朱秉宜教授辨治老年难治性功能性便秘经验*

徐雪梅，顾一帆，陈诗意，陶姗姗，陈红锦

1 南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029； 2 江苏省中医院，江苏 南京 210029

便秘是肛肠科门诊较为常见的疾病，便秘的全球发病率约为14%，以女性与老年人多见［1］，我国老年性便秘的患病率为12.5%［2］，随着年龄的增加，患病率呈现上升的趋势，65 岁以上的老年人便秘患病率可达30%［3］，老年便秘的特点主要以年龄大于60 岁、以慢性、难治性、功能性便秘多见。老年人长期的难治性便秘轻者影响生活质量，重者可诱发脑卒中、急性心肌梗死、结直肠恶性肿瘤，甚至有猝死的风险。

中医学“便秘”一名首见于清代沈金鏊所著《杂病源流犀烛》，后世根据便秘症状特点，将《黄帝内经》《伤寒论》《景岳全书》中提到的“大便难”“后不利”“脾约”“阴结”“阳结”等也归为便秘范畴。最新的《便秘中医诊疗专家共识意见》［4］将便秘辨证分型为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘等7 种类型。本病的病理变化多被认为是多种原因引起的大肠传导失司，同时与肺、脾胃、肝、肾功能失调有关。朱秉宜教授乃江苏省名中医、享受国务院特殊津贴、全国第1～5 批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在江苏省中医院肛肠科工作近70 年。朱老对于肛肠疾病着重研究具有中医特色的各种内外治法，经验丰富，继承了先辈们对中医治疗肛肠病的经验，并发扬其优势，结合现代医学对其加以创新。笔者跟从朱秉宜教授抄方学习有所感悟，现对其辨治老年难治性功能性便秘临证经验进行点滴总结，以飨同道。

1 融会贯通，自成一体

朱秉宜教授认为临床上针对便秘首当辨别虚实，实证者以燥热内结为多见，燥热内结者，大便干结成团，数日一行，以青壮年人群或长期饮酒的老年人多见，此类人多口干喜凉饮，面部易起粉刺或多见油腻暗沉之像，辨证用药以增液承气汤加减；便秘虚证者可有阴、阳、气、血之不同［5］，阴虚津亏型便秘患者临床除大便干硬难解之外，每多伴见口干欲饮、舌质干红少津或有裂纹，辨证用药可以麻仁丸或五仁汤加减；血虚肠燥便秘者常常出现面色苍白少华、眼睑少有血色、精神欠佳、严重者出现头晕心悸，舌淡苔白，脉细弱，此类患者多为产后或术后失血患者，辨证用药以四物汤加润肠丸为主；气虚内结型患者大便干或不干时均难解，平素多神疲乏力或伴有腹胀不适、纳呆食少，舌淡苔薄，脉虚弱无力，辨证用药可选黄芪汤加减；阳虚便结型患者大便数日不下，伴见畏寒怕冷、腰膝酸软、腹部冷痛、小便清长等阳虚之证，舌淡苔薄，脉沉细，辨证用药可选济川煎加减；老年患者以气虚、阴虚、阳虚证多见，临床上当辨证论治，通便不忘补虚。

朱秉宜教授临床辨治便秘多以老年性、难治性、功能性便秘者为多见，根据多年临证的经验，朱秉宜教授认为老年难治性功能性便秘病因多责之于患者年老体弱，气血不足，肺、脾、肾三脏功能失调，加之初期不循其根，常常妄用泻剂暂通，日久更易损伤脾胃，形成津液不足、津液不布之证。故朱秉宜教授提出本病的基本病机为肠燥津亏，谷道失却濡养，津亏无力行舟，导致粪便排出不利或粪质干硬，艰涩难下。倡导临床治疗老年难治性功能性便秘主要从宣肺、健脾、滋阴、养血等治法入手，创立了著名的肠痹汤、养阴开结汤，两方以“增液汤”为基，瓜蒌仁、火麻仁、苦杏仁、肉苁蓉等缓缓下之，加减白术、山药、枳实健运脾气，酌情使用桔梗、紫菀、枇杷叶等开宣肺气，意在“提壶揭盖”，更有加用当归、熟地黄养血润肠，共助滋阴养血，润肠开结，益气通便之效。此外，老年患者中不乏有以便秘为伴随症状或首发症状的慢性结肠炎患者，朱老认为此类便秘的病机初期多归于脾胃虚弱、运化失司或湿热阻滞、肝郁乘脾，治疗时以健脾化湿或清热化湿为主，酌情加入柴胡、白芍等疏肝柔肝之品，而至该病后期，由于病程日久，疾病缠绵难愈，气阴耗伤，最终形成阴虚肠燥、气阴两虚之证，此时治疗当以益气养阴、润肠通便为要，方药以增液汤为基，辅以南沙参、川石斛以助养阴生津，生黄芪益气、枳实理气以助通便。

