正念减压疗法在卒中后抑郁病人中的研究进展

周高芳，吕思雨，牟亚婷，张永丽，王静梅

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中最常见的精神并发症，主要表现为无价值感、悲观、情绪低落、睡眠障碍等异常反应[1]。随着脑卒中发病率的逐年递增，PSD累计患病率为30%～35%[2]。《卒中后抑郁专家共识》[3]指出，PSD不但影响病人的功能恢复，还会给病人带来不良的预后结局。据调查研究显示，有33%的脑卒中幸存者患PSD后康复依从行为及生活作息规律发生巨大改变[4]。因此，如何有效地帮助脑卒中病人减轻心理困扰、及时进行抑郁预防和情绪疏导是专业护士一直思考的问题。正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是以“正念”为基础指导病人运用内在自身力量、释放个体压力、调节负性情绪的心理调节方法[5]。近年来有相关研究将MBSR应用于卒中后抑郁病人中，且取得了良好的效果。因此，本文主要对MBSR概念、心理机制以及其在卒中后抑郁病人中的应用情况进行综述，旨在为卒中后抑郁干预疗法的研究及实践提供参考。

1 MBSR相关概述

1.1 MBSR的产生 正念(mindfulness)起源于佛教禅修，是指通过东方禅宗冥想的方式、运用自身的思考及静悟，使身、心、头脑保持一致、达成和解，达到自我接纳的内在专注状态[5]。1990年美国麻省理工学院的卡巴金(Kabat-Zinn)博士由正念提出了MBSR[6]，主要通过冥想、身体扫描、3 min呼吸空间和认知记录等方式进行正念练习，通过训练让病人专注于当下，以平和的心态接纳当下现实而不陷于情境的想法与情绪中，从而减轻自我压力、有效管理自我情绪、提升疾病认知水平。国内外研究表明，以“正念冥想”为基础的MBSR在生理方面可以有效降低机体血压和皮质醇水平，缓解疾病引起的疼痛，改善睡眠；在心理方面可以有效提升脑源性神经营养因子，降低同型半胱氨酸中枢递质，从而缓解焦虑、抑郁等负性情绪[7-8]。

1.2 MBSR的心理机制 研究发现,一些特定的积极情感功能区位于大脑的前额叶皮层，通过对正常的健康员工进行为期8周的正念减压训练，结果健康个体在经过MBSR的干预后，大脑额叶的左半部区域(积极情感功能区)受到明显的激活[9]。此外，Lensen等[10]对16例成年焦虑病人进行正念减压训练，并使用功能性磁共振成像(fMRI)技术监测病人干预前后的脑血氧水平，结果发现被试者积极情感功能区的活动增强，而大脑杏仁核(消极情绪功能区)的活动明显减弱，研究对象的消极情绪也有所减少。由此可见，MBSR可通过激活大脑积极情感功能区，抑制消极情绪功能区，从而减少焦虑、抑郁病人对消极负性情绪的自动反应，增强个体的自我调控能力。

1.3 MBSR的内容 MBSR主要内容包括3 min呼吸空间、身体扫描、冥想瑜伽、行禅、坐式冥想5种训练方式[5]。3 min呼吸空间是通过采取合适的坐姿，指导练习者集中注意力在当下舒适规律的呼吸节奏上，从而平稳地觉知当下的情绪、想法及身体各部位的感觉[6]。身体扫描是通过将注意力集中于身体一点依次从脚部转移到头部，同时配合平缓的呼吸节奏和音乐，通过触听觉使练习者身体处于一个轻松、减压的状态[7]。冥想瑜伽是将冥想与哈达瑜伽相结合，通过摆放舒适的体位、坐禅和调整呼吸，发掘练习者的觉知力[7]。行禅是通过行走与正念相结合，将注意力集中于脚部所处于的位置以及不同摆放姿势的感觉上。坐式冥想是通过一个舒服的坐式体位并随着平静的呼吸起伏，客观识别当下涌现于脑海中的想法和情绪，察觉后将注意力转移到当下的呼吸及平静状态中[5-7]。

