居家老年2型糖尿病病人药物自我管理研究现状

覃香平，马莎林，刘佳丽，娄慧慧，陈攀攀，韩瑞娟，赵慧杰

目前，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)已成为全球范围共同关注的公共卫生问题之一。据第七次人口普查数据显示，我国60岁以上的老年人口已高达2.64亿，占全国人口比重的18.7%[1]。而在这些老年人群中，2型糖尿病的患病率达20.2%，明显高于其他年龄段[2]。在老龄化进程不断加快和国家政策支持的大背景下，居家养老仍是我国主流的养老模式[3]。由于老年糖尿病病人的生理功能下降，自我管理水平和相关药物知识水平较低，当病人从医院回归到家庭时，更容易引发各种药物不良事件及用药偏差[4]。老年糖尿病病人常伴有多种并发症，且合并多种慢性疾病，约40%以上的老年2型糖尿病病人存在多病共存的现象[5]，因此需服用多种药物。有效的药物管理对病人极其重要。既往研究多聚焦于糖尿病病人饮食和生活方式，但老年2型糖尿病病人出院回归家庭后的药物自我管理能力欠佳，提高其用药依从性也是临床工作的重点和难点。现将老年2型糖尿病病人居家药物自我管理现状进行综述，旨在为老年2型糖尿病病人药物自我管理的干预方案提供借鉴与思考。

1 相关概念

1.1 药物不良事件 药物不良事件(adverse drug event,ADE)是指在用药过程中，发生与药物使用有关的非预期的、有害事件[6]。老年2型糖尿病病人是发生ADE的高风险人群，病人住院期间ADE的发生率为48.1%，出院1个月后其发生率为61.2%[7]。ADE不仅会增加病人的住院次数、使医疗费用负担加重，甚至可造成死亡，因此加强药物管理是疾病防控的关键。

1.2 用药偏差 用药偏差(medication discrepancy,MD)是指在治疗地点发生变化的一段时间内，如从监护室转到病房、从医院回归家庭时，实际用药与药物处方之间的差异[8]。国外研究显示，老年病人在医院—家庭过渡期内发生用药偏差的风险更高[9]。所以，当病人从医院回归家庭时，更应做好用药方面的管理。

1.3 药物自我管理 自我管理(self-management)目前尚无统一的定义，最早被应用于心理学领域。Barlow等[10]将自我管理定义为病人在面对自身疾病时，通过发挥主观能动性来对自己的心理和行为上进行的一种自我调控的综合性能力，并且指出病人自我管理的水平将决定其预后和生活质量。糖尿病自我管理(diabetes self-management,DSM)是指糖尿病病人在接受专业指导后长期坚持，合理有效管理自己行为的能力[11]，包括饮食控制、运动锻炼、药物管理和自我监测血糖等，其中药物管理在糖尿病自我管理行为中发挥着关键作用[12]。在药物治疗方面，自我管理活动包括测量血糖、调整胰岛素剂量、坚持口服降糖药和处理副作用[13]。这种所谓的“药物自我管理”是指人们必须承担的一系列任务，以成功地管理他们的治疗方案并维持安全用药。同时，药物自我管理要求病人具备一定的自主性及时调整药物。

2 糖尿病病人药物自我管理的评价工具

与国内相比，国外的用药评估工具较为丰富。目前，这些评估工具主要通过询问病人的主观感受来评估其用药管理能力和依从性，多为普适性量表，针对不同疾病和不同人群进行评估的特异性量表较少。糖尿病病人药物自我管理的评价工具有以下几种。

2.1 服药依从性量表(MMAS-8) 该量表由国外学者Morisky等[14]于2008年编制，是用于评估服药行为的自评式量表，之后王洁等[15]于2015年对该量表进行汉化并将其应用于老年2型糖尿病病人中。中文版MMAS-8的Cronbach′s α系数为0.6，共包括8个条目。前7个条目中除第5个条目外，计分原则均为“是”计0分，“否”计1分；第5个条目采取反向计分；第8个条目采用Likert 5级评分法计分。该量表总分为0～8分，得分越高则代表依从性越好。MMAS-8量表评估简单、快捷，多采用二分类形式进行回答，可以迅速将病人按依从性程度区分为低(<6分)、中(6～8分)、高(8分)3组，但无法深入了解病人之间用药情况的差异和态度的区别，易形成评估误差。

2.2 合理用药自我效能量表(SEAMS) 该量表是由Risser等[16]于2007年编制而成，董小方等[17]于2015年对此量表进行了文化调适，中文版SEAMS量表的Cronbach′s α系数为0.934。量表共13个条目，主要评估病人不同场景下的服药情况，其中每个条目计分方法为“没有信心”计1分，“有点信心”计2分，“非常有信心”计3分，总分0～39分，得分越高则代表服药自我效能越高。得分为29～39分时表示自我效能好，得分为13～28分时表示自我效能差。

