动机性访谈在腹膜透析病人中的应用进展

郝瑞倩，柴世学，韩芳芳，杨 琴

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是以人体腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，从而将透析液与腹膜另一端毛细血管中的血浆成分相连结，通过溶质浓度梯度及渗透梯度进行溶质与水分的交换，将血液中残留的代谢产物及多余的水分清除出体外，以实现肾脏替代疗法及辅助疗法[1]。腹膜透析作为一种居家治疗手段，需要病人有较强的自我管理能力。腹膜透析病人的生存质量与病人自我管理能力呈正相关，而自我管理能力的提升与手卫生、无菌技术、饮食护理、导管口护理、透析时长、负性情绪等因素密切相关。吴德全等[2]研究表明，透析龄、文化程度等是居家腹膜透析病人自我管理能力的影响因素。透析时间越长，病人掌握的腹膜透析相关知识和操作技能越好，其自我管理能力也就相对较高；同时文化程度高的病人可以通过自我学习获取疾病相关知识，对疾病相关知识的理解也较为深刻，并且能较为严格地要求自己，自我管理能力较高，与罗怡欣等[3]研究结果一致。焦虑、抑郁等负性情绪的减少可以提高病人的自我管理能力，改善生活质量。研究显示，我国腹膜透析病人由于长时间的透析而产生厌烦、抵触情绪，从而影响病人自我管理能力，继而严重影响病人生活质量[4]。因此，对腹膜透析病人进行心理上的疏导尤为重要。腹膜透析病人由于活动不便、操作复杂、饮食限制、治疗时间长等原因，易产生烦躁、易怒等负性情绪[5]，而传统的健康教育方式会导致病人产生抵触情绪，不利于病人负性情绪的改善。动机性访谈(motivational interview,MI)是一种以病人为中心的心理咨询方法，旨在通过诱发和消除病人的内在矛盾，引导其产生行为变化的动力，进而实现改变其行为的目的[6]。近年来，国内外研究者将MI应用于健康人群的不良行为或慢性病病人的护理干预中。通过对病人进行开放性的提问，全面了解影响病人目前治疗的主要问题，对病人的行为进行肯定，增强病人自信心，促使其积极勇敢面对疾病，并对病人进行健康指导，增强行为改变动机，充分调动病人参与访谈的积极性。本研究从MI概述、MI在腹膜透析病人中的应用现状两方面进行综述，以期为MI在腹膜透析病人中的应用提供参考。

1 MI概述

MI由美国心理学家和精神病学教授Miller于1983年提出，与英国临床心理学教授Rollnick于2002年共同发展而来，是一种以病人为中心的指导性治疗方式，通过表达移情激发病人改变行为的内在动机[7]。Rollnick、Miller和Butler于2008年将MI定义为“熟练的临床风格从病人身上引出他们自己的良好动机，让他们为了自己的健康做出改变行为”[8]。MI最初是为药物滥用而开发的，因而取得较好的疗效，而后被广泛应用于高血压、糖尿病、牙周病等慢性病领域和保健环境当中，在改变病人不良行为方式等方面取得了一定效果[9-11]。

MI在改变病人行为中的作用很大程度上基于行为变化的跨理论模型[12-13]。MI将行为改变过程主要分为两个阶段，第一阶段是前意向阶段和意向阶段，这个阶段采取鼓励和帮助病人，思考影响病人治疗的问题所在；第二阶段是准备、行动和维持阶段，在此阶段可以与病人进行讨论，帮助病人制订行为改变计划，确认病人的成功并增强病人的自控能力。第一阶段中可以运用OARS技巧(开放性提问、肯定、反馈式倾听和总结)。①开放性提问是以病人为中心，可以通过病人的回答获得更多信息与资源，如“您觉得腹膜透析以来给您生活中带来最大的影响是什么？”，使咨询者对病人行为内在动机有一定的了解。也可采用封闭式提问的方法进行提问，更有利于咨询者对信息的收集，如“您透析了多长时间？”，这一过程中既可应用开放性提问也可应用封闭式提问，都有利于咨询者对病人目前内在行为动机的了解，有利于咨询者对后面的提问进行方向上的把握。②肯定在整个访谈过程中对病人起到了积极的作用，可以使病人与咨询者产生和谐信任的氛围。对病人的肯定可以让病人更有信心去面对疾病，还可以鼓励病人维持目前的健康行为，如“您最近的健康状况不错，要继续保持，做一些力所能及的事情，与家人进行及时有效地沟通”。对病人进行行为上的肯定可以对病人起到激励作用，使病人从内心不把自己作为一个病人，鼓励他积极回归社会，实现人生价值。③反馈式倾听是以病人为中心，对病人的行为表情进行猜测，并与病人进行交流，摆脱病人的疑惑。如病人表达了对日常做事能力的担忧，可以与病人产生共情，对病人进行一定的心理指导，“只有拥有好的心态才能更好地面对疾病，疾病并不是限制了我们的活动，我们可以做些力所能及的事情来缓解自己的焦虑以及家人的负担”。④总结就是在采访结束后，咨询者通常会对采访的内容进行总结，以指导病人进行反思，提高病人的采访热情。第二阶段中咨询者将对第一阶段的MI结果进行响应，运用OARS技巧来应对阻力；并使用关键点提问、提供相关信息、共同制订计划进行简短MI沟通。MI用作质性研究后，作为量性研究的补充，可使咨询者获取更多信息。