1.4 MBSR的国内外现状 自Kabat-Zinn教授开创MBSR以来，MBSR在美国和许多欧洲国家传播开来，MBSR研究不断吸引着西方国家临床医学、基础情绪研究以及认知神经科学领域的关注。在美国，MBSR已成为减压体系中最为常见和广泛使用的减压疗法，在专门的大型医疗冥想中心、医院、学校等机构都能够提供MBSR的正规训练[11]。在英国，MBSR已被官方医院指定为治疗抑郁的推荐疗法[12]。研究者将MBSR应用到不同对象的抑郁研究中。Santamaría-Pelez等[13]对112名来自家庭和社区的医生、护士及住院专家进行标准MBSR训练，探究MBSR对高强度工作环境下医疗专业人员焦虑、抑郁的影响。Juul等[14]对大学师生进行MBSR课程教育，基于MBSR对大学师生自觉压力、焦虑抑郁水平进行研究。Lundgren等[15]将MBSR运用于冠心病抑郁病人心理功能的干预，结果发现标准的MBSR训练计划对改善不同群体的焦虑和抑郁具有积极意义。除此之外，基于MBSR对PSD的研究在国外也在不断深入。国外相关研究表明，MBSR、运动疗法等非药物干预的心理治疗已成为预防PSD的常用方法[16]。一项关于PSD的系统评价显示，使用MBSR非药物干预的16项研究中有8项(50%)报告了对PSD的积极预防作用，PSD的预防功效会随着预防治疗持续时间的增加而增加[17]。Collado-Navarro等[18]比较了依恋的同情疗法(ABCT)与MBSR在减少病人焦虑、抑郁情绪方面的效果，结果显示ABCT的效果并不优于MBSR。在国内，已有相关学者介绍了正念的作用机制并应用到临床，起初多应用于心理领域，现已延伸到癌症及临床病人的疲乏、自我护理能力及生活质量的干预当中。当前国内已有运用MBSR改善PSD的相关研究[19-22]，因此本文就当前国内外MBSR在PSD中的运用效果进行如下总结。

2 MBSR在PSD病人中的应用及效果

PSD是脑卒中病人常见的情感障碍并发症，主要表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍、情绪低落等，结合多学科防治PSD对卒中后病人康复意义重大。《中国脑卒中防治报告2020》概要[23]指出，“要充分联合专科领域及专家团队的力量，推动卒中及其并发症的防治工作”，除药学领域的药物治疗外，将心理疗法应用于PSD病人，通过心理疗法对焦虑、抑郁情绪进行调节，提高病人对负性情绪的自我调适和接纳能力，改善情绪低落、睡眠障碍等抑郁症状。

2.1 调节负性情绪，改善心理状态 焦虑、抑郁是PSD病人最常见的负性情绪。一项Meta分析结果显示，MBSR对缓解脑卒中病人抑郁有良好作用，MBSR可以显著降低PSD病人的抑郁得分(SMD=-1.62,Z=4.48,P<0.001)[24]。但这一结论建立在样本量少、纳入文献质量不高的基础上，仍需要进一步论证。赵玉华[19]对50例PSD病人随机分组，观察组在常规护理基础上加入8周的正念训练，分别用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)监测病人干预前后焦虑、抑郁情况，结果显示观察组病人焦虑得分及抑郁得分与干预前相比，显著下降(P<0.05)。黄小帅等[20]对PSD病人实施8周的MBSR，比较在对照组常规治疗的基础上实施8周MBSR后病人焦虑、抑郁情绪水平的变化，结果显示干预后，与对照组相比，干预组病人焦虑和抑郁得分显著下降(P<0.05)。说明MBSR对缓解焦虑、抑郁情绪具有良好效果，这可能与正念减压能够使大脑额叶皮层的积极情感功能区激活有关，通过正念减压训练唤醒病人内在自身的专注力，使其以开放、宽容的心境来接受当下，缓解了焦虑、抑郁情绪。

2.2 促进睡眠 调查显示，18.75%～46.40%的脑卒中病人会出现不同程度的睡眠障碍，当睡眠时间持续短于6 h时预示着有PSD倾向[25]。此外，临床研究结果也显示，PSD病人入睡困难、睡眠过度、睡眠维持困难以及清晨心境伴恶劣倾向的发生情况明显多于非抑郁病人[26]。PSD病人因早期终日卧床，出现白天昏睡、疲乏，失去对康复的信心，夜间觉醒伴抑郁、焦虑不安等问题，不仅给病人带来极大的痛苦，同时也降低了病人的身体康复速度。一项对脑卒中病人实施MBSR的研究表明，通过对试验组进行为期4周、每周2次的正念减压训练，试验组病人的睡眠质量评分明显高于对照组[27]。Jani等[28]的研究由2名专业的正念减压训练师对28例脑卒中抑郁病人实施8周的MBSR课程，用匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)监测病人的睡眠质量，结果发现MBSR可以有效改善PSD病人的睡眠。由于正念减压指导病人集中于当下、平静接受疾病所带来的负担与不适应，缓解了病人的焦虑、抑郁情绪，降低了皮质醇水平，提高了睡眠质量。

