腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预对脑卒中吞咽障碍病人的影响

缪月卿,俞苗苗,丁 霞,冯琳茜

如东县中医院,江苏 226400

脑卒中是神经内科十分常见的一种脑血管疾病,多见于中老年人,因脑部血管出现突然性的破裂或者严重堵塞,致使大脑细胞组织出现突发性的缺血或缺氧情况所致[1]。脑卒中大多发病急促,预后难度大,并发症多,吞咽功能障碍即为其常见的一种并发症,50%～67%的病人脑卒中发生后出现吞咽功能障碍症状,易引起营养不良,不仅增加了治疗及干预难度,而且病情转归难度也随之增加,因此需加强对脑卒中后吞咽障碍病人的专业干预,通过增强吞咽功能,改善营养状态,提升抵抗力,促进预后水平提升[2-3]。现阶段,临床关于脑卒中后吞咽障碍病人的营养干预措施以持续经鼻管饲滴注营养干预方案为主,尽管可一定程度改善病人营养状况,但易出现腹胀、腹泻等并发症,效果有限[4]。间歇经口管饲法营养支持干预具有安全性高的优势,可降低鼻饲管留置所致并发症,满足病人营养需求,改善吞咽功能,但单一干预的效果有待提升[5]。随着中医研究不断深入,中医干预方案逐渐应用于临床,腕踝针即为其中一种,该方案无副作用、应用范围广、取穴简单且安全性高,具有反射调节作用,通过对神经功能的兴奋性进行调节与抑制,促进神经功能处于平衡状态,有助于吞咽反射弧重建或修复,再配合间歇经口管饲法营养支持干预,可缓解机体感觉障碍程度,并且促进营养状况改善[6]。近年来,本院将腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预应用于脑卒中后吞咽障碍病人中,为分析该方案对病人吞咽功能的影响,本研究收集2020年2月—2022年2月如东县中医院针灸康复科收治的60例脑卒中后吞咽障碍病人展开研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年2月—2022年2月如东县中医院针灸康复科收治的60例脑卒中后吞咽障碍病人,依据入院顺序予以依次编号,采取随机数字表法进行分组,分为两组，每组30例。纳入标准:①症状与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》中的“脑卒中”及《吞咽障碍评估与治疗》中的“吞咽障碍”相关标准[7-8]相符;②年龄60～80岁;③首次出现脑卒中,且病程≤28 d;④洼田饮水试验分级≥3级;⑤病情处于稳定状态,简易精神状态评价量表评分>17分,生命体征平稳;⑥既往意识状态、沟通能力等正常。排除标准:①合并血液系统疾病或凝血功能障碍;②合并食管畸形或者鼻咽腔畸形;③精神障碍;④合并恶性肿瘤;⑤既往严重性营养不良;⑥合并严重脏器功能性疾病;⑦其他因素所致吞咽障碍。研究已获本院医学伦理学会的批准[伦理批准号：〔2021〕院伦审医学第(22)号],两组性别、年龄、病变方位及疾病类型等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。所有病人均知晓研究内容,且已签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

入组后,给予所有病人常规对症治疗,并指导进行饮食功能康复训练。在此基础上,对照组予以持续经鼻管饲滴注营养干预:病人取半卧体位,对病人鼻腔进行清洁,同时对胃管前半段16 cm范围进行润滑,经鼻腔将胃管缓慢置入鼻咽部,嘱咐病人作吞咽动作,促进胃管进入,将深度控制在45 cm左右。予以持续滴注鼻饲,根据病人身体状况与营养需求,通过肠内营养泵予以缓慢滴注营养液,(12～24) h/d。同时,对胃管置入情况进行密切监测,予以妥善固定及定期更换与维护,指导展开基础性吞咽训练,对病人康复情况作详细记录。

观察组予以腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预:①腕踝针干预。定位腕横纹上侧二横指约环腕一圈处,记作上1～6;定位内外踝上侧三横指约环踝一圈处,记作下1～6。选择耻骨缘及尺侧腕屈肌腱的凹陷部位作上1,掌上肌腱及桡侧腕屈肌腱之间作上2,跟腱内缘处作下1,胫骨内缘处作下2。对针刺点进行常规消毒,与皮肤30°将0.25 mm×25 mm针灸针刺入,从远心端穿过皮层进入至近心端,皮下浅表进针长度控制为1寸,避免刺伤血管,并以胶布妥善固定针柄,每天针刺1次,每次留针4～6 h,周日停针,连续干预4周。②间歇经口管饲法营养支持干预。加强护患沟通,了解病人的耐受情况与心理状况,详细介绍插管目的、具体操作方法与配合事项,对佩戴义齿者,提前将义齿摘除。取半坐、坐立体位,对于无法坐立者,抬升床头高度>45°,轻抬病人下巴,以饮用水将胃管前侧15～20 cm处浸湿,沿吞咽障碍侧缓慢置入胃管,鼓励病人作吞咽动作,促进胃管顺利进入,进入25～30 cm后止。若病人未出现咳嗽症状,且胃管远端放入水中后未出现气泡,表明成功插管;若病人有呼吸困难及咳嗽等情况出现,需及时拔除胃管,待病人的呼吸恢复至平稳状态后,再次进行插管操作。明确置管成功后,将38～40 ℃的无渣流食缓慢注入至胃管中,每次200～500 mL,进食结束后将胃管取出。拔管前,嘱咐病人深呼吸,呼气快结束阶段立即将胃管拔除,并指导病人静坐30 min。以温水洗净胃管,干燥处理,以作备用,并予以定期更换,每周1次。

