隧道式PICC置管术在肿瘤病人中的应用

高文英,余伟冰,杨桂娣,李秀娜

江门市五邑中医院,广东 529000

外周置入中心静脉导管(PICC)置管是一种安全、便捷的通道,可避免长期反复穿刺静脉,已被应用于肿瘤的化疗和生物靶向治疗中,对反复静脉给药具有积极的临床作用[1]。在临床应用中,尽管采取了彩超引导下心电图定位技术,提高了PICC置管准确性,但仍有部分病人出现并发症,故如何提高置管效果是人们关注的热点[2-3]。而隧道式置管术是新型PICC置管术,通过建立皮下隧道可使导管出口更适宜,有利于减少并发症而受到关注,但其在我国临床应用中的报道较少,尚有待探究[4]。对此,本研究对肿瘤病人采用彩超引导下心电图定位的隧道式PICC置管术,取得了良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—2022年6月本院肿瘤病人80例,本研究经伦理委员会同意开展(伦理批准号：KY〔2020〕-58号)。纳入标准:无精神病病史、年龄>18岁,病理学检查有肿瘤且需长期留置PICC,无心律失常、心房颤动、冠心病等心脏病,签署知情同意书。排除标准:预计生存期<3个月,有上臂皮肤创伤、感染或皮肤病等,有心、肝、肾等功能不全,有凝血功能异常、基础心电图无可见P波者。按随机数字表法分为对照组(n=40)和隧道组(n=40)。对照组:男22例,女18例；肺癌14例,鼻咽癌12例,食管癌8例,乳腺癌6例;置管贵要静脉36例,肱静脉4例;年龄32～68(52.67±7.29)岁;体质指数18.69～27.35(22.46±2.83)kg/m2。隧道组:男26例,女14例;肺癌12例,鼻咽癌14例,食管癌6例,乳腺癌8例;置管贵要静脉34例,肱静脉6例;年龄31～69(53.41±7.53)岁;体质指数18.34～27.92(22.69±2.91)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

主要设备:无锡Site～Rite*80全数字彩色超声诊断系统,mindray IPM8心电监护仪,巴德耐高压末端开口的单腔4F PICC管和巴德耐高压末端开口的双腔5F PICC管,超声血管引导穿刺套件,鳄鱼夹。

隧道组给予彩超引导下心电图定位的隧道式PICC置管术,依据置管静脉测量需放置导管长度、位置等并标记穿刺点、皮肤出口(穿刺点下3～5 cm),常规接心电监护仪后调节并观察心电图至有P波出现;皮肤消毒后,在超声引导下行静脉穿刺并在成功(针尾有血液流出、无肿胀,超声仪示有亮点)后,注射5%利多卡因5 mL+生理盐水5 mL的混合液10 mL以局部麻醉;自皮肤出口向穿刺点建立皮下隧道,按照预测导管长度修剪至外露5 cm并套紧在隧道针粗端,隧道针细端潜行至穿刺点;拉出导管扩口,范围扩至3～4 mm、深至2～3 mm,经导丝送入可撕裂鞘,撤除导丝及鞘心,完成穿刺隧道建立;沿可撕裂鞘置入PICC管至剩10 cm时,边进导管边退鞘撕鞘至鞘全部退出、导管达预定送入长度后;鳄鱼夹夹在导丝上以引出腔内心电图,依据P波及其振幅评估PICC管尖端位置,P波振幅逐步增强表示导管达上腔静脉下段并近窦房结,振幅至QRS波的50%～80%时达最佳位置,若出现双相P波或P波振幅增高表示导管进入右心房,需退出1～3 cm后调整位置再送入至最佳位置,超声确认PICC管尖端无异位后;常规退出器械、修剪导管并以无菌贴膜固定、局部消毒、纱布覆盖、指导维护导管等处理。

对照组给予彩超引导下隧道式PICC置管术,即置管过程中不建立穿刺隧道,穿刺后直接缓慢送入导丝,体外剩余10～15 cm时停止,撤出穿刺针、扩皮、送插管鞘,按预测长度修剪导管至外露5 cm,后续PICC管置入及置入后处理均同隧道组。