2.3 降低知觉压力水平 知觉压力是个体对外部超过自我承受能力应激事件感受到的压力[29]。脑卒中病人常因躯体功能障碍、无法承担原有角色、经济压力等使个体感知到压力。同时，个体感知到的压力很大程度上会引起情绪波动，研究人员在对病人进行MBSR训练后，发现能有效调节病人的知觉压力水平。张佳媛等[30]比较了MBSR、常规健康教育对乳腺癌病人知觉压力及焦虑抑郁水平的影响，发现MBSR干预组病人的知觉压力水平明显降低。顾红等[31]对比了MBSR与常规不做干预对感染科低年资护士知觉压力、工作幸福感的影响，结果发现经MBSR情绪疏导后，低年资护士的知觉压力水平显著下降，工作幸福感得到提升。除此之外，国外学者Gray[32]还比较了MBSR、常规护理与医嘱治疗方案对PSD病人知觉压力水平的影响，发现经MBSR干预8周后，与对照组相比，试验组病人知觉压力水平明显下降。这可能与病人通过正念冥想，以平和的心态识别内在的情绪体验，能很大程度上帮助病人避免和跳出盲目的情绪反应和心理困扰，从根本上改变PSD病人对负性事件和情绪的看法和态度，从而降低了知觉压力水平。

3 MBSR在PSD中应用存在的不足

综上所述，MBSR可以有效帮助PSD病人调节负性情绪、改善睡眠质量、减轻知觉压力，从而缓解PSD病人抑郁症状。以往对PSD病人实施MBSR的研究主要集中于MBSR对改善抑郁的应用效果上，对MBSR的实施过程却有所忽略，因此本文对MBSR实施过程中有待完善的方面总结如下。

3.1 MBSR指导者水平参差不齐 从规范意义上看，MBSR应由具有正规课程学习及正念培训经历的正念治疗师实施，而目前国内大多数的正念减压研究并未很好地提及MBSR指导者的学习及培训经历，指导者既有临床工作的医护人员也有社会心理咨询师，指导水平参差不齐。且目前国内尚缺乏正念减压指导者的资格认证机制，对于规范化的MBSR学习及培训途径较少。因此，今后可增加相关知识的学习及培训途径，参考国外模式建立正念减压指导者的认证机制，丰富指导者的学习经历，提高干预能力。

3.2 缺乏针对性的正念减压方案 有研究表明，脑卒中病人抑郁发病存在阶段差异性[33]，发现脑卒中病人在卒中后2周、3个月、6个月抑郁的发生率分别为27.47%、17.61%、6.59%，同时还存在性别差异，女性PSD的患病率比男性高20%。因此，针对PSD发病的阶段性和性别的差异性，今后对PSD病人实施正念干预时可进行分期、分性别的干预探索。

3.3 干预时限存在争议 目前对于PSD病人MBSR的干预时限大多为8周，但有相关研究发现，与干预8周相比，干预12周后的效果更加显著(P<0.05)[34]。因此，对于MBSR干预时限的长短，今后可结合病人疾病程度、客观环境条件、病人需求意愿等探索实施8～12周甚至更长时期的正念干预服务，为减轻PSD病人负性情绪和压力提供有效、专业、持续的帮助。

4 小结

PSD使脑卒中病人的康复时间及住院时间延长，给病人带来更加沉重的疾病负担和经济负担。MBSR能有效改善PSD病人的焦虑和抑郁情绪，促进病人的身心康复，提升病人心理应对能力，是一种经济有效的减压方法。然而目前MBSR在PSD病人中应用缺乏标准化的训练方案，指导人员尚缺乏专业培训及认证机制，使得正念训练的效果并不稳定。因此，需要我国医护人员加强与心理专业人员的配合，强化相关知识及技能，在充分借鉴国外研究基础上结合我国PSD病人的特点和需求，摸索设计适合我国文化背景和临床实际需求的正念干预方案，从而更好地帮助PSD病人纠正负性情绪，提升心理应对能力，促进功能恢复，使病人早日回归家庭与社会。