1.3 观察指标

干预前后(入院后、出院前)评估如下指标。①干预效果。干预后,依据《临床疾病诊断与疗效判断标准》拟定标准,对两组病人的干预效果进行评估。干预后,吞咽功能障碍症状显著改善,洼田饮水试验结果分级升高2级,即显效;吞咽功能障碍症状有所缓解,洼田饮水试验的分级升高1级,即有效;吞咽功能障碍症状无变化,洼田饮水试验的分级并未提升,甚至降低,即无效[9]。②吞咽功能。通过洼田饮水试验对病人吞咽功能水平展开评定。指导病人取坐立体位,予以饮用温水30 mL,详细记录其饮水时间与呛咳的出现状况,再予以分级。无呛咳情况出现,5 s内可一次性顺利将水咽完即1级;无呛咳情况出现,可一次性顺利将水咽完,但时间>5 s,或者需2次才可将水咽完,即2级;可一次性顺利将水咽完,但有呛咳情况发生,即3级;≥2次将水咽完,且有呛咳情况发生,即4级;完全无法吞咽,且呛咳频繁且严重,即5级[10]。③营养状态。分别抽取5 mL空腹静脉血样,以3 000 r/min离心后10 min,取上清,通过酶联免疫吸附试验对血清总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)及白蛋白(ALB)水平进行测定。④生活质量。通过吞咽障碍特异性生存质量(SWAL-QOL)表评估生活质量,该量表包括症状频率、心理健康、恐惧、心理负担、睡眠、进食时间、疲劳、食欲、语言交流、食物选择及社会交往11个维度,共44个条目,各条目以1～5分计,总分44～220分,分数与生活质量水平呈正相关[11]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预效果

干预后观察组总有效率为93.33%,高于对照组的70.00%(P<0.05),见表2。

表2 两组干预效果比较 单位:例(%)

2.2 吞咽功能

干预前两组病人的吞咽功能情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组病人的吞咽功能明显提升,洼田饮水试验分级改善,且进行组间比较,观察组改善效果优于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组洼田饮水试验比较 单位:例(%)

2.3 营养状态

干预前两组病人的营养状态比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组病人的营养状况均得到有效改善,血清TP、PA、Hb及ALB水平均升高,且进行组间比较,观察组高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组营养状态比较

① 与本组干预前比较,P<0.05。

2.4 生活质量

干预前两组病人的生活质量进行组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组病人生活质量均得到有效提高,SWAL-QOL表评分升高,且进行组间比较,观察组高于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组生活质量比较 单位:分

3 讨论

近年来,国内脑卒中发生率逐年升高,呈现出年轻化趋势,具有发病急促,且病死率与致残率均高的特征,是影响国民健康的一种常见病症[12]。研究表明,脑卒中并发症较多,37%～78%的病人发病后存在吞咽功能障碍情况,导致病情加重,影响疾病预后[13]。脑卒中后吞咽障碍病人的营养摄取难度增加,营养状况受损,易引起营养不良、脱水及电解质紊乱等症状,因此需加强营养干预。临床多以持续经鼻管饲滴注法对脑卒中后吞咽障碍病人进行营养干预,但部分病人病情严重,难以耐受持续经鼻管饲滴注,且存在并发症风险,应用效果存有争议。

腕踝针基于电刺激疗法发展而来,强调根据病人病情状况于腕踝部选择进针点,循肢体纵轴以亳针沿真皮下刺入,可缓解脑卒中病人的偏身感觉障碍程度,促进肢体运动功能改善[14]。间歇经口管饲法即每次进食前,经口置入导管后,以注食器将药物、水及糊状食品经导管注入,结束后即可将导管拔除,具有安全性高的优势,可有效预防肺部感染与误吸[15]。本次将腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预应用于脑卒中后吞咽障碍病人中,结果发现观察组的干预总有效率高于对照组,且观察组的洼田饮水试验结果也显著优于对照组(P<0.05),提示腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预可提升脑卒中后吞咽障碍病人的干预效果,改善吞咽功能。腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预中,通过腕踝针干预,以亳针弱刺,可对神经功能产生抑制、兴奋作用,使其维持平衡状态,促进病人吞咽反射弧功能及时修复、重建,改善吞咽功能,再配合进行间歇经口管饲法营养支持干预,满足病人生理节律要求,降低对鼻腔黏膜组织的压迫程度,加之反复进行插管操作,还可对口腔、咽部的吞咽肌群组织产生刺激作用,促进病人吞咽肌群收缩功能恢复,使胃管朝口腔后部移动,达到吞咽肌群训练目标,进一步增强干预效果,促进病人吞咽功能改善。

本研究中,观察组干预后的血清TP、PA、Hb及ALB水平均高于对照组,同时SWAL-QOL表评分也高于对照组(P<0.05),提示腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预还可改善脑卒中后吞咽障碍病人的营养状态,促进其生活质量有效提高。腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预,腕踝针干预时,通过对皮部产生刺激作用,促进气血运行,达到调理脏腑与疏经通络等效果,再联合进行间歇经口管饲法营养支持干预,通过进一步改善病人吞咽功能,使食管功能得到最大程度保留,对吞咽反射环路产生激发作用,并且规律性补充营养液与无渣流食,降低营养消耗,确保病人获得充足的营养补给,增强抵抗力,有助于改善病人营养状态,并从中获益,促进病人病情转归改善,改善预后水平,逐渐恢复至正常生活状态,从而提升生活质量。

4 小结

综上所述,腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用效果显著,不仅能改善吞咽功能与营养状态,而且还能促进病人生活质量有效提高。本研究仍存在病例选择性偏倚、指标主观性强、未远期随访观察等不足之处,后期工作需进行多中心研究,以实现对腕踝针联合间歇经口管饲法营养支持干预在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用价值的客观评价。