1例BRCA1基因阳性的三阴性乳腺癌病人谵妄的护理

房 佳，孙 征

乳腺癌居我国女性癌症发病首位，其发病率和死亡率逐年上升。乳腺癌易感基因1(breast cancer susceptibility gene,BRCA-1)属于肿瘤抑制基因，BRCA1基因突变携带者在79岁前发生乳腺癌风险为37.9%[1]。三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)是以雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)和人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)的缺失表达为特征的乳腺癌亚型[2]，在乳腺癌中预后最差，占我国女性乳腺癌病例的12%～20%，其发病率远高于欧美国家[3]。其中约2/9女性TNBC病人BRCA1基因突变为阳性[4]，此类病人发病年龄更早，浸润程度更高，进展更为迅速[2]。谵妄(delirium)表现为急性发作的大脑认知障碍和注意力改变，症状包括意识清晰度下降、感知觉障碍、思维混乱等[5]。谵妄的高漏诊率及治疗不及时可增加跌倒、坠床、计划外拔管、伤口开裂等不良事件的发生概率[6]；延长住院周期，增加治疗费用，加速病人病情恶化甚至死亡[7]，因此及时发现并给予病人正确护理至关重要。乳腺癌相关谵妄的报道较少见，既往研究报道谵妄多发生在乳腺癌病人术后、脑转移[8]或化疗期间[9]。笔者于2022年病房收治1例BRCA1基因突变为阳性的三阴性乳腺癌病人，确诊即发生谵妄，经对症治疗及定向力重建，住院期间未再次发生谵妄，现将相关护理总结如下。

1 病例介绍

病人，女，32岁，于2个月前体检发现乳腺肿物，无红、肿、热、痛。乳腺穿刺病理提示：间质玻璃样变性及黏液变性，小血管增生伴较多淋巴细胞及浆细胞浸润，后出现乳腺疼痛伴肿物增大。自诉2周前于外院诊断为浆液性乳腺炎，予以中药外敷、口服、泡脚，胸部红、蓝光照射，激素和抗生素联合抗感染治疗，期间体温波动在38 ℃左右，治疗后左乳胀痛逐渐加重，止痛效果欠佳。于2022年5月26日以浆液性乳腺炎收入我院，查体可见左乳异常增大，体积为18 cm×18 cm×12 cm，较右侧增大3倍余，紫黑色，张力大，皮肤温度高，触诊疼痛明显，有波动感，结合之前检查和诊断，行床旁超声后为局部减压，给予病人乳腺切开引流。引流后第2天乳房张力明显下降，颜色转为紫红色，体积缩小。2022年5月30日病人穿刺结果回报提示三阴性乳腺癌，Ki-67为70%，伴腋窝淋巴结转移。经科室组织肿瘤科、病理科、疼痛科、中医外科等相关科室进行多学科会诊(MDT)讨论后，拟定化疗及减痛方案。2022年5月30日11:00联络静脉治疗专科护士给予病人右臂肱静脉经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)术，过程顺利；15:00电子计算机断层扫描(CT)结果提示病人双侧胸腔积液，遂行床旁超声引导下经皮胸腔穿刺置管术，置入长度19 cm，引流500 mL淡黄色液体后，护士予以夹闭。18:00病人体温升高至39.4 ℃，遵医嘱给予赖氨匹林肌肉注射后，20:00病人出现胡言乱语、所问非所答、幻觉、肢体行为激烈等精神症状。护士采用意识模糊评估表(confusion assessment method,CAM)[5]对病人进行评估，初步诊断为谵妄，请神经内科会诊后给予病人合理镇静，2 h后症状缓解。病人住院期间，经对症治疗及定向力重建，未再发生谵妄。

2 护理

2.1 谵妄发作时护理 病人发作时精神症状表现为幻觉，兴奋躁动，表情淡漠，专注力涣散，思维紊乱，出现呼喊、尖叫、挥舞手臂等动作，持续数十分钟后转为低声絮语，所问非所答，不能遵医嘱完成指令，兴奋与淡漠交替出现，有认知障碍表现，如询问“这是哪啊”、询问家属姓名等。护士采用CAM量表对病人进行评估，由于病人急性发病且注意力不能集中，对人物及地点认知混乱，出现幻觉，因此初步诊断为谵妄。当班护士2人，其中一人通知医生，准备抢救用品；另一人陪护病人床旁，严密监测其生命体征、意识及瞳孔变化，对病人进行安全护理，避免发生不良安全事件，包括迅速移开病人床旁桌、暖瓶、水杯等硬物及易碎尖锐物品，拔除非必须充电线、固定好吸氧管及心电监护连接线，防止病人自伤；上好床档，床尾悬挂跌倒坠床警示标识，谨防病人跌倒、坠床；护士使用导管固定贴妥善固定两条管路，谨防意外拔管；与病人家属协商使用保护性约束，家属拒绝，病人躁动期由一名护士陪护床旁，待好转后护士15～30 min巡视1次，直至病人谵妄缓解。同时对病人的精神状态进行动态评估，安抚病人情绪，轻声呼叫病人姓名；疫情防控期间护士逐级填写家属陪住申请单，允许家属陪护，缓解病人对医院的紧张心理。联系神经内科会诊，考虑为“谵妄，不排除其他精神系统疾病”。病人精神症状干预2 h后缓解，期间病人心率波动在133～156/min，血压102～129/75～107mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，氧饱和度为95%～100%，病人未发生坠床、拔管、自伤等不良事件。