2 师古传承，中西结合

西医针对老年难治性功能性便秘一般采用上升式阶梯式治疗方案，首先考虑非药物治疗，主要通过在日常生活中增加膳食纤维及水液的方法促进肠道的蠕动与粪便软化，摄入益生菌调节肠道菌群等。其次考虑药物治疗，包括使用各类泻药、润滑药、促动力药、肠道菌群调和剂等。泻药效果明显，能在较短时间内帮助患者大便通畅，但长期使用泻剂也有副作用，尤其是老年难治性便秘患者日久易形成药物依赖甚至泻剂结肠、结肠黑变等。而针对顽固性便秘患者，在饮食调节及药物治疗均无效的情况下可以考虑手术切除部分肠管或脱垂肠黏膜。朱秉宜教授认为，中西医治疗便秘各有优势与不足，在熟练运用理法方药解决疾患的同时更应该不断学习掌握西医诊疗手段，以西医之所长补中医之所短。对于初次就诊的患者，在未能排除肠道器质性病变之前不可妄下猛药，以防延误病机。此外，朱秉宜教授除详细询问病史、四诊合参、辨证施治外，非常注重辅助使用电子结直肠镜、排粪造影、结肠运输实验等检查手段，排除与便秘相关的器质性疾病，以综合评价患者的病情，当患者的非手术治疗收效甚微时，对经相关检查显示有明显异常的患者也可实行手术治疗，中西医结合，制定最佳诊疗方案。

3 突出特色，发挥优势

目前对于因某些肠道器质性病变而引起的便秘，例如直肠肿瘤、肠腔梗阻狭窄、直肠脱垂等，大部分医生一般多会直接考虑手术治疗原发病，但朱秉宜教授对便秘手术治疗指征的把控较为严格，强调行手术治疗时应牢记个体化原则，他认为手术在中医治法体系中当属“金创”一类，对人体有不可避免的伤害，应当慎重实施，不得已为之时也应在术后注意顾护患者的正气，以保无虞。朱秉宜教授经常告诫吾辈，现阶段的研究已经表明，针对便秘，使用西药远期疗效欠佳［6］，长期看来，一方面患者会出现药物依赖性，停药后容易复发，另一方面用药不慎可能导致患者出现结肠黑便病及泻剂结肠，很多药物的副作用或者长期风险远大于短期收益。而中医药辨证治疗便秘经过了历史的考验，疗效及获益远远胜过西药，且副作用少、无依赖性，应该是绝大多数便秘，尤其是老年难治性功能性便秘患者的首选。作为中医肛肠医师，务必不断钻研古籍及各家临证经验与优势，在实践中尝试、改善、进步，将中医药治疗老年难治性便秘的优势发挥到最大，为众多便秘患者谋福音。