2 MI在腹膜透析病人中的应用研究现状

2.1 在腹膜透析病人负性情绪方面的研究 对于初次置管的病人来说，突如其来的疾病对于病人及家属来说是陌生以及恐惧的，心理上难以接受，长时间的透析、治疗费用的担心等又加重了病人的精神负担，严重影响病人的生存质量。朱利敏等[14]采用抑郁自评量表、健康状况调查问卷对136例腹膜透析病人进行调查，结果显示腹膜透析病人抑郁发生率为31.6%，并且生活质量偏低，应针对这一特殊人群进行心理干预，改善其心理状况，提高生活质量。另有研究显示，抑郁的发生率为37.3%，考虑与病人经常进行透析、失去家人或不能正常工作有关，从而产生厌烦、抵触等负性情绪，进而影响病人的自我管理能力，使生活质量降低[15]。研究者通过MI对病人腹膜透析理论和操作过程进行随访和健康教育，使病人了解腹膜透析的治疗过程以及长时间治疗的有效性，减少病人对疾病的恐慌。可以看出，对病人进行MI可以了解病人目前所处的心理状态，有针对性地对病人进行心理指导，可以缓解病人的焦虑与恐惧，使病人对疾病有基本的了解，鼓励病人更加积极、有信心地面对生活。

2.2 在腹膜透析病人自我管理方面的研究 腹膜透析治疗是一种家庭治疗，其操作大多是病人在家里进行，腹膜透析的治疗是病人自我管理的过程。有关研究发现，腹膜透析病人的自我管理行为在发达国家和发展中国家均偏低。因此，应加强对腹膜透析病人的有效管理，提高腹膜透析病人的自我管理能力。刘晓晨[16]将84例病人分成两组，对照组采用常规护理和健康教育，干预组以对照组为基础，所有研究者均接受MI技巧培训，对病人进行每月1次、每次40～50 min、为期3个月的访谈，从第4个月开始每个月对病人进行电话随访，第6个月末进行门诊回访，采用腹膜透析自我管理行为问卷、自我效能问卷对病人进行评价。结果显示，干预组病人自我管理行为得分明显提高。邓苑玉等[17]将152例腹膜透析病人随机分为对照组与观察组，观察组基于跨理论模型的5个阶段对病人实施干预，对照组实施常规腹膜透析健康宣教，出院前、出院后3个月采用自我护理能力测定量表、健康促进生活方式量表对两组病人进行评定。结果显示，观察组病人自我护理能力测定量表、健康促进生活方式量表评分均明显高于对照组(P<0.05)，表明MI对病人的自我管理有较好的促进作用。病人自我管理能力的提升主要是由于实施MI过程中强化了对病人的引导，并且对病人的成功给予肯定，协助病人处理问题，以此来鼓励病人，有利于病人回归社会。

