名中医李彦民治疗腰椎间盘突出症经验

李 吉,杨 进,白小军,FRANCOIS Pan(加拿大),杨 锋,

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000)

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核组织突出压迫并刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种以腰腿疼痛、麻木等为主要临床表现的综合征[1]。本病常发生于青、中年人群,男性多于女性,90%以上的患者发生于L4～5、L5～S1椎间隙[2]。该病治疗分为非手术治疗和手术治疗两大类,对大多数病情较轻的患者,应用非甾体类抗炎药物、物理治疗等措施可以有效缓解腰腿部疼痛[3-4];但对于病情反复发作、神经明显受累的患者,手术治疗是其有效治疗手段。由于病程较长,术后神经功能恢复较慢,严重影响患者的生活和工作[5-7]。中医治疗腰椎间盘突出症在缓解疼痛、消除局部炎症、促进术后神经功能恢复、提高生活质量等方面有明显效果,减少了西药的不良反应,因此被广泛应用于非手术治疗、围手术期及术后康复[8]。

腰椎间盘突出症在中医属“腰痛”范畴,亦称“痹症”“脊痛”“腰腿痛”等,机体虚弱或正气不足,外邪侵袭如风、寒、湿、热四气或跌扑损伤等致气血瘀滞、经络痹阻,久而发病[9]。本病病性为本虚标实,以肾虚为本,外邪损伤为标。现代中医把腰椎间盘突出症命名为“偏痹”[10]。《素问·脉要精微论》曰:“夫脉者,血之府也”,明确了“脉”是容纳血液的器官,“经”是“经气”运行的通道[11]。清代名医叶天士在《黄帝内经》《伤寒论》等医学专著基础上,结合临床经验创造性地提出了“久病入络、久痛入络”的学术观点。对于筋骨痛症,叶氏在医案中对其亦作了详细论述,提出了“络以辛为泄”,创立辛味通络之大法治疗络病[12]。随着对中医学的不断深入研究,吴以岭教授提出了“络病学说”,其病理可为血管网的过度增生或微循环灌注量不足,明确了对椎间盘、神经根及神经肌肉起调控作用的血管活性因子;对于腰椎间盘突出症的治疗,在审证求因的基础上通络止痛具有重要指导意义[13-14]。

李彦民主任医师是第四、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,陕西省名中医,从事骨伤科临床工作多年,其发皇古义,博采众长,发展了先贤络病学说在筋骨痛症疾病中的应用,结合多年临床经验提出,络脉痹阻不通是腰椎间盘突出症的主要病机之一,并运用通络除痹法治疗腰椎间盘突出症疗效显著。笔者拙笔拾粹,旨在传承中医药专家学术经验,继承创新,现论述如下。

1 紧扣病机,辨证论治

李彦民主任医师认为,风、寒、湿、痰、瘀停滞,可导致络脉痹阻;气阴亏虚,络失所养,阳气不足,运化无力,亦可以导致络脉痹阻,即所谓“不通则痛”“不荣则痛”[15]。对腰椎间盘突出症而言,无论虚证、实证,皆应以通络除痹为治则。络脉痹阻是腰椎间盘突出症的总病机,通络除痹是腰椎间盘突出症的总治则。具体选方、用药则遵循辨证论治的原则,或祛邪通络,或补益通络。丹溪有曰:“腰疼脉若弦而沉者为虚,沉者为滞,涩者瘀血,缓者为湿,滑与伏者是痰”。李彦民主任医师结合多年的临床经验指出,腰椎间盘突出症的辨证应以气血为主,以八纲辨证和脏腑辨证为辅,根据腰椎间盘突出症的病因病机和临床表现特点,将其分为寒湿阻络证、痰瘀阻络证、气血亏虚证、肝肾亏虚证。

1.1 寒湿阻络证 患者久居潮湿之地,或汗出当风,或冒雨感寒,风、寒、湿邪侵袭腰府,气血运行受阻,痹阻络脉。症见腰部冷痛重着,遇冷痛剧,舌淡苔白腻,脉沉紧。李彦民主任医师认为,寒湿阻络证初起治宜祛风除湿,散寒通络,若患者静卧痛不减,肢体发凉,畏寒喜温,此乃外邪蛰伏日久,流注筋骨,此时应以温经散寒、通络止痛为主。根据患者临床表现,李彦民主任医师自拟仙龙汤(威灵仙、川乌、秦艽、细辛、穿山龙、乌梢蛇),加川牛膝、苍术、黄柏、干姜、薏苡仁等治之。