2.2 谵妄发作后护理

2.2.1 谵妄评估 本科室采用CAM量表初步判断病人为谵妄。此表是国际上应用最广的一种简单而标准的筛查工具，可以帮助非精神科医务人员结合临床症状诊断谵妄[10]。该量表敏感性为94%～100%，特异性为90%～95%[6]。CAM量表共包括4个条目，即①急性发病和病情变化；②注意力下降；③思维混乱；④意识水平的改变。对应谵妄发作的4个特征，诊断谵妄必须满足①、②2条，且至少符合③、④其中1条。该病人因乳腺伤口、留置胸腔引流管及PICC穿刺、疼痛、睡眠障碍等诱因存在，且出现过1次谵妄状态，属于谵妄高危人群，故护士给予一级护理，每小时巡视病人时加强简易智能精神状态评估(MMSE)，每班护士通过简短提问，如“今天是星期几”“你在第几层楼”等问题对病人进行认知及注意力评估，当评分降低时，提示病人精神障碍等级增加，护士做好记录的同时需进行重点交班。

2.2.2 谵妄护理措施 谵妄一旦发生，应立刻进行纠因及对症治疗。根据美国国家临床指南中心[11]推荐，我科采取药物与非药物干预措施双管齐下，避免谵妄再次发作，造成病人认知障碍[12]。在积极治疗TNBC基础上，指导病人早期活动，实施疼痛管理，改善病人睡眠状况和帮助病人定向力重建。

2.2.2.1 疼痛护理 疼痛可刺激病人机体产生应激，引起谵妄[5]，但容易被临床忽略其和谵妄的联系[13]。Kosar等[14]发现，疼痛评分每增加了1分，谵妄的风险也将增加13%。科室通过MDT讨论，拟定采取低阿片、多模式、个体化的镇痛方案缓解病人疼痛。病人自我评价是疼痛评估的金标准[15]，谵妄发作后需评估病人认知障碍情况，避免影响疼痛评估的准确性，必要时采用行为学工具评估疼痛。该病人住院期间认知状况逐渐好转，遂护士采用数字等级评定量表(NRS)对病人进行疼痛评估，进行护理操作时护士主动讲解操作目的，分散病人注意力，减轻疼痛；当病人疼痛评估≥4分，应用降痛药物并反馈疗效，病人入院后给予氟比洛芬酯注射液2支静脉输注(即刻)，病人主诉疼痛缓解时间由4 h逐渐降至2 h；2022年5月30日经MDT讨论调整降痛方案为塞来昔布胶囊1粒每日2次口服及利多卡因凝胶背部贴敷，之后2 d病人主诉疼痛缓解时间由4 h减至1 h；2022年6月2日疼痛科会诊后贴剂改为芬太尼透皮贴，病人主诉疼痛缓解并未见加重，疼痛评分逐渐由3分降至0分，病人精神状态明显好转。

2.2.2.2 睡眠护理 病人睡眠质量越差，睡眠剥夺(sleep deprivation,SD)持续时间越长，谵妄发生率越高。Van Rompaey等[16]通过随机试验发现，夜间使用耳塞可降低重症监护室(ICU)病人谵妄发生率。该病人进行回顾分析时，主诉入院前1周左右即存在入睡困难、易惊醒等睡眠障碍。现由于伤口疼痛及体位受限，病人白天可短睡1～2 h，晚间睡眠每次少于30 min，自感入睡频次每晚少于2次，昼夜睡眠颠倒。护士通过匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)对该病人进行评估，得分20分，提示睡眠质量很差。谵妄发作后，护士主动了解病人入睡困难原因，参考Marcantonio[5]的研究采取以下非药物干预措施：对病人实施睡眠相关健康教育，指导病人白天适当下床活动，协助其进行肢体锻炼；尽量在病人清醒时集中进行输液、换药等护理操作；晚上指导病人调整舒适体位，保持病房安静整洁，温湿度适宜，避免噪声干扰，营造良好睡眠环境。干预一星期后，病人睡眠时间逐渐延长，每天入睡时间由4 h增至8 h，夜间可保证间断入睡，每次时间>2 h，护士近似评估(PSQI量表评估时限为1个月)得分6分，提示病人睡眠改善，干预措施有效。

