗的四肢骨肉瘤患者相比，尽管保肢术后局部复发率较高，但有着更高的5年总生存率，且两者之间的5年无病生存率无显著差异。可见，对于强烈要求保留肢体功能和外观的患者，保肢手术或可提供更好的生活质量。

2.1 旋转成形术

旋转成形术主要应用于治疗儿童股骨肉瘤、先天性股骨畸形及慢性骨关节感染等疾病[10]，其原理是切除受肿瘤侵犯的膝关节，随后将下肢远端进行180°旋转融合，以使踝关节替换膝关节的功能。有学者[11]对60例接受旋转成形术治疗的骨癌患者进行预后随访，研究结果显示，接受旋转成形术治疗的患者能够获得较佳的预后疗效。但由于该手术存在需截掉部分肢体的缺陷，现已较少被采用或仅应用于部分经济落后的地区。

2.2 骨移植术

骨移植术的原理是采用自体骨或异体结构骨对骨缺损区域进行移植修复重建。Lenze等[12]对10例股骨远端骨肉瘤患者行肿瘤切除后血管化腓骨移植重建，肿瘤切除后缺损区域平均大小为14.5 cm，自体腓骨移植物的平均长度为22 cm，术后导致肢体平均缩短4.7 cm，患者术后肢体活动恢复良好，结果提示血管化自体腓骨移植重建可获得稳定可靠的疗效。Errani等[13]采用同种异体骨复合材料对5例股骨远端肉瘤患者进行肢体重建，结果显示，同种异体骨移植物对避免患者双下肢不等长或关节畸形有明显帮助，值得进一步探讨其长期疗效。Chen等[14]对接受瘤骨切除后使用自体骨或异体移植物重建肢体的255例骨肉瘤患者进行研究，结果提示，两种移植方式的5年肢体存活率均良好，但自体骨移植在减少并发症方面更占优势。

2.3 关节融合术

关节融合术通过清除病灶及周围软组织并牺牲部分关节活动功能而使关节达到骨性融合的稳定结构。有研究发现[15]，膝关节周围原发性骨肿瘤的患者接受关节融合术的重建失败率约为39.6%，且化疗敏感性是决定手术成败的重要因素，因此，骨肉瘤患者接受关节融合术的术后疗效仍需更多临床数据进一步验证。

2.4 假体置换术

假体置换术的原理是将瘤段病灶完整切除后，植入人工假体重建缺损的骨关节结构。随着生物植入材料的迅速发展，针对四肢各骨与关节部位生长特性和应力特点开发的多种类型人工假体逐渐被应用于临床工作中。梁超等[16]对32例股骨远端骨肉瘤患者行瘤段切除和人工假体植入重建术，分为定制型假体组和新轴心式假体组，结果显示，定制组的膝关节活动和功能评分较新轴心组良好，但后期可能引起儿童双下肢不等长畸形。Liang等[17]对10例肱骨近端恶性骨肿瘤患者采用3D打印关节假体重建肿瘤切除后缺损的骨关节，其中包含5例骨肉瘤患者，结果显示，3D打印假体对肱骨近端瘤体切除术后功能重建是安全有效的。Lin等[18]对53例假体置换术后发生感染的骨肉瘤患者进行研究，结果提示，总手术时长和术中失血量与患者早期发生感染风险呈正相关，而早期发现并控制感染或可提高手术成功率。因此，假体置换术虽广泛被应用于治疗骨肉瘤患者，但如何减少或早期解决相关术后不良反应值得更深入研究。