1.3 观察指标

记录所有病人置管效果(一次穿刺成功、尖端到达位置及置管时间等)、并发症及疼痛情况,其中疼痛于置管前及置管时、置管1 min后采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估,总分10分,评分越高则越痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件,定量资料行χ2检验,符合正态分布的定量资料行t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管效果(见表1)

表1 两组置管效果比较

2.2 并发症(见表2)

表2 两组并发症比较 单位：例(%)

2.3 疼痛(见表3)

表3 两组VAS评分比较 单位:分

3 讨论

PICC置管术具有操作简单、安全稳定、并发症少等特点,且随着技术发展,彩超引导下心电图定位技术已被应用于临床中,其中彩超是常用的影像学方法,具有无创、方便、快捷等特点,可提高穿刺成功率[6-7];心电图定位则可通过尖端进入心血管时引起的P波变化来引导尖端准确置入最佳位置;其临床效果已被认可[8-9]。但在常规PICC置管的临床应用中,肿瘤病人受自身病情影响,其自身免疫力较差,且受静脉的解剖特点、夹角等影响,易影响置管效果[10-11],加之长期静脉化疗和生物靶向治疗药物会引起静脉结构、瓣膜变异,常易导致导管脱落、机械性静脉炎、渗血、感染等发生,严重者会引起心律失常、瓣膜损伤、血栓等,危及病人生命[12-13]。

有研究报道,隧道式置管术是一种基于常规PICC置管改良的新置管术,通过于穿刺点建立合适的皮下隧道,可延长血管穿刺点与导管出口距离,将导管引至最佳位置出口,并可增加管道滑动的摩擦力,有利于提高置管效果[14-15]。本研究对肿瘤病人采用彩超引导下心电图定位的隧道式PICC置管术,发现隧道组一次穿刺成功率、一次尖端达最佳位置率高于对照组,表明彩超引导下心电图定位的隧道式PICC置管术可改善肿瘤病人置管效果。这可能由于受肿瘤病人静脉的解剖特点、夹角等影响,不利于准确穿刺静脉,易误损伤周围大神经或大动脉[16-17],且肿瘤病人受自身病情、药物治疗等影响,其静脉结构、瓣膜变异等不利于穿刺针头通行,选择较大直径的血管进行穿刺则需相应的导管尺寸,故易导致部分病人置管效果欠佳,影响了一次穿刺成功率及置管尖端准确性[18-19]。而本研究在常规PICC置管中,通过于穿刺点建立合适的皮下隧道,可使穿刺位置选择范围加大,同时隧道还扩大了可穿刺通道内径,为静脉穿刺提供更宽、更广、更大的操作空间,从而提高了一次穿刺成功率,有利于置管尖端送达最佳位置。同时,皮下隧道的建立可将导管出口引导离开穿刺点,最大可达15cm,不仅便于静脉穿刺及置管尖端推送,还可保障置管安全,从而进一步提高了置管效果。而本研究中,对照组和隧道组置管时间基本相同,表明彩超引导下心电图定位的隧道式PICC置管术对置管时间无显著影响。这可能由于建立皮下隧道虽为静脉穿刺及置管尖端送达提供更宽、更广、更大的操作空间,有利于更好、更快地完成置管操作,但也相应地增加了皮下隧道建立的操作时间,故两组置管时间差异无统计学意义。

此外,本研究还发现隧道组并发症率及置管时、置管1 min后VAS评分低于对照组,表明彩超引导下心电图定位的隧道式PICC置管术可减少肿瘤病人并发症及疼痛。这可能由于建立皮下隧道可分开肿瘤病人PICC置管的穿刺点及置管出口,避免了病原菌从置管出口进入至穿刺点血管中,有利于减少感染、机械性静脉炎等发生;同时,穿刺点与置管出口分开还可增加管道滑动的摩擦力,有利于稳定因病人活动等所致的导管滑动,提高了置管稳定性,有利于减少导管脱落、渗血等发生[20-21]。此外,更宽、更广、更大的皮下隧道可使PICC导管更易于置入至合适位置,减少了反复调整置管所带来的痛苦,且置管后导管稳定性更高,不易于在穿刺点滑动,减少了病人置管后的痛苦。

4 小结

综上所述,彩超引导下心电图定位的隧道式PICC置管术可改善肿瘤病人置管效果,有利于减少病人并发症及减轻疼痛。