基于“木郁达之”探讨甲状腺结节病机及风药的应用

任 静,高云逸,李宇思,李会敏,魏军平

(1.北京中医药大学,北京 100053;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长引起的散在病变,多由遗传、环境等因素所引发,是临床最常见的甲状腺疾病之一,其可分为多发性或单发性,其中又以多发性甲状腺结节最为多见[1]。随着高分辨率超声在临床常规体检应用中的普及,甲状腺结节的发病率持续攀升,且女性发病率大于男性,甲状腺结节起病较为隐匿,患者常无明显的临床症状[2-3]。甲状腺结节多为良性,仅5%～15%的甲状腺结节为恶性[4]。“木郁达之”是《黄帝内经》中“五郁之治”之一,后世医家多将其释为肝、胆等五行属木之脏腑所发病症的治疗指导原则。甲状腺结节在中医学中可归属于“瘿瘤”“瘿病”范畴,其病机多认为肝失调达,气、痰、瘀壅结于颈前,可归属于“木郁”的范畴,故本文基于“木郁达之”理论探讨甲状腺结节的发病与治疗,以期为临床治疗甲状腺结节提供新思路。

1 “木郁达之”理论认识

“木郁达之”起源于《黄帝内经》,“木郁”本指金运太过或木运不及,木气郁结所致的尘埃漫天、大风狂啸的气候现象,正如《素问·六元正纪大论篇》所载:“木郁之发,太虚埃昏,云物以扰,大风乃至,屋发折木,木有变。”《黄帝内经》基于“天人相应”的整体观,以取象比类的思维方法将“木郁”引申为肝郁、气郁所发病症,如《素问·六元正纪大论篇》所载:“故民病,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下,甚则耳鸣旋转,目不识人,善暴僵仆。”后世医家对“木郁”不断进行引申阐发。张景岳《类经》曰:“凡木郁之病,风之属也,其脏应肝胆,其经在胁肋,其主在筋爪,其伤在脾胃、血分。”将“木郁达之”理论从五脏气机升降方面进行阐发,并运用到五行属木的脏腑经筋等郁滞之证的治疗。“达之”顺应肝木生长生发的生理特性,是“木郁”的论治之法,以柔和之法使疏泄有常,引申为条达、舒畅。唐代王冰将“达之”注解为“达,谓吐之,令其条达也”,即以“吐”训“达”。后世至明清以前的医家皆在王冰的思想上深入浅出,治“木郁”而不离宣吐。明清时期马莳、吴崑首次将五郁与五脏对应,提出“木郁者,肝病也”。明代徐春甫提出“木郁”当治以轻扬之剂,则肝木之气伸,木郁得解。清代林佩琴认为“肝胆乃风木之脏……其性主动主升”,“达之”当着重疏肝解郁,主张用药宜柔宜和,使疏泄功能正常而诸疾皆除[5-6]。由此可见,“达之”理论不局限于“宣吐”“疏泄”“升降”,而是一条治疗总纲,当结合病因选择相应的治法。

“木郁达之”理论源于五运六气学说,研究天时、自然变化对疾病的影响,主要依据运气的主客对疾病进行研究、推理。这种“天人合一”的整体观及取象比类的方法对一般疾病有普适性,但忽略了人体的复杂性,从一定程度上限制了临床诊疗的突破性与创新性。中医系统论第五原理之功能性原理,概述了人体的结构与功能具有复杂的特性,二者相适应才能维系脏腑、机体的正常功能,否则将出现各种疾病[7]。正如“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精神乃绝”,机体物质结构(阴)及能量功能(阳)相适应且保持有序稳定则机体方可健康活力。因此,可基于中医系统论提出“木郁”是对五行属木之脏腑结构及功能运行失衡、阻滞的概括。“达之”则是通过“宣吐”“升降”“疏泄”使肝脏等相关脏腑结构及功能相适应等方法的总称。从“肝郁达之”理论出发可为阐释相关疾病的发生发展提供理论基础及治疗方法,具有重要的临床指导意义。

2 “木郁”为甲状腺结节病机总括

甲状腺结节主要由情志内伤、先天禀赋不足、饮食水土失宜、感受六淫邪气等引发,其中以情志因素为主,致气滞、痰凝、血瘀稽留、胶结而发病[7-8]。情志内伤所致疾病,五行属木之脏腑首当其冲。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,于督脉会于巅。”甲状腺部位为足厥阴肝经循行所过之处。且《素问·金匮真言论篇》中载:“东风生于春,病在肝,俞在颈项”,指出颈部为肝脏精气输注之处。另外,现代医学认为甲状腺的分泌功能直接受大脑调控,而足厥阴肝经“于督脉会于巅”,与督脉于巅顶相合络脑参与对甲状腺分泌功能的调控与西医理论中肝脏在甲状腺内分泌代谢功能中起着重要作用相一致[9-10]。因此,甲状腺与五行属木脏腑气机运行密切相关,甲状腺结节是五行属木脏腑气机闭阻壅滞的一种病理现象。如明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》所言:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”“木郁”是甲状腺结节发生发展的病机概括。