1.2 痰瘀阻络证 患者素有痰饮,跌扑闪挫,或体位不正,用力不当,导致腰部经络气血运行不畅,瘀血与痰凝互结于关节,气血阻滞不通,瘀血留着络脉。症见患者腰部痛有定处,俯仰不便,转侧不能,下肢麻木,舌暗红或有瘀斑瘀点,脉涩。李彦民主任医师认为此时痰邪与瘀血互结于腰部及下肢,络脉不能运行气血,濡养肌骨筋脉,治当活血祛瘀、化痰通络,用身痛逐瘀汤加半夏、陈皮、鸡血藤、络石藤等治之。

1.3 气血亏虚证 患者因年老体虚,气血不足,或疾病日久,气血耗伤,络脉失于荣养,筋骨关节失滋。症见患者腰部酸困疼痛,下肢麻木,发凉无力,神疲乏力,面色萎黄,舌淡苔白,脉细微。李彦民主任医师认为此时应标本兼治,辨明气虚、血虚、气血两虚,以补气养血通络法治之,选用黄牛白龙汤加减。

1.4 肝肾亏虚证 患者先天禀赋不足,或久病体虚,或后天失养,导致肝肾之精气不充盛,无以养骨柔筋。症见患者腰部隐痛,肢体痿弱,肌肤枯泽,酸软无力,缠绵不愈,舌红苔白,脉沉细或细数。李彦民主任医师根据患者临床表现,阴亏滋阴,阳虚补阳,或以阴阳平补,鼓舞肾气,调畅气血以通络,用独活寄生汤加乌梅、淫羊藿、金毛狗脊等治之。

2 通络除痹,内外兼治

李彦民主任医师认为,络脉痹阻不通是腰椎间盘突出症的主要病机之一,筋骨之络包括有形之络和无形之络。有形之络是指局部组织以微循环为主的毛细血管网,其病理可为血管网的过度增生或微循环灌注量不足;无形之络涵盖对骨关节、滑膜、软骨、椎间盘、神经根及神经-肌肉起调控作用的部分因子。对于腰椎间盘突出症的治疗,重在审证求因,通络止痛。李彦民主任医师常选用藤类药、虫类药、辛香药物进行通络,其认为鸡血藤、海风藤、雷公藤、青风藤等药形似络而攀延交错,网络于物,不仅能祛风通络,还能引药直达病所;乌梢蛇、蜈蚣、地龙、全蝎、僵蚕、水蛭等虫类药性走窜,善搜剔虚邪贼风,荡涤凝痰败瘀;制川乌、附子、细辛等辛散之品善走窜诸络,又能引药入络,如《临证指南医案》所言:“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨”。在通络除痹学术观点指导下,李彦民主任医师总结出治疗腰椎间盘突出症行之有效的临床经验方黄牛白龙汤和舒筋活络方,内外兼治,协同通络。

2.1 内治方——黄牛白龙汤 黄牛白龙汤由黄芪30 g,太子参15 g,杜仲、当归各12 g,白芍、桂枝、穿山龙、牛膝各9 g组成。全方共奏益气温经、通络除痹、益肾养血之功,主治腰椎间盘突出症证属气血亏虚、经络阻滞者。方中黄芪益气升阳,桂枝温通经络,白芍养血敛阴,黄芪得桂枝益气温经,桂枝配白芍调和营卫,黄、桂、芍同用,取黄芪桂枝五物汤之义,功在益气温经,和血通痹,三味共为方中君药。太子参补气健中,以增强黄芪益气之力,当归、穿山龙活血通络,血活络通则阳气无阻,以增强君药通痹之力,共为臣药。杜仲、牛膝补肝肾,强筋骨,以固本元,本元愈固,经络愈通,以佐君药通痹之力,共为佐药。八药合用共奏益气温经、通络除痹、益肾养血之功[16]。