2.3 续配和服药依从性量表(ARMS) 该量表由Kripalani等[18]于2009年编制完成，是专门针对不同文化层次慢性病病人研发的依从性量表，现已在高血压、糖尿病等多个慢性病研究以及韩国、波兰等其他国家中得到应用，该量表Cronbach′s α系数为0.794。中文版共12个条目，评分方法为“从不”计1分，“有时”计2分，“经常”计3分，“总是”计4分，其中最后一个条目为反向评分，总分为12～48分。得分越低则代表依从性越好，≥16分表示依从性差，且分数越高表示服药依从性越差。吴建博等[19]于2020年对该量表进行了优化，且研究结果显示，优化后的量表更适合我国老年2型糖尿病病人用药依从性及合理用药管理能力的评估。

2.4 药物自我管理量表(SAM) 该量表由Manias等[20]开发，主要用来评估病人对用药方案的了解和服药经验，该量表分两个维度，分别从病人和护士2个角度进行评估，共29个条目。采用视觉模拟评分和Likert 5级评分法，当评分≥60分时，表示病人自我用药管理能力良好。该量表的Cronbach′s α系数为0.899，信度较好。Lin等[21]将该量表进行了汉化，用来评估病人出院前的药物自我管理能力，从而为其用药指导提供依据。但该量表的测量过程及评分方法较为复杂，在我国尚未广泛使用。

2.5 用药偏差评估工具(MDT) 该量表是由Smith等[22]于2004年研发，作为用药偏差的评估工具。该量表包括两个部分：第一部分识别病人是否存在用药偏差以及发生用药偏差的类型，共12个条目；以及原因。第二部分评估分析用药差异的原因，需要询问病人或其主要照顾者，原因分为病人源性(共14个选项)和医源性原因(共12个选项)。目前，该量表已被多个国家用来评估病人出院过渡期的用药差异。王秀英等[23]于2015年对该量表进行改良和汉化，并对该量表的信效度进行了检验，其总内容效度为0.970，总评定者间的信度值为 0.840。改良版MDT可以更方便直接地帮助医护人员了解病人在用药方面存在的具体问题，并根据用药偏差发生的原因进行针对性干预。

2.6 药物素养量表(MedLitRxSE) 该量表由Sauceda等[24]编制，主要用于病人对药物处方或说明书上内容的理解能力与计算力的评估。郑凤等[25]于2016年对其进行汉化，汉化后的量表Cronbach′s α系数为0.898。量表共分为4个案例，共14个条目，回答正确计1分，回答错误计0分，总分0～14分。总分越高则表明病人药物素养水平越高。其中案例1(共5个条目)是专门评价糖尿病病人的药物健康素养。

2.7 服药信念量表(BMQ) 该量表由Horne等[26]研发，主要用于评价病人对所服药物的益处感知和顾虑心理。司在霞等[27]对其进行汉化，Cronbach′s α系数为0.77。该量表包括必要性信念和顾虑信念2个维度，每个维度5个条目，采用Likert 5级评分法，每个条目1～5分，每个维度总分为5～25分，必要性信念总分和顾虑信念总分的差值即为服药信念总分。得分越高则代表服药信念越高。

3 居家老年2型糖尿病病人药物自我管理现状

糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，需长期进行治疗，血糖长期控制不佳时会导致各种急、慢性并发症和低血糖症，对血管、神经和各个脏器造成不同程度的损害[28]，且随着病程的延长也会引起焦虑、抑郁、孤独等不良情绪的产生[29]，对坚持长期用药及治疗造成负面影响。老年2型糖尿病病人中经常出现药物摄入延迟、遗漏和间断。在开始或强化降糖药物治疗的糖尿病病程的每个阶段，约50%的病人服用的药物少于住院治疗时由主管医生制定用药方案后的处方[30]。

一方面，可能是由于住院期间重在用药监督，每日由护士进行药物发放，并口头给予病人用药指导。在此过程中，病人处于一种被动的管理地位，用药指导多倾向于说教式教育，且出院后未进行有效的延续护理，病人服用药物剂量及时间会受到自身和其他因素的影响，约33%的2型糖尿病口服药物和38%的胰岛素没有按规定服用或使用[31]，易出现低血糖等不良反应以及胰岛素注射技术、剂量的调整和血糖的自我监测等一系列问题。另一方面，老年糖尿病病人多伴有多种慢性疾病，存在多病共存。在发达国家，65岁以上的2型糖尿病病人超过一半[32]，且在老年糖尿病病人中，患有4种及以上疾病的人群约有40%[33]。由于多病共存，老年2型糖尿病病人所服药物种类和数量越多、剂型和用药方式越复杂以及用药持续时间越久，其用药依从性越差，误服、漏服以及药物不良反应的发生率将明显增加，最终影响病人的治疗效果[34]。

4 药物自我管理干预研究现状

4.1 提高药物素养 药物素养常被用来评估病人的综合用药能力，Huang等[35]通过一项横断面研究调查了美国205例2型糖尿病病人，结果表明不同健康素养水平人群中的药物依从性不同，并存在相关关系，即健康素养水平低是服药依从性的阻碍因素。药物素养水平的高低会影响疾病的预后，尤其是对于非住院病人而言[36]。现阶段我国对药物素养的干预研究仍以医护人员的健康教育为主导，周宇[37]采用信息-知识-信念-行为模式的健康教育，通过收集病人存在的用药问题，进行一对一的药物知识讲解，并教会病人获取药物标签中的有用信息，建立良好的用药习惯，以此来提高2型糖尿病病人的药物素养和服药信念。

