导尿管“Y”口三向固定法在ICU留置尿管病人中的应用研究

何 云,杨小凤,黄筱瑛,张 玲,胡 贵,龚 富,梁雁玲,明州彦,韦 铖

广西中医药大学第一附属医院,广西 530200

导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infections,CAUTI)是指病人留置导尿管期间或者拔除导尿管后48 h内发生的泌尿系统感染[1]。国内外研究数据指出[2-3],在美国,尿路感染的发生率占医院感染的35.0%～45.0%。在中国,尿路感染率为20.8%～31.7%,其中70.0%～80.0%与留置导尿管相关,仅次于呼吸道感染。因此,如何避免和降低CAUTI是医护界面临的重要临床课题[4-6]。尤其是在ICU,急危重症病人入院后会有较多频繁创伤性操作,需多次运用抗菌类药物,且需要留置导尿管作为重要的护理手段,以准确监测病人尿量、尿液情况,为危重症病人提供诊断治疗的依据,而侵入性操作则会增加病人发生尿路感染的风险。不仅增加病人身心痛苦,延长住院时间,也加重病人经济负担,甚至导致细菌耐药性增加,继而发生菌血症、败血症、脓尿症等,增加病人病死率,可高达13%～30%[5,7]。因此,积极的护理措施在降低留置导尿管所致的导尿管非计划性拔管、合并尿道损伤、出血、尿路感染、护理不良事件中发挥着重要的作用,应妥善维护,防止移动和尿道牵引。《2009年美国感染病学会预防导管相关性尿路感染指南》中建议“留置导尿管要加以体表固定,以预防滑动和对尿道的牵拉”[8]。目前临床上导尿管的固定方法推陈出新,但因采用不同的尿管固定装置,根据其特性的不同、体位的改变及病人躁动、皮肤干燥等特殊性,仍容易出现有尿道损伤、机械性炎性反应的发生、固定不牢固、价格昂贵、增加病人痛苦等弊端[9],同时,外固定使用周期短,继而增加护士工作量,造成耗材的浪费,成本高,降低护士对尿管有效固定的依从性。本研究设计了一种“Y”口三向固定法(为国家实用新型专利，专利号:ZL 2019 2 2419838.5)对尿管进行外固定,效果显著,不仅改善了舒适度,减轻病人病痛,提高了护理质量,有效降低CAUTI的发生率,为临床护理工作提供依据。现将本研究临床观察效果具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2020年7月—2021年6月在我院ICU留置导尿管48 h后的病人160例,按随机数字法分为两组,每组80例。纳入标准:①既往无泌尿道感染病史,无下尿路损伤史,无尿道口松弛;②尿常规检查结果正常;③留置导尿管>48 h;④自愿参加本研究,签署研究知情同意书。排除标准:①ICU留置导尿管未满48 h;②可疑尿路感染、尿道损伤或异常、外尿道和膀胱相关疾病异常、外尿道和膀胱相关疾病;③肝肾功能不全,长期使用激素或免疫抑制剂;④实验室专项检查指标异常;⑤实验期间对3M透明敷贴及3M棉质弹性胶布过敏者。本研究将传统固定法作为对照组,病人年龄(57.42±7.25)岁;“Y”口三向固定法作为研究组,病人年龄(61.45±6.38)岁。两组病人均按集束化综合护理方案护理,通过核查表每日评估,在性别、年龄、治疗、护理等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

组织全科护理人员加强对CAUTI集束化护理及导尿管相关知识学习,对于导尿管的固定方法及尿液标本的留取进行统一培训、考核,并制定导尿管相关尿路感染干预措施核查表实施清单化管理。

1.2.1 对照组

采用传统固定法,即2条普通胶布使用高举平台法对导尿管进行外固定。

1.2.2 研究组

采用自制“Y”口三向固定法:①75%乙醇去脂清洁皮肤,范围>10 cm×6 cm。②将3M棉质弹性胶布沿背面为1 cm2的正方形网格分别剪裁成3个“一”字形,面积分别为12 cm×3 cm、10 cm×2 cm、7 cm×2 cm。③先将12 cm×3 cm的3M棉质弹性胶布粘贴于导尿管连接口处。再将10 cm×2 cm的3M棉质弹性胶布粘贴于导尿管Y口分叉处前端。最后将7 cm×2 cm的3M棉质弹性胶布粘贴于精密集尿器连接口处,与导尿管间距为4 cm。④3M棉质弹性胶布均采用“Ω”形高举平台法进行尿管外固定。

1.2.3 固定位置

根据生理解剖部位,男性病人固定于下腹部,女性病人固定于大腿内侧1/3处[10],均保持一定的弧度,减少牵拉。

1.3 诊断标准

参考2016年版卫生部颁布的医院感染诊断标准(试行)[11],如符合以下条件即可诊断CAUTI。①中段尿或导尿留取尿标本,培养革兰阳性菌菌落数≥104cfu/mL,革兰阴性球菌菌落数≥105cfu/mL;②尿检白细胞男性≥5个/高倍视野,女性≥10个/高倍视野;③膀胱刺激征。

1.4 评价指标

①固定方法粘贴维持时间:第1次3M棉质弹力胶布粘贴至松动或脱落的时间。②尿道损伤的标准:由于外力原因所致的尿道口出血或血尿。③药敏菌落数的标准:导尿管留置的第1天及第7天分别留取标本送检,做尿常规和中段尿培养检查。④样本计算公式[12]:CAUTI发生率=同期CAUTI发生例数÷同期留置尿管总天数×100%;尿道损伤发生率=同期尿道损伤发生例数÷同期留置尿管总人数×100% 。⑤病人满意度=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。采用问卷星问卷调查,为百分制,非常满意:>85分;满意:76～85分;一般:65～75分;不满意:<65分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组固定方法维持时间比较(见表1)

