改良PICC置管方法及测量时机在塞丁格技术中的应用效果

白艳妮,马 静*,马 丽,南雪平,郑 彦

1.西安国际医学中心医院,陕西 710100;2.西安市中医医院

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是指从上肢的贵要静脉、肘正中静脉等置入导管,导管尖端位置位于上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处(CAJ)[1],多用于行中长期静脉输液治疗及长期化疗的肿瘤病人,能避免因长期输入刺激性及高渗性药物的多次穿刺为病人带来的痛苦,现已被临床广泛应用[2]。随着护理工作的飞速发展,因盲穿PICC置管的弊端较多,因此超声引导下塞丁格技术PICC置管已成为临床首选[3]。但在临床实践操作中发现采用《西部护理联盟静脉治疗护理标准操作程序》中超声引导下塞丁格技术PICC置管的方法及测量时机,常因为穿刺点的改变会造成导管实际置入体内长度的改变。导管置入过深、过浅或异位易增加静脉炎、血栓、堵管、心律失常等风险,使留置时间缩短,故导管尖端定位是否合适尤为重要[4-5]。且现阶段,临床针对超声引导下塞丁格技术PICC置管病人的疼痛干预,主要应用利多卡因注射液皮下注射局部浸润麻醉的方式,但往往忽略了此麻醉技术自身容易诱发病人疼痛的现象,影响疼痛干预效果[6]。同时《西部护理联盟静脉治疗护理标准操作程序》中超声引导下塞丁格技术PICC置管在送穿刺鞘时需使用扩皮刀进行扩皮,但此技术因需锐性切开皮肤,容易损伤血管、淋巴管和神经,造成穿刺点渗血或渗液[7]。因此,寻找一种更优选的操作方法具有重要意义。改良PICC置管方法及测量时机奉行优质护理服务及微创理念,注重临床应用效果,体现人文关怀。本研究通过分析病人的临床资料,旨在探讨改良PICC置管方法及测量时机在塞丁格技术中的应用效果。现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年10月—2020年12月在西安国际医学中心医院行PICC置管的154例病人,随机分为对照组与观察组,各77例。纳入标准:①年龄≥18岁；②认知正常、无交流障碍;③病情符合PICC置管适应证,遵医嘱进行超声引导下塞丁格技术PICC置管;④无静脉血栓史、上腔静脉压迫症或堵塞、严重凝血功能障碍等PICC置管禁忌证;⑤血小板≥50×109/L。排除标准:①合并严重感染;②双侧乳腺癌接受置管者;③长期使用抗凝药且近期仍在使用者。两组病人一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获西安国际医学中心医院伦理委员会审批,且置管前病人或家属均签署PICC置管知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 操作者及置管材料

操作者为取得PICC置管资质的护理人员,具有3年以上的PICC置管经验和10年以上的临床工作经验。两组均采用佛山医用SMO12的血管超声机(探头频率为5～12MHz)及巴德4F三向瓣膜硅胶PICC及其套件,置管流程严格按照《西部护理联盟静脉治疗护理标准操作程序》中超声引导下塞丁格技术PICC置管的操作规则进行。同时为了发挥良好的镇痛效果,操作者在置管前向病人做好解释工作,消除病人的困惑与焦虑。