2.5 精准外科手术

2.5.1 3D打印技术 3D打印技术通过利用个体化医学影像数据，运用分层堆叠技术构建三维立体模型结构。3D打印模型更直观呈现出骨关节的解剖学位置并有助于术前沟通，3D打印导板可在术中辅助医生准确定位和高效施术，3D打印假体植入物可精准匹配患者骨缺损部位解剖外形，实现个性化精准治疗[19]。Leary等[20]利用3D打印技术制作个体化骨肿瘤模型，术前对患者展示肿瘤模型讲解手术计划并取得患者知情配合，手术团队还根据模型进行手术预演，充分考虑复杂的神经血管和骨关节解剖位置，仔细规划手术路径。Wu等[21]运用3D打印导板辅助技术对5例骨肉瘤患者进行股骨远端干骺端肿瘤病灶切除手术，将3D打印截骨导板快速定位覆盖在肿瘤骨表面并沿导板进行摆锯截除整段瘤骨。术后病理结果提示切口边缘均未发现残留肿瘤，术后平均随访23.6个月，复查X线片均未发现内固定植入物松动或骨折，患者肢体功能及关节活动恢复良好，均取得满意的疗效。Chen等[22]使用3D打印多孔钛假体治疗桡骨远端骨肉瘤患者，3D打印假体与不规则骨缺损的准确适配构建了较传统假体更加坚实的解剖重建结构，使患者手腕部得到较佳的功能锻炼和更好的运动功能。Xu等[23]使用定制的3D打印半骨盆假体对13例恶性骨肿瘤患者进行手术治疗，平均手术时间为（467±144）min，平均失血量为（3119±662）ml，术后随访发现假体位置均稳定，提示在骨盆恶性肿瘤切除术后骨盆重建中使用3D打印假体能取得安全可靠的疗效。

2.5.2 计算机导航系统 计算机导航系统通过对肿瘤边界的三维立体定位，以虚拟现实可视化的方式在术中为术者辅助导航，从而提高了手术的精准度。Xu等[24]对24例四肢骨肿瘤患者应用计算机导航辅助系统进行保留关节的瘤体切除和假体重建术，其中15例为骨肉瘤患者，肿瘤边缘到截骨平面的中位计划距离与术中实际切除的距离平均误差为2.09 mm，可见，在导航系统的帮助下更精确实现了安全截骨边缘，并最大限度地保留正常组织，但对软组织病灶的清扫程度仍依赖于术者经验。陈国景等[25]对10例行保留自体关节的骨肿瘤切除术的四肢干骺端恶性肿瘤患者进行研究，其中7例为骨肉瘤患者，术前三维模拟图像与术中立体解剖结构相吻合，术中导航定位平均误差为0.41 mm，截骨线与瘤体边缘之间平均最近距离为9.9 mm，术后随访所有患者均未见局部肿瘤复发，患肢术后可获得满意的运动功能和康复训练。

2.6 灭活再植术

灭活再植术原理是在体内或体外将瘤段骨中的癌细胞灭活后原位再植并延续骨的连续性。Xu等[26]对28例接受灭活再植的骨肉瘤患者的术后疗效进行分析后指出，灭活再植术可能是一种经济有效的保肢手术，具有可靠的临床疗效。戴志兵等[27]采用自体骨液氮灭活再植和带血管腓骨移植术治疗5例膝关节周围骨肉瘤儿童患者，结果提示，自体骨液氮灭活再植联合带血管腓骨移植重建有利于术后早期功能恢复，近期临床疗效良好。

2.7 骨搬移术

骨搬移术通过将截骨段向骨缺损方向牵拉诱导骨组织再生，从而重建肿瘤瘤段切除后的骨缺损[28]，适用于四肢骨肿瘤合并病理性骨折患者。随着骨再生相关分子机制的深入研究，骨搬移术有望产出更多具有治疗价值的成果。

3 小结与展望

新辅助化疗为骨肉瘤保肢手术提供了可行的手术条件，如何减少复发风险是骨肉瘤切除手术的关键，这要求术者拥有较高技术水平以准确切除肿瘤病灶以及尽可能满足安全边缘距离。随着新兴医疗技术的蓬勃发展，3D打印技术、计算机导航系统等高尖医疗技术的逐渐普及促进了精准医疗的发展，为骨肉瘤的精准手术切除奠定了基础，进一步丰富了骨肉瘤的保肢治疗方案。