基于玄府理论探讨针刺开阖补泻的临床应用

王琼潇,粟胜勇,苏 虹,李 竞

(1.广西中医药大学研究生院,广西 南宁 530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)

针刺开阖补泻手法首载于《素问·刺志论》,其记载:“入实者,左手开针空也;入虚者,左手闭针空也。”该针刺手法主要以出针后是否按闭针孔来加强针刺效果。针刺手法重在调气,以调卫气为主。针刺开阖补泻手法在于激发人体卫气以鼓舞正气、疏泄病邪来防治疾病。由于针刺开阖补泻手法操作简单,历代各医家对其研究甚少,未深入剖析开阖补泻的意义。现笔者从玄府理论入手,通过阐述玄府开阖与卫气运行两者之间的关系,分析玄府与卫气两者间生理以及病理的联系。基于“玄府开阖-卫气运行”,进一步探析针刺开阖补泻手法操作中补法与泻法的临床应用,以期为临床更好地运用针刺开阖补泻手法治疗疾病提供新思路。

1 玄府理论溯源

“玄府”一词,首见于《素问·水热穴论篇》云:“所谓玄府者,汗空也”。《灵枢·小针解》曰:“玄府者,汗孔也”,认为玄府即为汗孔。玄府在《内经》中也有“鬼门”“气门”“腠理”等诸多别名,认为玄府作为精微物质运行之门户,其开阖影响着气血津液的运行输布。清代医家陈复正《幼幼集成》言:“腠理不通名表证,急行疏解汗之先”。《医经原旨》:“气门,玄府也”。后代医家也常引用玄府的别名,其名异而质同,皆离不开汗孔之义。

《黄帝内经》对中医玄府理论的传承与发展尤为重要。金元时期刘完素首次赋予玄府新概念,进一步扩展玄府理论的内涵,此后历代医家对其不断补充及扩展,普遍认为玄府为气血津液运行通道之门户,具有广泛性、微观性、开阖性、通利性四大特性,对人体气液流通、气血渗灌、神机运转、阴阳调和等方面发挥重要作用[1-3]。然而,无论玄府理论如何拓展,其主要建立在玄府“孔”“门”等特殊结构上,体现其开阖性的生理特性。玄府作为人体气血津液出入与运行的门户,主要表现在汗孔的开阖。生理状态下,汗孔打开则汗液外出,阳热随汗出以适应春夏温热;汗孔闭阖则津液内收,阳气守内以适应秋冬寒凉,实现“天人合一”的状态[4]。

2 玄府开阖与卫气运行的关系

2.1 玄府开阖与卫气运行 玄府开阖有度与卫气正常运行密切相关。《读医随笔》曰:“人身肌肉筋骨,各有横直腠理,为气所出入升降之道”。玄府作为主持卫气运行和发泄的重要场所,其开阖功能影响着卫气的正常运行。在玄府通道开阖有度的前提下,人体卫气在体内运行通利,既发挥固卫机体作用,又进行气血津液之间转化,完成气化功能,维持人体正常生理活动[5]。若玄府以开为用,则卫气向外宣达,发挥卫外之功,抵御外邪;同时调节汗液排泄,使阳气随汗液外出,促进气液之间更新代谢,从而濡养机体。但玄府开阖状态并非时刻以开为主,也需要发挥玄府阖的功能,发挥固护机体功能。《素问·生气通天论》谓:“清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害”,玄府作为外邪入侵人体的门户,阖能挡邪在外,防止外邪入侵卫气,为体内卫气正常运行创造有利环境,保证机体进行气血津液气化活动。

《灵枢·本脏》载:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也……卫气和,则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣”。可见卫气存内,邪不可干,卫气充盈畅达在体内发挥功用。卫气属阳,温煦肌表,抵御外邪入侵,主司玄府开阖,维持汗液正常排泄,维持内环境稳定[6]。一方面卫气充盈是发挥调控玄府开阖作用的重要前提,卫阳充足则玄府致密,不易受邪入里衍生他病。一方面卫气运行调和,在外主司开阖,为玄府提供动力保障。

