线上线下模式在妇产专科医院新型冠状病毒肺炎疫情防控中的实践与思考

石晶金 周 蒨 邱 骏 程蔚蔚

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)具有传染性强、传播速度快、传染途径多等特点，被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病[1]。孕产妇和儿童是新冠肺炎的高危易感人群[2]，妇产专科医院又是医疗领域中的特殊分类。随着孕产妇自我保健和防护意识的不断提升，其对妇幼相关医院的医疗服务水平及就医体验提出了更高的要求。2022年3—5月间，上海市实施了全面、严格、积极的防控措施，仅孕产妇、常规接受血液透析、接受放射治疗或化学治疗，以及急诊的患者可经绿色通道外出就医。根据上海市卫生健康委员会(简称卫健委)发布的《上海市新型冠状病毒肺炎疫情每日报告》，特别是2022年3月1日—5月30日上海市本土每日新增确诊新冠肺炎病例数和新型冠状病毒(简称新冠病毒)无症状感染者人数(图1)的情况，可发现受到奥密克戎变异株BA.2的影响[3]，此轮发生在上海市的新冠肺炎疫情呈现早期低流行、后期暴发流行的特点[4]。如何兼顾医院感染(简称院感)防控要求并保障孕产妇这类特殊群体得到及时有效救治，成为全市妇产专科医院亟须解决的问题。

图1 2022年3月1日—5月30日上海市新增确诊新冠肺炎病例数和新冠无症状感染者人次

自2019年12月新冠肺炎疫情发生以来，数字化抗疫成为我国疫情防控的亮点之一，利用大数据辅助疫情研判，创新了诊疗模式，提升了服务效率，使患者在足不出户的情况下得到同质化的医疗服务[5]。本文回顾性分析2021年5月—2022年6月上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院(简称国妇幼)门诊就诊人次和线上咨询人次情况，总结归纳国妇幼在新冠肺炎疫情防控方面的线上、线下实践经验。同时，通过构建疫情应急处置组织架构、再造优化筛查就医流程、数字化转型赋能医疗服务模式、培养妇产专科院感防控人才梯队、推进硬件设施改造升级等一系列措施，旨在初步建立常态化管理与应急管理动态衔接的妇产专科医院突发公共卫生事件管理机制，为形成具有上海特色的孕产妇应急防控管理体系提供依据。

1 妇产专科医院在新冠肺炎疫情防控中的难点

1.1 作为新冠肺炎易感人群，孕产妇就医刚性需求强烈 多项研究[6-7]结果表明，孕产妇是新冠肺炎防控的高危重点人群。国家卫健委高度重视新冠肺炎流行期间孕产妇和新生儿的防护工作，并提出了相关要求[8]。由于妊娠期女性免疫系统和肺功能的改变，以及产后血流动力学变化，孕产妇是新冠肺炎的易感人群，尤其是存在慢性疾病或妊娠合并症者[2]。但孕产妇需定期多次前往医院进行产检，增加了其暴露于新冠病毒的风险。故应拓宽患者沟通渠道，根据实际情况适当调整产检时间，减少孕产妇前往医疗机构的次数。对已建档且临近预产期的孕产妇，应及早做出合理安排，减轻其心理负担。

1.2 院内人员构成复杂，聚集密度较高 妇产专科医院内除了来院就诊的门诊患者，住院部同时有医护人员、孕产妇、新生儿、陪护家属、后勤护工等多类人员出入，部分产妇甚至有多名家属陪护，导致院内人员频繁出入且密度较高。因此，需要及时调整诊疗区域布局，再造优化就医流程，落实环境消毒制度，增加自助服务和线上服务，严格控制在院人数和进院筛查人数。

1.3 专科医院诊疗科目单一，院感防控意识薄弱 妇产专科医院的诊疗科目相比于综合性医院较为单一，感染科、重症医学科、呼吸科、急诊科等专科人才匮乏。辖区内定点医院的支撑作用尚不充分，院内各职能部门与临床科室之间联动沟通机制欠佳；医务人员的院感防控意识和知识储备尚存在不足[9]，故亟须强化医护人员综合救治能力，落实全员院感防控培训。