4 科学配伍，疗效显著

在朱秉宜教授治疗便秘的药方中，几乎方方可见“生白术”的身影，且用量较大，一般为20～60 g。朱秉宜教授认为，生白术是治疗便秘安全有效的一味中药，其治疗便秘的作用主要有二：一者健脾益气，《黄帝内经》认为：“脾居中焦灌四傍”，全身的水液代谢均需依赖脾气的运化作用，脾气健运则水液输布通利，肠道受津液的濡润，加之脾气的推动作用，粪便方能通畅不艰涩；二者，生白术较炒白术生津作用更明显，更能润肠解涩。现代药理学研究证实，生白术中所含的苍术酮能使平滑肌收缩，促进肠道的蠕动，苍术酮的转化产物白术内酯I 能增强唾液淀粉酶活性、促进肠管吸收、调节肠道功能［7］。此外，朱秉宜教授所拟药方中常见典型药对“生白术和枳实”。有相关学者［8-10］根据其临床应用该药对治疗便秘的突出成效做了一项随机对照试验，用70 g 生白术配伍30 g 枳实为君臣配伍药治疗功能性便秘，并与福松（聚乙二醇散）进行了疗效学和安全性比较观察，结果表明配伍方治疗组在改善大便性状、排便各项相关症状，以及在便秘患者生活质量估量表评分方面均优于对照组。

5 典型病例

案董某，女，75 岁，2019 年10 月19 日初诊。初诊：患者自诉便秘二十余年，平素服用大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌类药物通便，停药时无大便，目前少便意，便时大便干结如栗状，努责，排便困难，肛门坠胀感，无腹痛，纳可，口干，舌红苔黄腻，脉弦。2019 年9 月肠镜：结肠黑便病，结肠息肉；2019年10月排粪造影：结肠前突，结肠黏膜脱出；2019年10月结肠转运功能检查：符合慢传输型便秘。中医诊断：便秘（肠燥津伤证）；西医诊断：结肠功能性便秘。拟方：生白术50 g，玄参30 g，南沙参、麦冬、当归、瓜蒌皮、瓜蒌子、火麻仁各20 g，生地黄、熟地黄、桑葚子、枇杷叶、槟榔、枳实、枳壳、升麻各15 g，知母、杏仁、紫苑、木香各10 g。14 剂煎服。同时建议患者自制通便饮料：猕猴桃3 个（约150 g，生、去皮），土豆2 个（约150 g，煮熟、去皮），加1500 mL 凉白开水，榨汁成饮，分3次服用，1日内服尽。

2019 年11 月4 日二诊：患者自诉便秘症状较前好转，药后大便一二日一行，质软，量少，偶有腹胀，无腹痛，肠鸣辘辘，小便多，口干。在原方基础上加白芍15 g以助理气缓急之功。煎服14剂。

2019年11月8日三诊：服药后大便变软，一二日一行，肠鸣辘辘，矢气多，无明显口干，舌淡红苔薄腻，脉弦。原方去紫菀、枇杷叶，加太子参15 g。煎服28剂。

2019年12月16日四诊：患者自诉服药后大便变软，日行一次，排便不困难，偶有排便不尽感，无腹痛，肠鸣有矢气，舌淡红苔薄白，脉弦。原方加黄芪20 g以扶助中气。煎服28剂。

按从西医的角度来说，慢性便秘发病原因较为复杂，与肠神经从、脊髓、大脑皮层等生理反射以及肛门直肠周围肌肉调节功能异常相关。《中国慢性便秘中医临床治疗指南》中将慢性便秘归类为4 种证型，而个体差异所带来的证型变化也是多样的。

上述病例，从病因来看，患者年老体弱，病程长久，久赖药物，耗伤气血津液，便时努责费力，此为虚，查舌红苔黄腻，此为热，加之口干便结、脉弦，此为津亏。辨证当为肠燥津亏之象，参朱秉宜教授全方，以润肠丸《沈氏尊生书》为思路，以50 g生白术为引导，一为养津，二为助运，双管齐下，以玄参、沙参、麦冬、知母等生津之品为助，滋阴去燥，润肺燥解肠涩，加槟榔、枳壳、升麻、木香等疏利气机，水液得之可动，温润之剂又能防止全方过于寒凉，此君臣佐使联合配伍，从而使脾气健运、气机调达、津液得之有处、布散有助，则便秘可通。后续诊治再随症加减用药，巩固疗效，加之日常口服通便饮料，最终痼疾可解。