综上,玄府开阖正常为卫气在体内运行提供保证,确保卫气免受邪气侵扰,保障气液更新代谢,促进气化运动;同时卫气充盈与运行通利为保证玄府正常开阖提供动力。生理上两者相互协调,共同抵御外邪,保证气化有序,维护人体内在环境平衡。

2.2 开阖失司与卫行失常 玄府开阖失司与卫气运行失常是引起气机不畅导致疾病发生的重要因素。玄府作为卫气出入之“门户”,玄府开阖失常会影响卫气在内的正常运行。《素问·疟论》曰:“腠理开则邪气入,邪气入则病作”,玄府作为人体第一道防线,与卫气在外发挥抵御外邪作用。玄府发挥人体屏障的重要功能,为机体卫气流通运行提供通道[7]。当外感邪气侵袭玄府,影响玄府正常开阖,玄府开阖失司,邪气入内扰乱卫气,影响卫气在体内正常的流通运行。外感六淫有阳邪、阴邪之别,其中寒、湿为阴邪,风、热、暑为阳邪,外邪以其不同属性影响玄府及卫气功能的正常发挥。若阳邪客于玄府,其性向外发泄,玄府洞开则汗出太过,邪气入里与卫气相争;若阴邪客于玄府,其性凝滞易伤阳气,玄府郁滞则汗孔内闭,卫外不得宣发,同时卫阳受损,卫外功能减弱,引起卫气运行失常,导致气机不畅,气不行津,进而出现气液障碍等各种疾病。

《素问·举痛论》载:“百病生于气也”。各种因素导致气运动受阻或气不足出现运行障碍,皆可导致各种疾病的发生,卫气亦不例外[8]。卫气通畅无阻是机体物质转化及功能活动的前提,卫气充盈及正常运行影响着玄府的正常开阖[9]。当邪气壅盛,阻遏卫气,卫气不得通达玄府,玄府失去调控出现开阖无力,多见肢体麻木不仁、倦怠乏力、精神不振等表现,如《素问·风论》云:“卫气有所凝而不行,故其肉有不仁也”。卫气亏虚是邪气易袭机体的重要内因,也是卫气不得发挥调控玄府开阖作用的重要原因,《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚”。当卫阳亏虚不能固表,无力调控玄府,玄府洞开,邪气直中虚处,易致卫气运行失其常态,进而出现脏腑气机紊乱,影响机体气液代谢等活动。

综上所述,玄府开阖失司与卫气运行失常相互影响,共同导致气机不畅,引发气血津液运行障碍等疾病。玄府开阖失司导致外邪入里影响卫气运行,卫虚不运及卫行失常皆可引起玄府开阖失其调控,共同导致百病发生。玄府开阖贵在通畅,卫气运行贵在畅达,其主要病机可归为“不通”,主要分为虚而不通和实而不通两种。

3 基于“玄府-卫气”视角探析针刺开阖补泻应用

3.1 针刺开阖补泻与卫气的关系 针刺开阖补泻作为针刺补泻手法之一,最早论述其操作见于《黄帝内经》,主要以出针后进行相关操作加强针刺效果。《素问·刺志论》曰:“入实者,左手开针空也;入虚者,左手闭针空也”,初步提出开阖补泻手法操作的雏形,奠定针刺开阖补泻手法的基础。《灵枢·终始篇》云:“补须一方实,深取之,稀按其痏,以极出其邪气;一方虚,浅刺之,以养其脉,疾按其痏,无使邪气得入”。指出开阖补泻的具体操作,且进一步阐述开阖补泻的意义在于开泻邪气,阖补正气。补法主要以出针后按闭针孔养其正气,泻法以出针后不按闭针孔,甚至摇大针孔泻其邪实。《针灸大成》记载:“补……凡起针,左手闭针穴,徐出针而疾按之。泻……凡起针,左手开针穴,疾出针而徐按之”,后世医家对于开阖补泻手法操作认识及论述大致相同,主要以出针后是否按闭针孔作为操作的关键[10]。