4.2 组建多学科团队 近年来，国内外研究不断探讨优化糖尿病的防治措施，也越来越重视自我管理在糖尿病防治中的作用。美国糖尿病协会、糖尿病护理协会和循证临床指南均强烈建议对糖尿病病人进行糖尿病自我管理教育和支持[38]。为了提高老年病人药物自我管理能力，有学者建议由内分泌科医生、护士、药师和糖尿病专科护士组建“四师共管”团队对病人进行管理，出院时进行用药评估和指导，将药物名称、剂量、用法、漏服后的处理方法及注意事项等列在明细单上供病人参考，并将电话随访和门诊随访相结合，以此来指导病人规范用药，不仅提高了病人用药依从性，同时也增加了治疗安全性，有效改善了病人的血糖控制情况[39]。李逗逗等[40]通过创新管理理念和管理方式，组建共享门诊团队，由多学科共同参与，包括糖尿病专科护士、门诊护士、营养师、内分泌专科医生、康复运动医生和药剂师，其中专科护士起主要领导作用，与其他成员实施共享门诊管理，极大地提高了病人对所服用药物的理解与掌握程度。闫朝霞等[41]通过开设糖尿病护理门诊，并基于互联网平台为病人提供延续护理，充分利用碎片化时间监测病人血糖变化，可及时发现异常情况，对病人进行有效管理。

4.3 药物智能化管理 随着信息技术的高速发展以及智能手机的普及，越来越多的手机应用程序(APP)应运而生。移动技术在胰岛素管理应用、可穿戴血糖仪、自动短信、健康日记和虚拟健康指导等方面发挥了巨大作用。周丹等[42]基于COM-B模型开发了糖尿病自我管理APP，从疾病管理能力、机会、动机3个层面为出发点构建病人健康管理方案，病人可以通过APP平台来设置用药提醒，并对病人录入的血压、血糖等指标设立预警值。戴霞等[43]团队研发了“糖卫士”智能手机软件，并将其应用于糖尿病病人的延续护理干预。在用药方面，从“健康提醒”列表中设置好用药时间范围之后，系统会在规定的时间范围自动在手机屏幕上显示提示语，极大改善了糖尿病病人，特别是老年糖尿病病人漏服降糖药和注射胰岛素的现象。除此之外，一些智能药盒和可穿戴设备也为病人提供按时服药或注射胰岛素的提醒[44]，这些研究均以“健忘”为目标，开发了辅助服药的干预措施，但效果有限，特别是对老年2型糖尿病病人来说，其年龄偏大，健康素养和数字技术素养水平相对较低，任何智能化的干预措施对老年人来说都是一种挑战，智能设备在老年人群中的大规模推广及使用还需进一步探索和研究，以满足老年人在信息化时代的个性化需求及文化需求。

4.4 多源支持 糖尿病病人药物自我管理是一个漫长的过程，对老年病人来说，坚持长期的自我管理，不仅需要专业指导，同时也离不开同伴、朋友及其家庭成员的照顾、情感和心理的支持。有研究显示，老年人健康行为的发生与健康生活方式的养成与家庭结构、家庭支持等密切相关[45]。“家庭与糖尿病”在2018年被确定为糖尿病日的主题[46]，老年2型糖尿病病人与家人居住在一起，更容易受到家人的支持、监督、帮助和鼓励。同伴支持模式在提高慢性病病人的自我管理中也取得了较好的应用效果[47]，该模式在2型糖尿病病人中也被广泛应用[48]，但研究结果存在差异。邓开琴等[49]在糖尿病病人健康教育中实施同伴支持教育，并观察其效果，结果显示同伴支持教育可有效提高病人自我管理能力。但也有研究表明，同伴支持教育在提高病人自我管理水平方面无明显效果[50]。因此，对同伴教育者的选择和实施过程的质量控制是同伴支持成功有效的关键。

5 小结与展望

糖尿病作为一种慢性疾病，其患病人数逐年递增，提高病人药物自我管理能力是合理控制血糖、减少并发症和提高生活质量的前提。居家老年人的用药依从性较差，药物管理仍处于中低水平，但随着社会的发展和科技的进步，一些正在研发或已上市的新型药物和药物管理设备，给老年糖尿病病人带来了新的希望。因此，随着互联网+的发展，居家老年人的数字健康素养水平也在不断提升，在未来研究中我们应充分发挥电子产品的重要作用，将老年病人自我管理、家庭照顾者和电子产品有效结合，持续探索和研究符合我国特点的老年病人自我管理干预模式，充分发挥医院、社区和家庭的共同作用，提高居家老年2型糖尿病病人的规范管理达标率，保障用药的安全有效，帮助病人更好地调节血糖，预防或延缓并发症，最终提高老年2型糖尿病病人的生活质量。