1.4 物理空间有限，硬件设施储备不足 由于物理空间有限，妇产专科医院难以达到严格意义上的“三区两通道”的防控要求。目前，我国产科病房多实行母婴同室管理，增加了分娩后孕产妇与新生儿交叉感染的风险；院内隔离病房、发热预检处和核酸采样点等硬件设施基本为临时搭建。

2 国妇幼在新冠肺炎疫情防控中的实践探索

2.1 完善国妇幼疫情防控筛查流程和转诊模式 总结新冠肺炎疫情规律，严格遵循国家和上海市疫情防控要求，国妇幼制订了符合妇产专科医院特点的疫情防控管理制度，确保孕产妇急救绿色通道畅通，积极救治并及时转运临产及危重症孕产妇，做好孕产妇、陪护人员和医护人员等重点人群的防护。在上海市卫健委、徐汇区妇幼保健所的统一协调下，国妇幼调整了新冠肺炎患者的纵向转诊模式，理顺与综合医院协作的横向会诊模式，为构建上海市妇产专科医院新冠肺炎疫情防控的网格化管理模式提供实践依据。

2.2 利用信息化手段开辟疫情防控“第二战场” 2022年3—5月， 上海新冠肺炎疫情形势较为严峻，对当地大部分医疗机构的正常开诊造成影响，亦使广大患者不便出门就医，因而线上医疗服务模式的优势得到显现。在原有诊疗流程的基础上，合理调整各孕期女性检查时间，通过互联网及时发布和推送健康科普，开展在线预约、线上咨询、在线开药及药品配送服务；既能更好地满足孕产妇规律性产检的需求，安抚封控时期的孕产妇情绪，疏导其居家隔离的焦虑；也能打破时空限制，减少现场就诊次数，缩短就诊时间。此外，在疫情严重期间暂停部分门诊及孕妇学校的线下授课，通过微信群、医院总机、增设24 h急诊电话等方式，为孕产妇提供医学科普、就诊攻略和远程指导等，加强医患沟通，这对稳定孕产妇情绪产生了重要作用。

2.3 培育国妇幼疫情防控应急处置人才梯队 医疗机构作为我国医疗卫生服务的主要提供者，又是院感防控工作的责任主体，应将院感防控人才队伍建设摆在重要位置，将院感防控要求落实到临床诊疗活动各环节。国妇幼秉承“平战结合、分级分类、针对培养”的原则，进一步培育并发挥亚专业优势，开展特色的医疗、科研和教学工作，促进院感预防与控制学科的发展。除了理论授课，国妇幼更注重应急人员在突发公共卫生事件情景下实操能力的培训，通过应急演练、虚拟仿真、情景模拟、案例分析等方式，提升不同专业人员的快速响应及处置、救护能力。

2.4 推进国妇幼硬件设施改造升级 为弥补疫情防护硬件短板，国妇幼建立“平战转换”工作机制，实现急诊、病房、手术室和产房的“三区管理模式”。急诊设置了诊室、抢救室、缓冲区、观察区、隔离手术室、隔离产房和备用诊区。住院病房设置隔离、缓冲、清洁3种类型的病房，对原有普通病区进行隔离病房的改造和功能布局调整，改造后的隔离病区增设隔离病房、 隔离产房、隔离手术间，以保障病区整体安全。依据不同风险人群设立不同区域完成问诊和收治工作：黄码、红码、发热患者安置于急诊的“隔离诊室”就诊，如需住院或手术治疗则收治于隔离病区或隔离手术室；新冠肺炎确诊患者安置于急诊的“隔离诊室”就诊并观察，如需手术治疗则负压转运至隔离手术室紧急手术或定点医院救治。

3 国妇幼在新冠肺炎疫情防控中的管理成效

3.1 建立统一指挥体系，畅通信息交流途径 2020年疫情初始阶段，国妇幼迅速反应，立即成立新冠肺炎疫情防控专项领导小组，由医院党政主要领导担任总指挥，以三级架构管理体系为基础，组建了13个分工明确的专项小组，制订并下发了24项专项制度流程及要求，为指导院内疫情防控工作做好制度保障(图2)。自2022年3月以来，上海市疫情防控升级，院领导高度重视、靠前指挥，24 h在医院值守，每日召开疫情防控工作例会，及时掌握院内患者密度、空间布置、医疗救治能力、院感防控能力和员工在岗情况。