2.3 在腹膜透析病人运动依从性方面的研究 运动治疗可以有效改善腹膜透析病人的负性情绪[18]，但关于腹膜透析病人运动方面的研究较少，并且因为腹膜透析病人害怕运动会引起术后并发症，如导管移位、液体渗漏和疝气等[19]，所以拒绝与外界交流，把自己困在负性情绪中，从而与社会脱轨，与家属矛盾激化，不利于回归社会。刘晓晨等[20]将72例持续非卧床腹膜透析病人随机分为干预组和对照组各36例，对照组实施常规健康教育，干预组在对照组基础上实施3个月的MI，第4个月开始进行电话随访，共干预6个月，比较两组病人的运动知识、态度、依从性得分。结果显示，干预组病人的运动知识、态度、依从性得分均明显高于对照组(P<0.05)。表明MI能够明显提高持续非卧床腹膜透析病人的运动依从性，改善病人机能状态，提高病人生活质量。研究的主要目标是要促使研究对象主动改变其行为，而非被动改变。所以，研究者要将运动康复概念清晰地传达给病人，帮助病人制订个性化的运动训练计划，以消除病人对运动的畏惧，增强病人的遵医行为，最终达到改善运动功能，促进病人回归社会的目的。

2.4 在腹膜透析病人容量负荷方面的研究 容量超负荷是腹膜透析病人临床上最常见的问题，长期的容量超负荷会造成心力衰竭、左心室肥厚、高血压等心血管疾病，从而促使病人放弃腹膜透析治疗。邓苑玉等[17]研究结果表明，观察组在接受3个月的MI后，病人的血压、体重、超滤量、尿量均明显低于干预前，且观察组病人的血压、体重、超滤量、尿量均明显低于对照组。结果表明，MI不仅能改善腹膜透析病人的容量负荷，还能提高病人的自我管理能力，促进病人健康行为改善。刘晓晨等[21]通过向干预组增加MI干预6个月，每月1次，每次40～60 min，对病人进行相关教育，让病人了解容量超负荷、超滤功能衰竭等会引起严重的心血管并发症，从而造成腹膜透析失败，增加死亡率；教导病人如何观察体重的变化、记录24 h尿量和24 h超滤量。结果表明，干预后干预组病人形成了良好的生活方式，改变了原来的饮食习惯，并能更长时间地保持健康。说明以MI为理论基础的行为干预在腹膜透析病人的容量控制中起到了有效作用。

MI对腹膜透析病人的行为改变有一定影响，包括手卫生、无菌操作、饮食控制、运动锻炼、戒烟限酒、减轻精神压力、保持心理平衡等，能够提高病人自我管理的积极性和依从性，但目前相关研究较少，因此有较大发展空间。相比于以往的传统健康教育，以MI为基础的干预模式能更全面地了解病人的治疗状况，根据病人的情况对其进行理论上的指导，减少病人对疾病的恐惧，缓解病人的负性情绪，提高病人的自我管理能力，改善病人的生活质量，有利于病人回归社会。

3 展望

MI在国内外已被广泛应用，取得了积极的效果，尤其在高血压、糖尿病及牙周病等慢性病病人的管理方面。MI在腹膜透析病人的研究中也有不少应用与报道，对腹膜透析病人的自我管理方面有积极作用。MI干预中指导病人对疾病首先有一个正确的认知，为病人进行心理方面的指导，缓解病人的焦虑、抑郁等不良情绪，鼓励病人积极正确面对疾病；通过小组学习、健康宣教、访谈等方法使病人对手卫生、无菌知识、饮食护理知识、并发症知识、导管口的护理、超滤量的特征与计算有一定的认知，提高病人对疾病相关知识的认知水平和操作技能水平，并对病人进行长期随访和阶段性的健康教育，指导病人进行有效的透析治疗，延长病人的生存期[22]。MI通过对病人进行访谈，有利于对病人进行全方面地了解，为临床研究提供了有价值的理论框架和应用工具。MI相关研究中需要注意：①该方法作为一种心理学干预方法，它的实施效果首先取决于咨询者的资质以及对方法的熟悉程度，现国内对咨询者的培训并未做统一要求，容易在收集信息时造成偏差；②由于调查对象文化程度、理解能力、病情影响、情绪变化等不同，对咨询者的提问在理解及表达上有一定的偏差，咨询者后期信息整理较为困难；③干预时间较短，可能当下效果立竿见影，但长时间坚持是否有效缺乏说服力，需要进行长期的随访与观察。通过随访可以对病人的健康状态及影响因素进行全面评估，进行更有针对性的干预。因此，MI相关研究有较好的发展空间，需进行进一步的探讨与研究。