《灵枢·官能》曰:“上下气门,明通四海。”气门指腧穴、孔穴。《素问·生气通天论》曰:“故阳气,一日而主外,……气门乃闭。”气门指汗孔。《黄帝内经》中此两处“气门”分别指代腧穴与汗孔,均为玄府,重在通行营卫之气。因此,机体腧穴及汗孔开阖与卫气正常运行排泄密切相关。《素问·五脏生成》曰:“人有大谷十二分,……此皆卫气之所留止,邪气之所客也,针石缘而去之。”玄府汗孔与人体腧穴开阖既是卫气运行、进行气液交换的重要门户,也是邪气客于机体的重要场所。临床应用针刺腧穴来调节玄府开阖,调畅卫气运行,从而发挥治疗疾病作用,维持人体正常生理活动[11]。

针刺开阖补泻手法作为针刺手法之一,重在调节人体卫气。正如《小针解》所云:“气至而去之者,言补泻气调而去之也”,其中气调即调气,在于调节人体卫阳之气。开阖补泻手法中“开阖”二字,主要指卫气调控下的腠理开阖[12]。开阖补泻手法通过出针后是否按闭针孔来调控腧穴的开阖,实为调控玄府的开阖,是调节卫气正常运行的重要过程。玄府开阖失司与卫气运行异常相关,是引起气机不畅的重要因素,导致因虚或实出现“不通”疾病的关键。因此,玄府开阖、卫气运行、针刺开阖补泻手法三者之间密切相关,针刺开阖补泻作为一种治疗手段,通过调控腠理开阖,进而调玄调卫两者并重来纠正疾病的虚实状态,恢复正常气化运动。

3.2 针刺开阖补泻手法的临床应用 开阖补泻手法通过出针后操作不同而发挥作用于机体的补泻效应,从而发挥临床疗效[13]。针刺开阖补泻手法本着“补其不足,泻其有余”的治疗原则,针对“不通”的病机分别进行补法与泻法的论治。其中对“虚而不通”的疾病采用开阖补法操作,通过出针后按闭针孔,固阖玄府,激发体内卫气,引卫气至虚处以御邪,发挥补虚固玄的作用。对“实而不通”的疾病采用开阖泻法操作,通过出针后不按闭针孔或摇大针孔,开通玄府来透邪外出,泻其郁滞有余之气,恢复卫气正常运行,发挥开玄泻实作用。

3.2.1 阖玄补卫:阖玄补卫手法主要针对“虚而不通”为病机的疾病。“虚”主要指卫气不足,“不通”指卫气亏虚温养失职,调控玄府功能失常,导致气机不畅、气血津液输布异常等疾病发生。其中“阖玄补卫”重在培补卫气以固阖玄府,补益正气以驱邪御邪,维持正常活动。若卫气亏虚无力调控玄府,玄府开阖失司,玄府洞开,汗液排泄异常,常见汗大出、自汗等;阳气随汗液过度外泄,耗气伤津,津气之间互生无源,无以滋养四肢经络等,常见肢体失养、疼痛、麻木等症状。当卫气亏虚时汗孔失其温养,玄府失养而屏障受损,易受邪侵袭,导致卫阳被遏,常伴有恶寒、恶风等表虚症状,如《读医随笔》所载:“凡人之身,卫气不到则冷”。卫气为脏腑气化提供动力,表现为卫气蒸化腐熟水谷,运行全身支持人体劳动[14]。同时“脾为之卫”,脾胃功能与卫气盛衰有关,护卫功能由卫气所行使,由脾之运化所维持[15]。现代研究表明,脾胃功能正常是人体发挥免疫功能的重要前提[16]。当卫气不足时玄府失养,两者无法发挥护卫之用,机体受邪侵袭,同时卫虚不运,脏腑气化失司,脾胃水谷不化而郁滞于内,常表现为胃肠型感冒,症见食谷纳呆、肢体倦怠、乏力懒言、喜静恶动、不耐劳作等。脾弱卫虚者,玄府开阖失司,腠理不密,汗液排泄异常,出现周围神经病变,可见皮肤感觉迟缓、肌肤不仁等表现[17]。因此,治疗上选择针刺开阖补法。一方面浅刺可通过培补脾胃以养护卫气[18],引卫行于玄府,重在出针后按闭针孔固阖温养玄府,阖玄存卫可免受外邪侵袭,维持正常体温,保证卫气正常运行,为推动水谷运化、人体正常劳动提供保证。一方面玄府阖可防止汗液过度流失引起卫阳妄泄,进一步调节津气生成及运行。有学者认为,补益正气可通过出针后按闭针孔,延长针感,增加补益疗效,促进局部气血运行[19]。正如《灵枢·始终》云:“疾按其痏,无使邪气得入”。高玉瑃[20]针对虚证疾病,出针后多以棉球按压闭合针孔,既防止气随血出而养其气,又抵挡邪气乘虚而入。符合开阖补泻中补法“补其不足”的治疗思想,达到补正祛邪目的。