图2 新冠肺炎应急处置管理指挥体系组织架构图

3.2 动态调整就医流程，全力保障母婴安全 标准化应急管理流程是一个不断实践、修订和完善的持续改进过程[10]，国妇幼根据上海市疫情形势，动态调整管理策略，组建联合督查小组，定期对医院重点科室、重点部门、重点环节进行督查，以达到保障医疗安全的目的。针对需要协作整改的问题，及时更新应急预案，组织多部门联合商讨解决方案，后期持续跟踪检查，直至整改符合要求。2022年3—5月期间，国妇幼隔离病房收治152例新冠病毒核酸阳性患者，隔离产房完成105例新冠病毒核酸阳性患者的分娩，实现了医务人员和其他患者“零感染”的目标。

3.2.1 优化预检筛查流程，严把医院“入口关” 充分利用“场所码”“电子哨兵”等信息化手段精准分流，在各院区、楼宇、病区出入口，严格执行体温监测、健康码查询、流行病学调查(简称流调)3项基本工作，落实各项出入登记制度。全面开展门诊分时段预约，同时合理控制家属进入楼宇人数，降低院内人员聚集密度。陪护管理是孕产妇疫情防控过程中不可忽视的一环[11]，考虑到孕产妇及新生儿的特殊照护需求，在住院部大楼外设置入院筛查处，由专人对入院患者和陪护家属进行体温监测和流调，控制探视时间，非必要不探视，非必要不陪护；确需陪护的，固定一位陪护人员，采取临时出入证管理。

3.2.2 畅通危急重症绿色通道，落实分类分区管理 严格执行首诊负责制，不推诿、不拒诊，通过绘制分诊转诊流程图，便于快速启动预案，提升医院应急处置能力(图3)。加强急诊医护力量，将原急诊单岗改为双岗，由有经验的主治医师和护士担任，并严格落实医护人员闭环管理。急诊预检分诊置于主楼外，流调无异常且持有48 h核酸阴性报告的患者可以进入普通急诊区域诊治；无48 h核酸报告的患者在缓冲急诊区接诊；流调异常的患者在隔离诊室由高年资医师诊治。另设置第二急诊区，以备应急处置腾挪，保证急诊服务24 h不中断。危重孕产妇无需等待核酸报告，直接收入隔离病房救治；对于疑难危重病例及时组织多学科会诊和讨论，必要时由医务科协调外院ICU、感染科等专家会诊。择期入院患者，需持有24 h核酸阴性报告；流调无异常，若无48 h核酸阴性报告患者，则同时行快速和常规核酸采样检测，凭快速检测阴性报告入住缓冲病房，常规核酸报告阴性后转普通病房。

图3 新冠肺炎疫情期间国妇幼分诊转诊流程

3.3 形成妇产专科疫情防控应急处置人才梯队 通过OA系统、微信群、远程会议、晨交班等多途径，国妇幼组织医院职工开展新冠肺炎防控知识培训，培养一支由医师、护士、院感控制和医技等专业人员组成的应急处置储备人才队伍。培训对象包括医师、医技、护士和后勤人员，培训内容涉及院感管理制度及操作规程、流调、鉴别诊断、辅助检查、疑似病例会诊、个人防护、消毒隔离等。结合妇产专科医院实际情况，制订不同情况下的应急预案，强化了所有在职在岗人员应对突发公共卫生事件的协调处置能力和判断甄别能力。

3.4 线上、线下服务融合，保障医疗工作“不停摆” 线上咨询使线下抗疫防线前移至线上，成为三级预检分诊的有力补充。2022年3—5月间国妇幼线下门诊量为161 250人次，线上咨询量为21 064人次，线上咨询量占线上+线下咨询总人次的比例显著高于2021年5月—2022年6月间的平均水平，其中4月线上咨询占比达到峰值(表1)。从咨询内容来看，除了常规临床诊疗咨询，更多是封控期间就医流程、医疗服务开放预约、互联网医院药品配送等事务性问题。线上咨询涉及产科、妇科、计划生育科、产前诊断、儿保科、辅助生殖科、内科、乳腺科、新生儿科、宫颈科、营养科、超声科、放射科等科室，其中以产科和妇科问题为主(图4)。为了保证回复问题的质量，国妇幼对参与线上咨询的医师进行最新疫情防控政策培训，并加强共性问题的管理，为在线诊疗的同质化服务提供有力保障和政策支撑。

