前列腺癌根治术后病人留置尿管出院计划证据总结

徐 博,盖琼艳,徐秋宁,卢 山,傅巧美,李 萍,邢星敏,陈 璐

南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏 210008

前列腺癌(prostate cancer)多为起源于前列腺腺体的一类恶性肿瘤,好发于50岁以上男性,易引起排尿困难、血尿或局部疼痛[1]。在我国,前列腺癌发病率和死亡率逐渐上升,是继肺癌之后第二大男性癌症相关性死因[2]。机器人辅助下的腹腔镜前列腺癌根治术是目前治疗早期局限性前列腺癌的首选方法,但由于括约肌损伤、膀胱功能障碍、膀胱出口或尿道梗阻、逼尿肌不稳定等因素,术后病人存在膀胱痉挛、排尿困难、尿失禁等诸多复杂的护理问题,其发生率为6.8%～32.1%[3]。因此,为了保持尿道膀胱吻合术的完整性和降低尿道瘘形成的风险,术后需要强制性留置尿管。许多病人会对术后留置尿管感到不适,膀胱尿管相关疼痛的发生率在第1天远远超过50%[4],且病人自诉的导管问题发生率高达6.8%～32.1%[5]。这不仅影响术后康复进程,还会对病人的身心健康、自我效能以及总体生活质量造成负面影响,故让病人掌握前列腺癌根治术后留置尿管的知识和技能非常重要。出院计划(discharge planning)又称出院准备服务,是由医护人员与病人及其照护者共同参与的一种集中性、协调性、整合性的照护过程,其以病人为中心,以病人需求为导向,强调从入院时就对病人进行风险筛查和需求评估。根据病人病情变化多次评估和调整计划内容,并帮助有继续康复护理需求的出院病人衔接不同服务,达到连续性医疗服务的目的[6]。该服务模式已在肝硬化[7]、乳腺癌[8]、直肠癌[9]、脑卒中[10]等领域广泛应用,尚无报道用于前列腺癌根治术病人,对于此类病人出院后的延续性护理中,缺乏基于循证实践的前列腺癌切除术病人术后留置尿管出院计划的指南及最佳实践手册。本研究通过系统的文献检索,并运用循证方法进行总结,为前列腺癌切除术病人术后留置尿管出院计划的管理措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

按照证据资源金字塔模型进行系统化检索,包括BMJ最佳临床实践、Up To Date临床决策系统、加拿大安大略省注册护士协会网(RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰院际间指南网(SIGN)、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健数据库、the Cochrane Library等循证资源数据库,PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网等综合数据库以及美国泌尿外科学会(AUA)、欧洲泌尿外科学会(EAU)、加拿大泌尿外科学会(CUA)及医脉通等网站。纳入证据类型为证据总结、临床决策、临床实践指南、专家共识及系统评价。中文检索词包括留置尿管、尿管、导尿、导尿管、前列腺癌、前列腺肿瘤、出院计划、出院准备、延续护理。英文检索词包括urinary catheters、catheter、foley catheter、indwelling urinary catheter、urinary tract、urinary catheterization、prostate cancer、prostate neoplasm、discharge、outpatient、continuous care。检索时限为建库至2021年5月31日。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为携带尿管出院病人;公开发表的循证指南、专家共识、最佳实践、推荐实践、证据总结、系统评价;干预措施包括尿管有效固定方法、尿路感染预防方法、尿管自我护理方法;文种为中、英文;若有更新,则纳入指南的最新版本。排除标准:直接翻译、重复收录的指南，无法获得全文的文献。

1.3 文献质量评价标准

在证据的“金字塔”模型中,临床决策、证据总结是证据分级系统中的高级别证据类型,目前尚无公认的质量评价工具,但Up To Date临床决策系统是当前国际公认的权威证据生成机构,其撰写的证据是基于严格的循证编辑流程,具备国际认可的高质量,因此将来自Up To Date临床决策系统的证据确定为高质量证据纳入;而其他来源的此类证据通过对追溯参考文献的质量来判断证据质量的高低。指南的评价采用英国《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)进行质量评价。指南的质量评价由课题组4名成员分别独立完成。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)的评价标准对专家共识进行质量评价。专家共识的质量评价由课题组2名成员分别独立完成。

1.4 证据提取和汇总

通过内容分析法、单项和综合的证据总结工具对最终纳入文献进行内容提取及整合。最终对归纳、汇总的前列腺癌根治术后留置尿管出院计划的最佳证据,按照研究设计类型的不同,将证据由高到低划分为1～5级,同时根据证据的严谨性及可靠性将推荐级别分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)[11]。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到698篇文献,导入EndNote文献管理软件去重后剩余404篇文献。阅读文献题目和摘要后去除不符合的文献367篇。对剩余的37篇文献阅读全文后,删除研究对象不符、研究内容不符、研究质量不佳以及研究类型不符的文献28篇,最终纳入9篇文献。纳入的9篇文献包括临床决策1篇,临床指南3篇,专家共识3篇,证据总结2篇。纳入文献一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般资料

(续表)