2.2 外用方——舒筋活络方 舒筋活络方由透骨草30 g,桑枝、桂枝、伸筋草、艾叶、红花、刘寄奴、牛膝、花椒、木瓜各15 g,川乌、草乌各9 g组成,功擅舒筋活络、活血化瘀、祛风散寒,主治腰椎间盘突出症等慢性筋骨痛证[17]。根据腰痛和下肢抽痛麻木之偏重分别选用热敷和熏洗两种方法,具体方法为每剂生药加葱末200 g,食醋200 ml,蒸30 min,于病变部位热敷[18-19];或者用煎煮过的药液熏蒸患处,每次30 min[20-21]。方中透骨草味辛性温,功在舒筋活络,活血止痛,祛风除湿,《本草纲目》云:“治筋骨风湿疼痛挛缩”,为君药。伸筋草舒筋活络,祛风除湿;木瓜舒筋活络,二味为臣药,共助君药以增强舒筋活络之功。红花活血通经,牛膝活血通络,刘寄奴散瘀止痛,三味佐君药更好发挥活血止痛之用;桂枝温通经脉,艾叶温经散寒,花椒温中止痛,川乌、草乌温经止痛,祛风湿,上五味性皆温,以温得通,通则痛消,同力协助君药以温经止痛,祛风除湿;以上八味共为佐药。桑枝性平,功在祛风湿,利关节,善达四肢经络,可引诸药通达病所,为方中使药。全方十二味药物共奏舒筋活络、活血化瘀、祛风散寒之功用。

3 整体调摄,筋骨并重

李彦民主任医师强调整体与局部并重,内外兼顾,尤其注重手法的应用与研究,他认为手法不仅能活血化瘀、松解黏连,还可通经活络,驱散风寒,适宜于脊柱关节疾病的治疗。李彦民主任医师在骨伤科疾病的诊疗中,自创风格独特、疗效卓越的五步理筋手法,归纳为放通、按扳、侧扳、牵抖、按压。放通指患者俯卧于床上,医生站于患侧,两手沿患者脊柱两侧,自上而下,按摩至承山穴3～5次,并找出压痛点,按摩所经过的肾俞、环跳、承扶、殷门、委中、承山穴以及压痛点,以指代针重压3～5次。按扳指患者取俯卧位,医生站于患侧,左手掌跟压于患者腰部痛处,右肘微曲,置患侧膝前方,并托起患侧下肢,一手按腰,一手托腿,两手配合用力,按扳3～5次。随后,医生站于健侧,改换左右手位置同样按扳3～5次。侧扳指患者取侧卧位,医师站于其背侧,若取左侧卧位,左下肢伸直,右下肢屈曲置于左下肢之上,医生左手拿住患者右肩,右手拿定右髋部,左右手同时相对用力侧扳3～5次,听到一声清脆声响后,患者改换侧卧体位,同样侧扳3～5次。牵抖指患者取俯卧位,双手抓紧床头,胸部垫枕,助手双手固定患者腋部,术者站于患者脚侧,双手握患者双踝上部,先用力拔伸1～2 min,随后猛拉快抖3～5次。按压指患者取俯卧位,双手抓紧床头,胸部垫枕,一助手双手固定腋部,另一助手站于患者脚侧,双手握患者双踝上部,牵引并抬高双下肢及腰部,使患者腰部离床,与床面呈10°～20°夹角,术者双手重叠置于患者腰部痛处,一压一松,使腰部弹闪3～5次。五步手法能达到活气血、通经络、祛瘀止痛之目的,能整体调摄筋骨,因而对腰椎间盘突出症有较好疗效。此外,李彦民主任医师认为,腰椎间盘突出症患者自身功能锻炼所发挥之作用是药物和手法治疗无法替代的,他指导患者用五点支撑和飞燕点水来锻炼背部肌群和腹部肌群,进而推动腰背部气血流通,改善周围组织血液和淋巴液循环,濡养关节、经筋,加速腰背部功能恢复。

