静脉麻醉下经可视喉镜环杓关节脱位复位治疗的临床效果分析

2023-03-07 00:40夏贵华吴水晶方向明
上海医学 2023年1期
关键词:喉镜软骨插管

盛 诚 夏贵华 李 会 吴水晶 方向明

环杓关节脱位(cricoarytenoid joint dislocation,CJD)是指杓状软骨环面在关节囊失去正常的解剖位置[1],又称杓状软骨脱位(arytenoid dislocation),易被漏诊或被误诊为声带麻痹[2]。患者通常因声音嘶哑、音调变低就诊,严重者伴有咽喉部疼痛、饮水呛咳、呼吸困难等症状。导致CJD的因素包括患者因素(自身身体状况、环杓关节稳定性)、医源性因素(气管插管、气管插管拔管、喉罩胃管置入、胃镜检查、术中头颈位置)、外界因素(如喉钝性损伤)等[1-3]。虽然CJD发病率<0.1%[2],但其对患者造成的身心伤害、延长住院治疗时间,严重影响患者诊疗满意度,容易引起医疗纠纷。值得关注的是外科手术后发生的CJD,往往被认为是由麻醉科医师气管插管所致[1],这也使得当事麻醉科医师深受其扰。因此,在目前紧张的医疗环境下,广大临床医师应重视CJD,尽量做到早诊断、早处理,以期对患者和医师造成的损害降至最低。本研究总结并分析过去10年间收治于浙江大学医学院附属浙一医院北仑分院的CJD患者资料,旨在为临床医师提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2012年1月—2021年12月于浙江大学医学院附属浙一医院确诊并收治于北仑分院的CJD患者17例,其中男11例、女6例,年龄为(50.06±17.99)岁,(范围为22~84岁),BMI为(23.71±2.97) kg/m2,ASA分级Ⅰ至Ⅳ级。本研究经医院伦理委员会审核并批准(编号:2022LP023),所有患者均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 针对高度怀疑CJD的患者,门诊医师使用动态喉镜进一步评估病情,全面检查环杓关节的对称性、声带活动等情况,一旦确诊为CJD,立即通知相关科室,确定治疗方案。对于手术治疗患者,行择期常规术前准备,使用丙泊酚静脉麻醉,围手术期辅以适量糖皮质激素类药物控制喉头水肿情况。缓慢静脉注射丙泊酚1.5~2.5 mg/kg, 待患者自然入睡后(Ramsay评分4~5分),麻醉科医师于可视喉镜下暴露其声门。对于环杓关节前脱位者,待患者声门张开时使用拨动钳末端向外、向后上方轻柔推挤杓状软骨;对于后脱位者,向内、向前上方拨动杓状软骨,每次复位可弹拨3~5次。复位前后可视喉镜图像见图1。

A 左侧环杓关节前脱位 B 左侧CJD复位术后图1 可视喉镜下CJD复位术

1.2.2 疗效评价 客观评价:通过可视喉镜对环杓关节形态学进行评估,初步判断复位是否成功,即患侧脱位环杓关节形态基本正常,患侧固定的声带恢复活动、双侧声带同步运动,根据术后患者发声明显改善、声嘶好转、音调变高可明确复位治疗成功。主观评价:通过量表等测量方法进行评估。①嗓音嘶哑程度(GRBAS)评分由日本言语语音矫正学会提出,分为4个等级,0至3级分别代表正常、轻度异常、中度异常、重度异常,对应记为1、2、3、4分[4]。以上记录均由1名医师随访完成。②患者满意度VAS评分范围0~10分(0分为强烈不满意,10分为完全满意)。

2 结 果

2.1 手术资料 17例患者中,急诊抢救气管插管术2例,急诊手术6例,择期手术9例;入手术室麻醉诱导后插管不顺利2例(其中1例为急诊抢救插管),麻醉结束后拔管不顺利1例;手术时长(146.33±72.00) min (范围25~260 min);发现脱位用时(7.41±7.49) d,自发现脱位至手术纠正间隔时间(14.20±0.71) d;9例有带气管插管入ICU病史,9例有术后留置胃管史。

2.2 静脉麻醉可视喉镜下CJD复位治疗效果和患者满意度评估 17例患者中2例患者拒绝治疗,4例患者采用局部麻醉(简称局麻)。11例患者行静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位术治疗,治疗有效比例为10/11,治疗后GRBAS评分为(1.00± 0.00)分,显著低于治疗前[(2.63±0.50)分,P=0.001],治疗后声音嘶哑显著改善。患者满意度VAS评分为(6.91±0.70)分,所有患者均能较好地耐受手术治疗过程,舒适度良好。

2.3 静脉麻醉可视喉镜下CJD复位治疗中不良事件发生情况 11例患者均常规监测心率、血压,入手术室后行鼻导管吸氧。手术过程中血压和心率均未出现明显波动,氧合情况良好。围手术期均未发生高血压、低血压、心律失常,以及低氧血症等不良事件。