图4 2022年国妇幼参与线上咨询的科室分布情况

表1 国妇幼门诊及线上咨询服务量

此外，在本轮疫情期间国妇幼每日不间断开展互联网医疗服务，一是开通跨院复诊，对接大病医保结算，提高互联网门诊专家及专家团队占比，互联网医院累计接诊5 533人次。二是开展“院内药品摆渡”和“志愿者”代配药服务，完成送药出院门，减少人员进入院区，简化患者取药流程；由于封控期间交通不便，积极协调车辆开展“送药上门”服务， 切实解决药物配送“最后一公里”的问题，累计送药上门138次。三是根据孕周、并发症等分类，建立52个孕产妇微信联系群，定期群内直播授课、实时交流、及时互动，开设线上健康教育直播课241节，推送科普文章136篇，累计点击量超过20万次。

4 思考与建议

在新冠肺炎疫情常态化防控阶段，妇产专科医院暴露出明显的短板与不足，如何提升应急医疗救治能力成为妇幼医院管理者面临的主要挑战。因此，结合国妇幼新冠肺炎疫情防控实践经验，笔者提出以下几点建议。

4.1 数字化转型赋能医疗服务模式 疫情期间，医疗机构在体温测量、扫码筛查、流调、轨迹排查等环节耗费大量人力，运用信息化手段不仅能充分发挥监测哨点作用，而且能将专业技术人员从重复的体力劳动中解放出来，有效提高医疗资源的使用效率[12]。患者对于线上医疗服务的知晓度不高[13]，医务人员对于线上医疗服务的积极性不够[14]，以诊前、诊中、诊后为一体的“线上+线下”医疗服务模式尚不健全[15]。故应加强对孕产妇及其照护者的健康教育和科普宣传；同时，建立合理的互联网医疗服务定价支付体系和激励机制，将互联网医疗工作量纳入考核评价，强化医院间数据互通共享，推动实现线上、线下一体常态化服务。

4.2 提升应急医疗综合救治能力 根据国家相关文件要求，新冠肺炎疑似或确诊孕产妇必须由定点医院的发热门诊收治并组织多学科协作管理，实行单间隔离或使用负压病房[16]。相较于综合性医院，妇产专科医院场地空间有限，应进一步完善抢救功能区域的改扩建，全面落实“人防”“技防”“器防”。本次疫情中，国妇幼相关管理人员发现区属涉疫定点医院孕产妇专科服务能力有限，无法满足孕产妇特殊人群的就医需求，应急物资储备一度处于紧张状态。建议整合专科医院的专科诊治能力与综合性医院的重症救治能力，完善转诊网络和多学科会诊的信息化建设，早日实现区域内疑似或发热孕产妇和新生儿的医疗信息共享。

4.3 强化感染和重症紧缺专业人才队伍建设 加强感控人才队伍建设，优化感染科医师配置，合理化人员专业结构，塑造一支以中青年骨干为主、业务能力全面、反应迅速的应急医疗救治预备役队伍。当工作环境、内容与强度发生变化时，能够快速投入临床工作中，成为跨科室工作的“多面手”，知晓并胜任不同病区、特殊科室及重点部门的医疗救治工作。尤其注重妇产专科医院ICU队伍能力建设，进一步有效扩展重症处理空间，更新设备级别、提升人员能力。

综上，全力保障母婴安全始终是上海市妇幼工作的重点，上海地区对于孕产妇死亡率、婴儿和5岁以下儿童死亡率等妇幼健康核心指标的控制已达到世界领先水平。线上诊疗服务已经成为传统医疗服务的延伸和补充形式，在新冠肺炎疫情期间发挥了不可替代的作用。国妇幼通过线上、线下齐发力，减轻线下就医压力，降低院内感染风险，缓解孕产妇焦虑情绪，实现了疫情防控与医疗救治工作的“不断”“不乱”。