4 典型病案

刘某,男,53岁,2021年6月13日初诊。主诉:腰腿疼痛、麻木、乏力、发凉6年,大小便困难2个月。6年前患者首见腰部酸困疼痛,继之右下肢麻木,发凉无力。诊断为腰椎间盘突出症,应用理疗、牵引等方法治疗,症状稍有缓解,但不能劳累,不得久坐久站。2020年5月因腰部扭伤,原有症状加重,行走困难,遂施行开窗式髓核摘除术治疗,术后原有症状减轻。2021年4月因劳累原有症状加重,不能下床活动,床上翻身困难,再次施行手术(经全椎板切除髓核摘除术)治疗,术后原有症状未减轻。现症见:腰腿疼痛,右下肢乏力发凉,大便难解,粪便呈硬结状,小便不能自主排出,亦无尿意。查体:下腰部可见手术瘢痕,愈合良好。L4～5及L5～S1右侧椎旁压痛,右下肢放射痛,右拇趾背伸力减弱,舌质淡、苔薄白,脉微涩而紧。西医诊断:腰椎间盘突出症术后;中医诊断:偏痹;辨证:津气亏虚,寒凝经络证;治法:益气温经,通络除痹,益肾养血;选方用药:黄牛白龙汤加味,黄芪、太子参各30 g,当归、枳实、白芍各20 g,怀牛膝、杜仲、白术、茯苓各15 g,穿山龙12 g,桂枝、炙甘草各10 g;7剂,每日1剂,加水煎至400 ml,早晚分服。舒筋活络方腰部热敷,3剂,隔日1剂,每日2次,禁内服,防烫伤。

2021年6月20日二诊,患者腰腿疼痛、乏力发凉减轻,排尿困难,大便仍干燥难解,舌质淡,苔薄白,脉涩。原方去枳实、茯苓、白术、炙甘草,加肉苁蓉15 g,枳壳12 g,泽泻、升麻各6 g;7剂,每日1剂,加水煎至400 ml,早晚分服。予舒筋活络方3剂,用法及注意事项同前。

2021年6月27日三诊,患者腰腿疼痛症状消失,右下肢发凉尚存,大小便正常。舌质淡,苔薄白,脉细。予内服中药:黄芪30 g,当归、白芍各20 g,桂枝10 g,穿山龙12 g,太子参、怀牛膝、杜仲各15 g;10剂,隔日1剂,加水煎至400ml,早晚温服。继予舒筋活络方10剂,用法及注意事项同前。

按:患者腰腿疼痛、麻木、发凉无力,治病求本,本在阳气亏虚,病史6年,反复发作,1年之内二次手术,耗伤气阴,致阳气更亏,气化无力,表现二便困难。黄牛白龙汤为主方,功在益气温经,通络除痹,益肾养血,理法方药贯通,收效显著。其遣方用药独到之处:①首诊用药主方中加入苓桂术甘汤,该方出自《金匮要略》,为治痰饮而设,取其温化中阳之意,以助主方温经之力;②二诊时大便改观甚微,在主方中加济川煎,该方出自《景岳全书》,功在温肾益精,润肠通便,既合主方之意,又有利润之效;③舒筋活络方功在舒筋活络、活血化瘀、祛风散寒,与内服主方,一内一外,内外兼施,珠联璧合,相得益彰。

5 小 结

腰椎间盘突出症作为临床常见的腰腿痛疾患之一,由于椎间盘的退行性改变,其后期容易并发腰椎滑脱、腰椎管狭窄,中医药治疗疗效显著,能早期改善患者脊柱的活动功能,对腰椎间盘突出症的诊疗具有重要价值[22-23]。李彦民主任医师认为腰椎间盘突出症的总病机是络脉痹阻,根据病机虚实辨证分为络阻成痹和络虚成痹。在腰椎间盘突出症的治疗中,将通络除痹定为总治则,将“辨证论治”“内外兼治”“整体调摄”理念贯穿治疗始终,应用“中药、手法、练功”并举的治疗策略,善用虫类、藤类通络药,形成经验方切中病机,效若桴鼓。五步手法,筋骨并重,功能为先。通过内治与外治相结合,辨证与辨病相结合,手法治疗与功能锻炼相结合,使腰椎间盘突出症患者络脉通,气血和,症状迅速缓解,功能得以恢复。