1.2.2 操作方法

操作前一切准备工作就绪,将超声机放于病人置管对侧,协助病人取平卧位,穿刺侧手臂外展与躯干成45°～90°,用超声探头探查上臂血管,选择穿刺血管做好标记。

对照组在选择好预穿刺静脉后正确测量从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节,再向下至第三肋间隙的长度,即为预置入长度。速干手消毒剂洗手后打开无菌包,取出防水垫巾置于病人臂下,戴无菌手套,常规皮肤消毒3遍,待干后,手臂下铺一无菌方巾,在预穿刺部位10 cm以上环形放置无菌止血带,脱无菌手套丢弃,速干手消毒剂洗手后穿无菌手术衣,戴无菌手套,铺无菌巾,建立最大化无菌屏障,助手协助投递无菌物品,分别用注射器抽取生理盐水、利多卡因、肝素稀释液,打开PICC导管包,用生理盐水预冲导管及配件,再浸润导管,塞丁格穿刺针组件从无菌包装袋中取出、检查后按操作顺序摆放,助手协助将已涂耦合剂的超声探头装入无菌保护套内,并放入无菌区。扎止血带,穿刺点上涂无菌耦合剂,在超声显示屏上找到预穿刺的血管、定位。盐酸利多卡因注射液在预穿刺处行局部浸润麻醉,安装导针器,选择合适导针器安装在导针架上,将穿刺针尖斜面朝上安装在导针器楔形沟槽内,用左手固定超声探头,右手持穿刺针进行穿刺,见回血从穿刺针尾端滴出,确保穿刺针进入血管,松开超声探头,将探头和穿刺针分离,左手固定穿刺针,保持左手不动,右手递送导丝进入静脉内,逐渐降低针头角度,继续递送导丝至15～20 cm,松开止血带,沿导丝撤出穿刺针,使用扩皮刀片在穿刺点上方纵向轻轻扩开皮肤少许,沿导丝将扩皮器及穿刺鞘组件一并送入血管,将导丝及扩皮器从血管内撤出,穿刺鞘留在血管内。在穿刺鞘下方垫一块无菌纱布,将导管缓慢匀速轻柔送入静脉至测量所得的预置入长度。再次核对导管长度,穿刺点外预留刻度5 cm处修剪导管。抽回血确认导管在血管后脉冲式冲管,退出外鞘、撤导丝。连接无针接头与导管,10 mL以上生理盐水脉冲式冲管并正压封管。清洁穿刺点的血迹,使用思乐扣固定导管,用无菌纱布压迫穿刺点,透明敷料无张力粘贴后弹力绷带包扎压迫止血,再行胸部X线检查确认导管的位置,记录。观察组在对照组操作方法基础上进行改良:①将对照组测量预置入长度的方法及时机改良为选择好预穿刺静脉后先正确测量右胸锁关节至第三肋间隙距离,穿刺针导丝置入成功后,再测量导丝置入点至右胸锁关节距离,两者数值相加即为预置入长度;②将对照组穿刺前盐酸利多卡因注射液皮下注射局部浸润麻醉,改良为穿刺及扩皮前使用利多卡因注射液渗透的无菌纱布平整紧贴于穿刺点皮肤湿敷麻醉;③将对照组送穿刺鞘时使用扩皮刀扩皮改良为把导丝穿入16G针头内,用针头刺入皮肤3 mm进行扩皮。其余步骤参照对照组完成。

1.3 评价指标

1.3.1 病人PICC导管尖端位置达到标准定位的情况

将PICC导管尖端位于上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处(即X线提示导管尖端位于气管隆嵴下3～4 cm[8])为标准定位。

1.3.2 置管后24 h内穿刺点渗液情况

置管后24 h后常规换药，换药时观察穿刺点处加压纱块是否有渗液，记录发生渗液的例数。

1.3.3 穿刺与扩皮时的疼痛程度

采用疼痛数字评价量表(NRS)进行疼痛评分,将疼痛程度用0～10共11个数字表示,其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(睡眠不受影响)，4～6分为中度疼痛(睡眠受影响)，7～10分为重度疼痛(严重影响睡眠)[9]。置管结束后,教会病人自我疼痛评分,由病人选出最能代表其穿刺与扩皮时疼痛程度的数字并记录。

1.3.4 扩皮、加压24 h穿刺点出血情况

将平铺的纱块渗血面积≤1/3为少量出血,1/3<渗血面积≤2/3为中量出血,出血面积>2/3为大量出血作为标准。扩皮完成时,用纱块即刻进行按压止血;导管送至预置入长度后,穿刺点用纱块加压24 h。记录两组纱块的渗血面积,对比其出血量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 导管置入体内尖端位置达到标准定位及置管后24 h内渗液情况(见表2)

表2 两组导管置入体内尖端位置达到标准定位及置管后24 h内渗液情况比较 单位:例(%)

2.2 穿刺与扩皮时的疼痛情况(见表3)

表3 两组穿刺与扩皮时的疼痛情况比较 单位:例(%)

2.3 扩皮时即刻、加压24 h穿刺点出血情况(见表4)

表4 两组扩皮、加压24 h穿刺点出血情况比较 单位:例(%)

3 讨论

目前《西部护理联盟静脉治疗护理标准操作程序》中超声引导下塞丁格技术PICC置管的方法在临床中被广泛应用,但其常因多种因素的发生导致预穿刺点改变。如：①病人预穿刺血管有分叉、瓣膜多,虽穿刺成功,但导丝送入困难;②血管条件差穿刺时失败,需重新更换穿刺血管;③皮肤消毒时摩擦用力过大或者记号笔质量差,预穿刺点经摩擦消毒后,体表已看不清楚预穿刺点;穿刺点的改变会造成导管实际置入体内长度的改变,进一步影响导管尖端位置的准确率。同时,因PICC置管主要通过外周静脉置入,而机械性穿刺、扩皮、送鞘,会刺激病人皮肤以及皮下组织,引发的疼痛不适症状,容易增加病人的局部血肿、出血、静脉炎等不良反应发生概率[10]。且在送穿刺鞘时需使用扩皮刀进行扩皮,导致置管24 h内局部渗血发生率高达80%以上[11],局部较长时间的渗血、渗液不仅导致局部感染、导管相关性血流感染的发生[12],还延长病人的住院时间,增加计划外维护次数,甚至可能导致非计划性拔管并影响治疗[13]。而改良PICC置管方法及测量时机可有效提高导管尖端位置准确率,降低上述风险事件的发生率,缓解病人痛苦,提高舒适度,且可改善目前塞丁格技术PICC置管方法及测量时机的不足。