3.2.2 开玄泻邪:开玄泻邪手法主要针对“实而不通”为病机的疾病,主要指六淫邪气客于玄府,玄府开阖不利,卫气运行异常,引起气血运行障碍等不通疾病。其中“开玄”在于开通玄府,畅达通道,“泻邪”重在泻郁滞之卫气。风为百病之长,常兼他邪致病,若兼寒邪,其性收引,玄府阖而不开,卫气不得发泄,卫阳郁闭则多见无汗、汗少;卫阳郁闭从阳化热化火,后期多见发热、高热等表现。如《素问·调经论》云:“上焦不通利则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热”。若兼湿邪,湿性重浊黏滞,玄府受湿包裹,欲开不得,必然致卫阳不得布达,卫气郁滞化热,湿热互结多见湿疹、肌肤不仁、关节疼痛等症状。若兼火、暑等阳邪,玄府洞开则汗大出,阳热入内与卫阳相争,使卫气郁闭在里,多见壮热、烦渴、脉浮或数等实热证,甚至火热易耗气伤津,出现皮肤干燥、便秘、尿少等津液不足表现。临床上多采用发汗解肌、祛湿清热方法调节卫气来解除壅滞之腠理玄府[21-22]。因此,治疗上应选择针刺开阖泻法。一方面引体内郁闭之卫气至玄府,郁热留于玄府,出针后不必按压针孔,甚至摇大针孔来开通玄府以助实邪外出。若邪实过甚,可挤压出血,血以载气促邪气外出。现代研究指出,刺络放血通过刺破某些特定穴位,开通腠理玄府,放出少量血液的操作方式来刺激卫气,祛除郁滞,发挥卫外御邪、泻邪通络之用,有助于机体进行气化运动[23-24]。李志道指出,出针后不必以棉球按压针孔,甚至向外挤出血数滴,可使邪气充分外排[25]。正如《灵枢·小针解》所言:“郁陈则除之者,去脉也”。开阖泻法通过开通玄府,将卫郁之邪气充分泻出,从而为卫行提供环境,通过气行津血,进一步通畅全身气血津液输布运行,符合开阖泻法中“泻其有余”的思想,达到泻邪实畅达卫气的目的。

4 小 结

综上所述,玄府作为气血津液运行之门户,其开阖有度影响体内卫气正常运行。而卫气主司玄府开阖,卫气充盈及卫行正常为玄府开阖功能发挥提供物质保证。玄府开阖异常与卫行失常相互影响、互患为病,导致因虚或实出现“不通”病机,故确立了补虚泻实的总治则。临床上针刺开阖补泻手法通过出针后按闭针孔来补卫气阖玄府以扶正祛邪,出针后不按闭针孔来开通玄府,泻郁滞之实邪以泻其有余,从而达到调卫调玄以治病的目的。开阖补泻操作简单,临床上鲜少研究,现笔者通过分析玄府开阖、卫气运行、针刺开阖补泻三者关系,探讨针刺开阖补泻通过调玄以调卫,发挥卫气之用来治疗疾病,以期为临床治疗疾病提供新思路。