第一产程不同时期应用分娩镇痛对母婴结局的影响

吴宁宁，田 玲,王 倩，王 欲，单婉君，吴梦丽

分娩为多数女性需经历的生理过程，分娩过程中的疼痛俗称为产痛，是临床常见的医学疼痛，疼痛指数高居第二。相关研究表明，44%初产妇难以忍受分娩疼痛，部分初产妇因惧怕产痛而选择非医学指征剖宫产来终止妊娠。近年来，为有效地避免剖宫产对产妇造成的痛苦及瘢痕妊娠、瘢痕憩室等并发症，提高自然分娩率[1]，分娩镇痛技术应运而生。目前，硬膜外阻滞分娩镇痛多用于第一产程宫口扩张≥3 cm，以往研究显示其对胎儿娩出方式及结局无明显影响，但产妇在宫口扩张≥3 cm之前承受的产痛可导致产妇过度紧张、通气过度等，从而使其外周血儿茶酚胺增多，进而导致胎儿宫内窘迫、产后出血等不良妊娠结局。然而，相关研究[2-3]表明在第一产程不同时期应用分娩镇痛对母婴结局的影响尚存在争议。因此，本研究分析了初产妇在第一产程不同时期应用硬膜外阻滞分娩镇痛后对母婴结局的影响，为分娩镇痛的临床应用提供一定的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析的方法选取2021年4月至2022年4月在蚌埠市第三人民医院妇产科收住的足月初产妇144例。未实施分娩镇痛者35例为对照组，实施分娩镇痛组为观察组，并按照实施分娩镇痛的时机分为观察组1组(宫口扩张<3 cm)35例、观察组2组(宫口扩张3～4 cm)39例和观察组3组(宫口扩张>4 cm)35例。纳入标准：(1)初产妇且产检证实为足月单胎头位妊娠、未见明显头盆不称；(2)麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)经评估后，可阴道试产(包括胎膜早破、羊水偏多或偏少等妊娠合并症)。排除标准：(1)多胎妊娠；(2)存在明显剖宫产指征如重度子痫前期、完全性前置胎盘等；(3)存在椎管内阻滞禁忌证；(4)异常精神心理状态，或存在沟通障碍。观察组和对照组的年龄、孕周、体质量指数(BMI)等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究入组对象均签署知情同意书，并获蚌埠市第三人民医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 产妇在产程中要求使用分娩镇痛时，由产科医生和助产士评估产程、产道并记录宫口扩张程度，麻醉医生评估麻醉风险、排除麻醉禁忌后，告知产妇及其家属应用分娩镇痛技术的相关风险，产妇及其家属签署分娩镇痛知情同意书后给予硬膜外阻滞分娩镇痛。协助产妇取左侧卧位，由麻醉师消毒、铺洞巾后，以L3～L4/L2～L3间隙为穿刺点行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外导管，根据不同个体情况，注入镇痛药首次剂量，以确定镇痛平面，再连接上镇痛泵。镇痛泵采用0.08 %罗哌卡因150 mL +小剂量舒芬太尼40 μg，维持量6～8 mL/h，告知产妇镇痛泵使用方法，产妇可根据疼痛程度自控给药，分娩完成后停药。2组产妇均由助产士监测产妇呼吸、心率、血压等生命体征、产程进展及胎儿胎心变化，产科医生根据产程进展情况做出恰当处理，并做好记录。

表1 对照组与观察组产妇的一般资料对比

1.3 观察指标 (1)产妇的产程时间[第一产程时间(从规律宫缩开始至宫口10 cm)、第二产程时间(从宫口10 cm至胎儿娩出)、第三产程时间(从胎儿娩出至胎盘娩出)]；(2)各组产妇的分娩方式；(3)各组新生儿的Apgar评分。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 产妇的产程时间对比 与其他组相比，观察组1组的第一产程时间最长(P<0.01)；各组第二产程、第三产程时间比较差异均无统计学意义意义(P>0.05)(见表2)。

2.2 产妇分娩方式对比 观察组自然分娩率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组分娩中转剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)(见表3)。各观察组间侧切分娩率、助产分娩率比较差异无统计学意义(P>0.05)；各观察组比较观察组3组自然分娩率显著高于观察组1组(P<0.01)，观察组3组中转剖宫产率显著低于观察组1组(P<0.01)(见表4)。

2.3 新生儿结局对比 观察组1、2、3组及对照组新生儿的1 min Apgar评分、5 min Apgar评分分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表2 各组产妇的产程时间对比

表3 观察组和对照组产妇的分娩方式对比[n;百分率(%)]

表4 观察组各组产妇的分娩方式对比[n;百分率(%)]