因上腔静脉管腔粗,血流量大,任何刺激性药物均会被瞬间稀释进入血液循环,但若PICC导管置入过浅药物会对血管壁造成损伤,置入过深,会引起心律失常[14],因此PICC置入长度的准确性,对保证病人治疗的安全有重要意义。本研究结果显示观察组PICC导管尖端位置准确率为97.4%,明显高于对照组的87.0%,差异有统计学意义(P<0.05),说明改良后的测量预置入长度的方法及时机可明显提高PICC导管尖端位置的准确率。分析原因在于,按照《西部护理联盟静脉治疗护理标准操作程序》中测量预置入长度的方法及时机,若操作过程中穿刺点发生改变,操作者需重新建立无菌区,方可进行穿刺。从而使病人感染风险增大、术后并发症增加、治疗等待时间延长等[15]。且送管次数越多,病人血管管腔刺激越强,痉挛率越高,不仅增加置管难度,甚至引发导管异位[16]。导管异位危害巨大,不但可能影响癌症病人的化疗疗效,甚至可能引发上腔静脉破裂、心脏压塞等严重后果[17]。而改良后的测量方法及时机排除了因预穿刺点改变的多种影响因素,更有效避免了任何原因引起的穿刺失败而改变穿刺点给操作者带来无法预估置入长度的实际困难,从而提高了PICC导管尖端位置的准确率。

利用皮下注射利多卡因注射液局部浸润麻醉的形式,将少量药液注射于病人真皮与表皮之间,可使病人在未行静脉穿刺前感受强烈的痛感,促使病人焦虑恐惧情绪增加。置管后因扩皮及置管鞘所致组织损伤,也是病人术后疼痛不适。影响肢体活动及睡眠的根本原因[10]。因此PICC置管给病人造成的疼痛不能忽视[18]。本研究结果显示,观察组病人疼痛率为61.0%,明显低于对照组的80.5%,差异有统计学意义(P<0.05),说明穿刺与扩皮前使用利多卡因注射液渗透的无菌纱布平整紧贴于穿刺点皮肤湿敷麻醉效果更好,可有效降低病人的疼痛程度。分析原因在于,利多卡因作为能渗透完整皮肤浅表的临床常用中效局部麻醉剂,可发挥见效快、渗透性强,少见过敏反应,代谢快等优势作用,从而达到良好的镇痛效果[19]。因此,利用利多卡因注射液渗透的无菌纱布湿敷麻醉[20]的干预方式,以皮肤吸收药液的原理,发挥利多卡因局部麻醉的效果,降低病人局部感觉神经对于置管操作疼痛敏感性,从而实现微痛置管的效果[21]。

人体分布于真皮乳头层的血管与表皮是垂直相向的[22],扩皮刀是将表皮、真皮层甚至皮下组织层切开,因此有较多的弹力纤维被切断,对组织、毛细血管等造成损害,置管后经常出现穿刺点渗血量多,伤口不易愈合的情况[23]。且在切割皮肤的过程中不同程度地引起局部组织破损,导致毛细血管痉挛和破裂,使血管通透性增加,形成局部炎性水肿[24]。本研究结果显示,观察组病人穿刺点渗液发生率为1.3%,明显低于对照组14.3%,且观察组出血量明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),说明把导丝穿入16G针头内,用针头刺入皮肤3 mm进行扩皮效果更好,可有效降低置管后穿刺点渗液发生率及出血量。分析原因在于,上臂血管伴随的神经和淋巴管十分丰富,采用扩皮刀进行扩皮的操作难度比较大,不同的切割方向和角度会出现不同的出血量和疼痛感[25]。同时易损伤淋巴管引起PICC置管后淋巴漏的可能性也较大[26]。此外,渗血的发生必然会增加敷料的更换频次[27],而频繁地更换敷料、反复揭除敷料会增加医用粘胶相关性皮肤损伤发生的风险[28]。而使用改良后的16G针头扩皮3 mm[29]即退出,局部组织损伤小且扩皮深度容易掌握,其扩皮范围、深度较锐性扩皮相对固定,且对穿刺点局部皮肤损伤较少,缩短愈合时间,降低置管后维护频率及并发症发生率,提高病人舒适度。

4 小结

综上所述,相较于《西部护理联盟静脉治疗护理标准操作程序》中超声引导下塞丁格技术PICC置管的方法及测量预置入长度的时机,改良后的操作方法及测量时机更有利于提高PICC导管尖端位置的准确率,且可有效降低病人的疼痛程度、置管后穿刺点渗液发生率及出血量。