2.2 文献质量的评价结果

2.2.1 临床决策、证据总结的质量评价结果

本研究纳入的1篇临床决策来源于Up To Date临床决策系统,为国际公认的权威证据生成机构,保留其原有的证据等级及推荐级别。2篇证据总结来源于SinoMed及中国知网,追溯原始文献评价证据质量，推荐级别分别为A级、B级。

2.2.2 指南质量的评价结果

本研究共纳入3篇指南[13-15],其中1篇[14]指南6个维度最后得分百分比均≥60%,推荐等级为A级,其余2篇指南[13,15]推荐等级为B级,各领域标准化百分比及推荐等级见表2。

表2 指南的质量评价

2.2.3 专家共识质量的评价结果

本研究共纳入3篇专家共识[18-20],其中1篇[18]专家共识6个条目评价的结果均为“是”,其余2篇专家共识[19-20]除条目6评价结果为“否”外,其余均为“是”,具体评价结果详见表3。

表3 专家共识的质量评价

2.3 最佳证据总结(见表4)

表4 最佳证据总结

(续表)

3 讨论

3.1 前列腺癌根治术后留置尿管出院计划证据总结的必要性

前列腺癌根治术后留置尿管出院计划的实施能够降低前列腺癌根治术后病人出院后留置尿管并发症发生率,提高病人留置尿管护理知识技能掌握率。出院计划作为整体护理的一部分和住院护理的延伸,可以帮助前列腺癌根治术留置尿管出院病人得到持续的卫生保健,预防二次伤害,促进其康复;出院前护士、病人、家属共同合作,使病人出院后亦能获得连续性照顾,进而提高病人及家属对护理工作的满意度[21]。因此,本研究系统检索了国内外文献,根据2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统,依据研究设计类型的不同,将证据等级划分为Level 1～5,并根据研究设计的严谨性与可靠性,将证据推荐级别划分为A级推荐与B级推荐,最终从纳入9篇文献中总结出14项最佳推荐意见。分别从前列腺癌根治术后留置尿管出院计划评估、出院前干预及出院后随访方面进行汇总,因此证据具有较高的科学性,为临床护理实践提供参考。

3.2 前列腺癌根治术后留置尿管出院计划最佳证据总结的实用性

第1条～第3条证据强调前列腺癌术后留置尿管出院计划的原则,强调前列腺癌根治术后留置尿管出院计划应有时效性,应在病人入院后尽早开始,需要多学科团队合作,共同制定住院期间及出院后照护计划。前列腺癌根治术后,病人携带尿管出院,术后常规需留置尿管2周。刘娜[22]研究指出前列腺癌术后病人出院时依然有很高的服务需求，如留置尿管期间康复信息、持续治疗的建议、用药指导、心理与社会支持等。3项高质量循证医学证据纳入共计30篇随机对照研究(11 964例老年慢病病人)提示,应用出院计划在缩短住院时间、降低再次入院率、病人满意度等方面明显优于对照组[23]。因此,出院前制定个性化的出院计划,能使病人在最少的环境限制下,发挥最大的独立功能。有研究指出在病人入院48 h内开展出院计划,以尽早发现危险个案,并制定和实施计划[24]。因此,需要尽早开始确定评估时间、以护士为主导的人员参与其中、选择合适的评估工具。根据病人出院时的需求,整合医生、护士、药剂师、营养师、康复治疗师等多学科团队成员的意见,并让病人及照顾者积极参与。因此,对前列腺癌根治术后留置尿管出院的病人,以护士为主导的多学科团队成员,针对病人的不同情况提供有效的针对性护理,出院前尽早制订详细的护理计划,让病人放心出院[25]。第4条～第6条证据强调前列腺癌术后留置尿管出院病人要进行全面的评估,术后早期评估病人出院前的生理、心理及社会需求、家庭支持情况、照顾者的动机、年龄及技巧、出院前留置尿管的时间、病人留置尿管自我管理能力及知识掌握等。第7条～第11条证据为前列腺癌术后病人出院前制定个性化的干预内容提供了理论依据及指导,出院前病人/照顾者能获得留置尿管的护理知识、疾病相关知识、照护技巧、心理社会支持、居家环境建议,为其制定个性化的干预内容。第10条证据强调出院前为前列腺癌手术病人提供规范化的信息表单，内容包括出院前未解决的问题、持续存在的问题、回家注意事项、主要照顾者需提供的帮助、药物治疗方案等。第12条～第14条证据强调前列腺癌术后留置尿管出院计划环节中随访的重要性。随访内容包括病人留置尿管出院相关并发症的发生、病人及照顾者出院后相关知识掌握、病人术后健康状况恢复、病人出院用药情况、出院后复诊的安排等。

4 小结

本研究总结了前列腺癌根治术后留置尿管出院计划的最佳证据,建议临床护理人员在具体应用证据时,遵循最佳证据并规范应用证据,最终降低病人术后留置尿管并发症发生率,提高病人留置尿管护理知识技能掌握率。本研究大部分证据来自国内外的循证资源,对于直接转化到临床具有较好的一致性。