3 讨论

以往人们普遍认为忍受分娩疼痛是正常现象，更有甚者由于无法忍受产痛甚至惧怕产痛而选择非医学指征剖宫产。然而与自然分娩相比较，剖宫产术后并发症多，对母体的损伤更大，且产后恢复较慢，同时由于经剖宫产术助娩的新生儿没有受到产道挤压等，出生后并发症也偏多，因此我们在临床工作中着力于降低非医学指征剖宫产率，提高自然分娩率[4]。近年来，人们为实现提高自然分娩率，避免产妇因无法忍受产痛而引起的产前或产后抑郁[5]，探究出了各种各样的分娩镇痛方法。其中，硬膜外阻滞分娩镇痛具有镇痛效果显著、保持产妇清醒等优点，被广泛应用于临床工作中[6]。但在第一产程不同时期应用分娩镇痛对母婴结局的影响存在一定的争议。

表5 各组新生儿Apgar评分对比分)

我国以往沿用Frideman产程，其指出第一产程包括潜伏期和活跃期，其中潜伏期是指从产妇有规律宫缩至宫口开至3 cm所需的时间，活跃期是指产妇由宫口开至3 cm至宫口开全所需的时间[7]。近年来，为适应产妇孕期增重、生育年龄推迟及新生儿出生体质量偏重等改变，中华医学会妇产科学分会产科学组撰写了《新产程标准及处理的专家共识(2014)》[8]，规定宫口扩张6 cm作为第一产程活跃期的标志。有研究显示，产妇在产程中使用硬膜外阻滞分娩镇痛可导致第一产程时间延长，与其抑制子宫收缩、延缓子宫颈扩张、影响胎头内旋转有关[9]。吴伟东等[10]认为，产妇产程延长与应用分娩镇痛技术相关，但延长程度处于可接受范围。同时也有研究[11]表明，潜伏期应用硬膜外阻滞自控分娩镇痛可使产程缩短。本研究显示，观察组1组的第一产程时间均显著长于其他组，但仍处于可接受的范围，我们认为可能是在第一产程早期实施分娩镇痛后，由于镇痛前输注液体使体内缩宫素水平降低，子宫收缩受到抑制，且分娩镇痛不光能够缓解疼痛，还会对神经敏感性产生影响，导致第一产程延长。而各组第二产程、第三产程时间比较差异无统计学意义，与目前大多数研究结果一致。

在以往临床工作中，很多产妇因惧怕产痛而选择非医学指征剖宫产术终止妊娠，使母儿的远期并发症增加。2016年美国麻醉医师学会及产科麻醉和围产期学会联合发布的产科麻醉实践指南提出产程早期(宫口扩张<5 cm)应根据产妇需要实行分娩镇痛[12]。有研究[13]认为,实施分娩镇痛者与未实施分娩镇痛者相比较，潜伏期和活跃期实施镇痛者的剖宫产率都明显降低。SNG等[14]研究显示，早期(宫口扩张<4 cm)和晚期实施分娩镇痛比较，孕妇的分娩方式差异无统计学意义。冯丽平[15]研究发现，实施分娩镇痛，可显著降低剖宫产率。本研究显示，观察组自然分娩率明显高于对照组，中转剖宫产率明显低于对照组。各观察组比较观察组3组自然分娩率显著高于观察组1组，中转剖宫产率显著低于观察组1组。由此说明使用分娩镇痛可显著降低产妇中转剖宫产的意愿，从而有效降低剖宫产率。观察组3组与观察组1组比较，自然分娩率增加，中转剖宫产率降低，笔者考虑可能与不同个体对疼痛的耐受程度不一有关，由于产妇更能耐受产痛，因此其要求应用分娩镇痛的时间推迟，而实施分娩镇痛后疼痛感进一步减退，更加坚定了该部分产妇经阴道分娩的信心，从而使其自然分娩率增加，中转剖宫产率降低。

母婴安全作为产科工作的重心，目前大多研究显示，常规组与分娩镇痛组新生儿窒息的发生率无显著差异[16-18]。本研究显示，观察组各组及对照组新生儿Apgar评分相比，差别均无统计学意义，提示分娩镇痛不会影响新生儿的结局。

综上所述，应用分娩镇痛对产程及新生儿结局无明显影响，且应用分娩镇痛可提高自然分娩率，降低中转剖宫产率，从而避免剖宫产给产妇及新生儿带来的远期并发症。但在第一产程早期即宫口扩张<3 cm时应用分娩镇痛会使产妇第一产程时间延长，自然分娩率降低，中转剖宫产率明显升高；在宫口扩张>4 cm时使用分娩镇痛，产妇已承受较长时间产痛，与尽早减轻产妇痛苦相背离；而在宫口扩张3～4 cm时应用分娩镇痛对母婴结局均无明显影响，临床实际工作中可优先选择此镇痛时机。