2.1 功能之郁为重要因素 根据中医系统论之功能性原理所认为的疾病本质在于功能的异常,我们可以认为肝脏系统的直接功能或间接功能在时间或空间上出现偏差、失衡、阻滞是甲状腺结节发生发展的重要因素,即肝脏功能之郁为其重要因素[7]。

肝主疏泄是肝脏的重要功能。杨震教授认为其是对全身气机疏通畅达的主导与维持,对全身各脏腑组织气机升降出入的平衡协调,对水谷、生殖之精、水液、气机、情志等各方面的疏泄均起着重要的调节作用,同时是肝条达之性的重要体现[11]。肝脏作为一身气机升降出入的枢纽,其疏泄功能正常是保证肝脏乃至机体健康的重要条件[12]。肝失疏泄,气机失调,肝郁气滞,则三焦水液运行、输布失常,肝木克土,脾失运化,水湿聚而成痰,“气为血之帅”,气滞则血瘀,或气滞日久,郁而化火,炼液成痰,化血为瘀,形成气滞、痰凝、血瘀等病理产物,其留滞于肝脏,则为甲状腺结节的发生发展创造了条件。而病理产物可使局部组织结构进一步发生失衡、阻滞,使甲状腺结节进一步演变恶化。正如《内经》所言:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,阴阳喜怒,饮食居处,大惊卒恐”。情志对机体健康的影响甚深,是致肝失疏泄的重要原因,如王孟英所说“七情之病,必从肝起”。情志内伤致病,首先影响的即为气机[13],如《素问·举痛论》云:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”《素问·阴阳应象大论》记载:“怒伤肝,喜伤心,思伤脾,忧悲伤肺,惊恐伤肾。”“怒”在说文解字中解释为“恚也”,意为因不满被支配、奴役、剥削而想要发怒的感觉。当代快节奏的生活状态下,“郁怒”已成为当代的情志状态,这种长期或剧烈的负性情绪可阻碍气机,导致气机升降出入失常,使脏腑之气与经络之气郁结其中,影响肝脏升发的特性,致肝失疏泄,影响肝脏的功能,最终导致甲状腺结节。综上所述,肝脏的功能之郁是甲状腺结节发生发展的重要因素。

2.2 结构之郁为病理基础 中医系统论认为结构是一种相对稳定的产生或承载功能的组织方式或联结方式,包括解剖部分及非解剖部分。结构一旦受到阻滞、破坏,功能特性则无法发挥,结构与功能不相适应,导致疾病发生[7]。因此,我们可以认为肝脏系统的微观结构病变是甲状腺结节发生发展的病理基础。

玄府和络脉是机体、脏腑的微观结构,为甲状腺结节发生发展的阐释提供了较有力的支撑。金代刘完素《素问玄机原病式》提出:“玄府者,谓玄微府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也,人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者,皆升降出入之通利也,有所闭塞,不能为用也。”提出了玄府学说及其三个特性:普遍存在,结构微观、非肉眼可见,宜开忌阂,可保证气血津液正常运行输布,神机流转。《类经·经络类》中指出:“络之别者为孙,孙者言其小也,愈小愈多矣,凡人遍体细脉,即皆肌腠之孙络”,络脉是由经别逐渐向外细分,可形成向外可达皮肤官窍,向内可达脏腑筋骨的结构网络,具有沟通内外、调和营卫、渗灌气血津液的作用。因此,生理、病理密切相关的肝玄府与肝络脉在结构上相互补充,构成了肝脏系统的基础微观结构,共同维系机体气血津液流通、输布、渗灌,神机流转。若肝玄府开阖失司、肝络脉闭塞不通,肝失疏泄,气机升降出入失调,津液营血输灌失常,导致气滞、痰凝、血瘀等病理产物积聚、留滞于局部细小结构组织中,成为甲状腺结节形成的病理基础。现代医家亦多认为玄府、络脉等微观脏腑结构病变与甲状腺结节发生密切相关。刘秋艳[14]认为情志内伤,肝气郁结,致局部玄府郁闭,疏泄失司,气血津液流通不畅,停于颈前,是甲状腺结节的重要病机。赵璐等[15]认为玄府、络脉生理相联、病理相关,玄府郁闭致络脉受阻,气血津液输布、灌注不行,导致气滞、水停、瘀血、痰浊,甚至神机灭,百病生。因此,肝脏系统的结构之郁是甲状腺结节发生发展的病理基础。