2.2.2.3 定向力重建与认知训练 定向障碍会引起病人过度警醒，易发生谵妄[11]，故需加强定向力训练。通过简短问答，判断病人定向力及认知情况，有针对性地对病人进行时间、地点、人物强化。针对该病人情况，按照防控要求，逐级申请熟悉的家属陪护，主动介绍主管医生及责任护士姓名；准备时钟及日历放于病人床旁桌上，并在进行治疗和护理时告知病人时间及用时长短；病人身体许可的情况下协助其下床活动，介绍病房环境以减轻陌生感；提示病人观察窗外花草树木变化，舒缓心情。该病人参与训练第2天仍会有回答问题停顿、出错情况，训练3 d后，病人能够准确叫出护士姓名及熟悉护理内容，回答问题注意力集中。

2.3 乳腺癌对症护理

2.3.1 病情观察 严密监测病人生命体征及意识变化，遵医嘱给予24 h床旁心电及经皮血氧饱和度(SpO2)监测，持续低流量吸氧。该病人右侧手臂留有PICC管路，左侧手臂因淋巴回流受阻、低蛋白血症等原因，表现为Ⅱ度水肿，故护士在操作中选择监测踝部血压[17]。

2.3.2 高热护理 蔡晓南等[18]认为高热引起的低氧血症和脱水可能会导致谵妄，因此护士应在关注病人体温变化、预防病人抽搐的同时，关注病人摄入量，做好24 h出入量统计，防止高热脱水。护士遵医嘱按需给予病人吲哚美辛纳肛、温水擦浴、降低室内温度等护理措施。

2.3.3 营养支持 病人住院期间存在贫血、低蛋白血症、低钙血症，食欲可，二便正常，护士对其进行全程营养风险评估，根据病人各项指标结果，指导该病人进食高热量、高蛋白质、高铁、高钙以及富含维生素的食物，改善病人营养状况。该病人住院期间体重上下浮动在5 kg内。

2.3.4 管路维护 病人右侧手臂留有PICC管路，左背部置有胸腔引流管。护士操作时严格消毒，预防感染；指导病人握拳运动，预防静脉血栓形成；给予美皮康泡沫敷料贴敷其胸腔引流管接头处，预防压疮；妥善固定引流管，避免病人谵妄发作时意外拔管；保持低位引流，护士巡视时挤压胸腔引流管，保持导管通畅；指导病人做深呼吸、吹气球等锻炼，促进肺功能恢复。2022年7月14日病人再次复查CT显示胸腔积液减少，氧饱和度维持在99%～100%，医生拔除其胸腔引流管，拔管部位皮肤予以纳米银抑菌敷料贴敷，5 d后病人伤口愈合。

2.3.5 伤口护理 护士对病人乳腺切口严密观察，按时评估，渗液较多时提醒医生换药，保持伤口敷料干燥，避免发生感染；协助医生换药时做好遮挡，减少病人紧张情绪，避免诱发其精神症状。病人由于乳腺切口渗液较多，皮肤出现湿疹、红斑，2022年7月4日医生于乳腺切口内置入负压引流管，以减少渗液对皮肤的刺激，对已出现湿疹部位皮肤喷涂皮肤保护剂。2022年7月8日病人渗液减少，湿疹部位皮肤恢复正常，医生予以拔除负压引流管。

2.3.6 防疫护理 新型冠状病毒肺炎疫情防控期间医院病房施行封闭式管理，欧洲麻醉学会的术后谵妄指南(ESA指南)[19]提出，熟悉人和环境可以带给病人稳定的情绪，改善病人谵妄状况。孙智颖等[20]也认为家属探视可以降低病人谵妄发生率，减少病人破坏性行为出现概率。该病人由于对疼痛恐惧及新环境不确定感强烈，通过协调，逐级签署家属知情同意书及告知书后，允许陪护。护士对病人及家属进行疫情防控知识培训，指导其正确佩戴口罩、不串病房、病室定时通风以及外出检查相关规定；每日监测家属体温，按规定进行核酸检测，确保疫情防控的有效性。同时，当病人病情稳定时，观察其情绪反应，进行相关健康宣教，增强病人自理能力。