2.4 随诊 4例采用局麻的患者中,3例行动态喉镜下环杓关节拨动复位术,其中1例配合不佳,手术效果不理想,仍为中等程度声嘶症状,但不影响生活作息,未予进一步处理,余2例术后声音恢复良好;1例行支撑喉镜下环杓关节复位,声嘶症状较术前缓解,仍有轻微症状,未予进一步处理。11例接受静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位治疗的患者中有1例术后有轻微声嘶症状,其余患者经治疗后声音嘶哑均获得改善,声音恢复良好。

3 讨 论

环杓关节是由杓状软骨底和环状软骨板上缘关节面构成的滑膜关节,杓状软骨在此关节上沿着中心作内旋、外转运动,联结双侧声带外展和内收,使声门活动实现呼吸及发声功能。由于滑膜关节面浅,关节囊松弛,一旦受到外力,杓状软骨容易发生移位形成CJD。临床症状主要为声音嘶哑、说话无力、呛咳伴咽喉部疼痛,多与气管插管、气管插管拔管、喉罩胃管置入、胃镜检查、术中头颈位置,以及喉钝性损伤等因素相关。

全身麻醉气管插管是外科手术后患者出现CJD的常见原因[1,3],临床上通常依据病史和喉镜检查结果进行诊断。若患者全身麻醉术后发生发声困难、声音嘶哑、咽喉疼痛等特异性不适,排除肌肉松弛药、疼痛等影响因素后,通过电子喉镜观察声带活动、声门裂位置即可确诊,必要时可使用薄层CT检查进一步明确。但是,需注意鉴别术后CJD与喉返神经损伤,必要时可以使用喉肌电位图检查进行鉴别诊断。

临床上根据CJD解剖位置分为左、右脱位,脱位方向分为前脱位、后脱位。由于维持杓状软骨向前的肌肉数量多于向后的肌肉数量,故术后CJD以左前脱位最常见[5]。一般认为,作用于杓状软骨的外力方向上从后向前时,如气管插管、胃管置入等,则容易造成前脱位;从前向后时,如气管导管拔管未完全放气拔管时,则容易造成后脱位[6]。目前,麻醉科医师行气管插管操作时,一般左手持喉镜,右手持气管导管送入气管,发生CJD多为左前脱位[7]。本研究的病例大多与气管插管有关,2例与喉罩置入有关,与文献[1-3]相符。CJD总发病率低,临床医师知之甚少,容易错诊,延误治疗,若无法及时将脱位关节复位,可造成关节组织纤维化和强直,最终导致永久错位,增高治疗难度。

针对CJD的治疗,首选闭合性复位——杓状软骨拨动法,于传统局麻下门诊耳鼻喉专科内镜下完成治疗。本研究中,4例患者于局麻下门诊耳鼻喉内镜下行杓状软骨拨动术,其中2例治疗效果不理想,患者满意度差。为了提高CJD治疗效果和满意度,冯华等[8]尝试在气管插管全身麻醉下行“支撑喉镜下杓状软骨脱位闭合复位术”,获得了较好的效果,术后第1天患者诉声嘶症状缓解,但术后第2天并未完全改善。虽然以上研究结果所纳入的病例数较少,但在一定程度上提示CJD患者手术治疗有改进的空间,在麻醉方法、医疗设备等方面均需进一步改进。

随着舒适化、可视化诊疗模式渐臻完善,麻醉学科作为开展舒适化、可视化医疗的重要科室,服务广大患者的同时积累了一定的经验。静脉麻醉是麻醉学无痛诊疗的重要技术,能够很好地解除患者的不适感,提高患者检查依从性,被广泛应用于临床[9]。而可视喉镜镜头前端安装有高清晰度、高分辨率的防雾摄像头,根据人体气管和喉部的生理弯曲特点进行设计,无需严格使患者口咽喉三轴一线即可获得满意的咽喉部图像,相比于耳鼻喉科专科的设备支撑喉镜,对患者的张口度、牙齿情况及头颈活动度等要求低,而且可视镜体细、轻巧,其镜头60°弯曲角度设计使得视野更大,声门暴露更加清晰完全[10]。针对CJD复位手术患者,使用静脉麻醉可使患者达到中度及以上镇静,保留患者自主呼吸。同时,在可视喉镜下观察呼吸时声门活动情况,检查复位手术完成时声门对称情况,将极大改善患者手术体验,降低耳鼻喉专科医师手术操作难度,提高复位成功率。本研究纳入的11例静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位治疗的患者均获得了良好的治疗效果,手术体验舒适度高。相较于局麻下耳鼻喉专科内镜下关节复位治疗,静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位治疗在治疗效果和舒适度体验上均具有明显的优势。

本研究尚有不足之处,尽管历时10年,但因CJD发病率低,本研究纳入病例数较少。尽管如此,本研究在一定程度上为CJD早期诊断提供启发,若患者术后出现发声困难、声音嘶哑等特异性表现,应尽早使用可视喉镜明确咽喉部情况,检查环杓关节形态、声带活动等情况,诊断越早、处理越及时,患者所受到的伤害越小、风险越低、获益越大。

综上,静脉麻醉下经可视喉镜CJD复位治疗效果明确,设备要求简单,治疗过程中患者舒适、安全,值得临床推广。

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