表1 两组固定方法维持时间比较 单位:h

2.2 两组固定方法尿道损伤发生率比较(见表2)

表2 两组固定方法尿道损伤发生率比较 单位:例(%)

2.3 两组固定方法CAUTI发生率比较(见表3)

表3 两组固定方法CAUTI发生情况比较

2.4 两组病人满意度情况比较(见表4)

表4 两组病人满意情况比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 固定牢固性方面

采用传统固定方法将尿管外固定,对于ICU急危重症病人而言,因其疾病的特殊性,有侵入性操作频繁、留置股动静脉置管的情况时,存在多管道并存时,易受污染,以致发生导管相关性感染的风险。

当病人躁动或有皮肤干燥等现象时,易发生外固定底盘黏性不强、易脱落、卷边,导致易感因素发生,继而增加护士的工作量,操作烦琐、使用周期短,造成耗材的浪费,降低护士对导尿管有效固定的依从性,由表1可以看出研究组牢固性明显优于对照组。

3.2 尿道损伤发生率

传统固定方法对导尿管的外固定在临床上虽应用广泛,但在置管后的常规护理过程中常会出现导尿管松脱,使尿管触及尿道壁,致黏膜受损,破坏其自然防御屏障而使细菌侵入,导致机械性炎性反应的发生,而造成其原因多为尿管外固定不当、固定位置不合理、病人翻身以及躁动因素等,由于多次用力牵拉导尿管,易造成尿管意外脱出,刺激病人尿道,引起膀胱痉挛,继而导致尿道及膀胱黏膜损伤引起出血[13-15]。所以尿路感染和黏膜损伤会互为因果,形成恶性循环,造成严重的并发症,故我院进行循证护理实践,制定实施目标,采用“Y”口三向固定法进行导尿管外固定时,加强了固定的有效性,减缓精密集尿器重力的牵拉,避免了在协助病人翻身活动时,因导尿管的脱落、松动,导致重力向下牵拉,引起尿道黏膜受刺激等机械性损伤,同时保证了双水平三向双保险固定,让尿管形成一定的弧度后,可减轻缓冲力,避免了分泌物的浸渍、污染,而增加感染的概率,并提高了固定性和更久的维持性,故由表2看出研究组尿道损伤发生率明显低于对照组。

3.3 CAUTI的发生

有相关研究报道认为:细菌是沿着尿管的内外壁逆行进入尿道和膀胱引起感染的,由于集尿系统和贮存尿袋是相对封闭的,内腔感染的可能性已经减少,故尿管外逆行感染是细菌侵入尿路的主要途径[13,16]。尿道口处聚集着大量细菌,尽管气囊导尿管的气囊可以避免尿管的滑出,但却不能避免遗留在体外的尿管进入尿道,加速病原菌通过导尿管外壁与尿道黏膜之间的缝隙,引起逆行感染。故随着尿管固定不牢,反复移动,使尿道黏膜或尿道壁变薄,减弱细菌的防御屏障,会增加尿道壁与膀胱壁损伤的机会,导致机械性炎性反应的发生,感染风险提高[10,17]。故本研究采用自制“Y”口三向固定法时,不仅费用低、取材简单、操作便捷、牢固性增强、避免重力牵拉,导致易感因素发生,双保险固定,维持使用周期延长,减轻护理工作量,提高护士对导尿管固定的执行率,有效降低了ICU病人CAUTI的发生率。

ICU对急危重症病人进行特殊监护和治疗的区域,由于换病情危重、长期卧床、生活不能自理[18],给予病人留置导尿管属于有创护理操作,当病人免疫功能下降,泌尿系统感染、尿道黏膜损伤均为留置导尿管病人常见并发症,如何通过护理干预减轻、减少相关并发症的发生是当前临床医务工作者所共同关注的重点问题,也是现代护理技术改革的重要前提[19]。而ICU护士工作量大、繁重,采用传统固定方法将尿管外固定时,对于侵入性操作频繁、留置股动、静脉置管及皮肤干燥等病人,有操作烦琐，固定贴膜易卷边、黏性不强、使用周期短，继而增加护士工作量,造成耗材的浪费、成本高,降低护士多搭配尿管有效固定的依从性及有多管道并存时,存在导管相关性感染的风险。而采用自制“Y”口三向固定法进行导尿管外固定时,3M棉质弹性胶布不仅具有舒适透气、弹性好、使用低敏性医用压敏胶、黏性温和持久、方便剪裁、顺应性好等优点,还费用低、取材方便、固定简单,减少了更换频率,即保证了固定的有效性,形成双水平三向双保险状态,在维持使用周期延长的同时,减轻了护理工作量,提高了护士对导尿管外固定的执行率及依从性,在一定程度上即避免了易滑脱及机械性损伤的发生,减少了导尿管非计划性拔管、血尿、漏尿情况的发生,也不易造成皮肤压痕或破损,大大提高了病人的舒适和满意度,有效减少了护理工作量,保证病人安全,降低了ICU病人留置导尿管相关尿路感染的发生率。

4 小结

综上所述,本研究通过应用我院自制“Y”口三向固定法对ICU留置导尿管病人减少相关并发症、降低CAUTI发生率等方面具有统计学意义,在保证病人护理安全的基础上提高了病人及家属对护理的满意度,具备较高临床运用价值。