3 讨论

3.1 病人谵妄原因分析 谵妄在晚期癌症病人中发生率可高达85%[13]，由中枢神经系统直接或间接损害引起[21]，常在傍晚和夜间最严重。谵妄的相关因素包括年龄、脑功能损伤、基础性疾病等，而手术、麻醉、药物、感染等会诱发或加重谵妄[6]；同时有研究发现低蛋白血症[22]可能与谵妄发生有关；Wilcox等[23]发现疫情期间谵妄发生率及持续时间均有所增长。据此分析本病例发生谵妄原因如下：病人女，32岁，年龄非危险因素；病人诊断为基底样型三阴性乳腺癌，BRCA1基因阳性，疾病特点是发病年龄早、进展快、总生存期短、预后差；由于病人早期症状不典型，确诊即伴同侧胸壁、腋下多处淋巴结转移，CT结果显示未出现脑转移；病人住院前存在感染、代谢紊乱及低蛋白血症，同时伴有乳腺慢性疼痛及睡眠障碍，有2周左右止痛药物用药史，具体不详；病人入院前即存在2周左右的外院住院史，使得其系统功能(社交、活动能力)减退；入院后乳腺伤口限制病人活动的同时，当天予以留置PICC及胸腔引流管，2项有创操作使病人心理压力增大，情绪低落。以上因素均可诱发谵妄，并且随着病人病情进展，护士需关注病人疼痛管理是否有效、是否应用化疗药物、是否出现脑水肿或脑转移等因素，及时控制诱因，避免再次发生谵妄，确保病人安全。

3.2 普通病房谵妄评估工具介绍 《精神障碍诊断与统计手册-第5版》(DSM-5)是谵妄诊断金标准，但要求具有精神科相关知识的专业人员进行评估，非精神科医生多借助评估工具初步诊断后联系相关科室会诊。现今公开发表的评估工具有50余种，国际非ICU评估工具常用的有4种，均已进行了汉化。除了CAM外，高浪丽等[24]汉化的中文版谵妄意识模糊快速评估法(3-Minute Diagnostic Interview for CAM-Defined Delirium,3D-CAM)量表共22个条目，平均评估时间只需3 min左右，敏感度为94.73%，特异性为97.92%，具有较高的诊断价值，但试验对象仅为老年人，缺乏不同年龄段人群分析。韩媛等[25]认为使用杨雪等汉化的3D-CAM进行谵妄评估时错误率高、可用性较差。苏格兰校际指南网(SIGN)指南中推荐4项谵妄快速诊断[26](Arousal,Attention,Abbreviated Mental Test,Acute Change,4AT)，汉化版4AT[27]用时2 min，无需特殊培训即可管理，各条目具有较好的同质性和关联度，但试验对象仅为ICU病人。ESA指南[19]还推荐使用护理谵妄筛查量表(Nursing Delirium Screening Scale,Nu-DESC)对术后谵妄进行筛查。梅伟等[28]对Nu-DESC量表进行汉化，5个条目内容非常容易记忆，护士利用与病人简单交流的时间就能完成评估，但该量表对嗜睡、活动减少的抑制型谵妄病人评估效果欠佳。对于谵妄评估工具，非ICU科室护士应根据病人具体情况进行选择，初步评估病人精神状态。

3.3 预防谵妄措施经验总结 谵妄可增加病人住院时间、护理费用、痴呆及死亡率，近年来人们对谵妄的研究虽不断深入，但仍有研究报道肿瘤病人有37%被误诊[29]，而在安宁疗护阶段61%的谵妄病人被漏诊[13]。入院时病人认知状况的评估不能忽视[19]。芦凤娟等[30]指出，老年病人入院24 h内需评估谵妄风险因素，早期筛查和控制诱因是预防谵妄的重点。而我国发病年龄≤35岁的早发性乳腺癌病人占乳腺癌病人的2%～4%，疾病进展迅速[31]，此类病人入院时是否进行谵妄筛查，应根据病人疾病状态进行选择，如是否伴有疼痛及睡眠障碍，是否出现脑或其他部位转移，是否存在营养不良或应激心理等。成人肿瘤病人谵妄临床实践指南[32]建议护士应进行谵妄相关培训，在满足病人需求的同时，可以增加护士的自信心。

因此，我科总结经验如下：①科室应加强护士谵妄培训，如学习评估工具的使用方法及非药物干预的应用方法等；定期总结科室内发生的谵妄病例，提高护士对谵妄的识别及处理能力。②护士除了关注术后病人精神状态及活动程度外，还应在病人进行入院评估时，警惕可以引起病人谵妄的相关因素，对有睡眠障碍、疼痛病史及相关用药史等诱因存在的病人，入院即进行谵妄评估。③预防性地对谵妄高危病人实施对症护理及心理护理，改善病人认知状况，给予病人舒适、安静的环境，降低谵妄发生率，保障病人安全。

4 小结

综上所述，TNBC年轻病人术前谵妄病例临床未见报道，容易漏诊，进而延误治疗或造成不良安全事件，给病人带来危及生命的严重后果。因此，我们应该对此类病人提高警惕，总结经验，避免或减少谵妄带来的影响。