3 基于“木郁达之”的风药应用

“达之”是指采用宣吐、疏泄、升降等方法使肝脏系统的结构和功能相适应,从而达到结节消散的目的,其主要包含开透微观结构及调复肝脏功能状态两方面。风药指质轻味薄,药性升浮,具有升、散、行、动、透等多种特性,类似风木属性的药物[16-17]。针对甲状腺结节“木郁”的病机,风药针对甲状腺结节有特殊的治疗作用,且用途广泛,临床中取得了良好的治疗效果。

3.1 风药可开透微观结构 徐灵胎在《神农本草经百种录》中对风药的评价为“药之质轻而气盛者”。风药之辛散、宣通、轻灵走窜的特性与玄府“复其开合,贵于通利”的生理特性相合。风药可以开通郁闭的肝之玄府,使气血周流、津液畅达,还可宣通肤表孔窍,上行下达,内透外散,祛邪外出,增强机体病理产物的代谢排出。另外,风药可宣络脉通百节,使络脉松弛扩展,增宽机体气机通道,则津液营血畅达,气机升降有序[15]。虫类风药可搜剔玄府络脉病邪,助肝脏清除胶着病理产物,正如叶天士所言:“虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”[18]。风药多味辛,现代研究发现辛味药的主要化学成分如生物碱、苷类等具有调节血管活性、改善微循环的作用,为风药对微观结构的开透作用提供了科学依据[19]。因此,在辨治甲状腺结节的过程中可依据证型、病程适当配伍风类药,以开透微观结构,助病理产物代谢排出,消散结节。临证之时,可配伍荆芥、防风、羌活、麻黄等祛风解表类风药,加强肝脏与他脏及外界的联系,促进病理产物排出[20-21]。还可依据病情佐以少量虫类风药如僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣等,其可作用于经络、玄府曲折之处,疏通壅滞,祛除顽固痰瘀病理产物,使气血周流,量小力宏[22]。

3.2 风药可调复功能状态 甲状腺结节的发生是肝脏系统微观结构郁闭及功能异常相互作用的结果。肝为风木之脏,主疏泄,调畅周身气机是其主要的功能作用,恢复肝主疏泄的功能对甲状腺结节的消散尤为重要。味薄气轻的风药能升能散,可顺应肝木之性,倡导一身气机。正如李东垣所言:“诸风药升发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分,顺其势调其气。”在辨治时可配伍辛散风药,调复肝脏功能状态,增加疏通气机之效[22-23]。另外,基于能量代谢重编程理论,甲状腺结节发生的本质为肝脏能量的异常堆积,而风药可疏散能量分布[24]。在治疗时可选用枳壳、桔梗配伍使用,二者皆升浮、质轻,一升一降,可助肝之气机升降枢纽之功的调复,且桔梗可载药上行,发挥治疗作用。甲状腺结节患者多郁怒之志,导致肝失疏泄,气机升降失常,肝脏系统能量异常堆积,临证可配伍柴胡、升麻等宣散气机的风药,恢复肝脏疏泄之功和气机升降之序,同时疏散患者郁怒情志[25]。若郁而化火,《素问·六元正纪大论》曰:“火郁发之”,当开郁通阳,可用风药如柴胡、青皮等与寒凉清热药相伍,发散少阳经郁火,达通郁闭、清郁火之功[26]。

4 小 结

“木郁”是甲状腺结节发生发展的病机总括,功能之郁为其重要因素,结构之郁是其病理基础,气滞、水停、瘀血、痰浊为其重要的致病及病理因素[27-28]。甲状腺结节发病机制复杂,中医在甲状腺结节的治疗上表现出一定的优势,在“木郁达之”理论指导下,以“达之”为主要治则,采用宣吐、疏泄、升降等方法使肝脏系统的结构和功能相适应,以消散结节,而其中风药在甲状腺结节治疗中发挥着特殊作用。风药可开透五行属木之脏腑的微观结构,并调复五行属木之脏腑的功能状态。根据甲状腺结节患者不同临床表现来选用祛风解表类风药、虫类风药、宣散气机类风药等配伍使用,从而宣开玄府,气机通畅,结节可消。

“木郁达之”理论从自然气运逐步发展到人事情志再到脏腑脉络,其内涵在中医理论的不断发展、完善下逐渐丰富[29-30]。系统科学的医学分支之中医系统论,是中医学通过系统科学的方法来研究人的复杂特性和规律的现代理论,其开拓了新的视野,使研究者跳脱出中医学的传统观念,为人体与疾病的复杂关系研究提供了理论支持。笔者基于中医系统论之功能性原理,从“木郁达之”理论探讨甲状腺结节的发生发展机制及风药在甲状腺结节治疗中的应用,以期对传统中医理论进行外延,并为甲状腺结节的中医论治提供新的视角。