张士卿教授运用虫类药物治疗小儿肺系疾病临床经验*

陈 静，李玉霞△，吕彩兰，张士卿

1 甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000； 2 甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000

肺系疾病是儿科常见病、多发病，发病率在儿科临床中居于首位。《证治汇补》云：“肺居至高，主持诸气，体之至清至轻者也，外因六淫，内因七情，肺金受伤咳嗽之病从兹作矣。”［1］正所谓“天地之寒热伤人也，感则肺先受之。”呼吸道疾病不仅影响患儿的生活，严重者甚至影响患儿的生长发育。反复呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管肺炎和支气管哮喘是儿科最常见、易反复发作、又难以痊愈的顽疾。

张士卿教授是全国名中医，全国知名中医儿科专家，甘肃省首批名中医，师从中医临床大家王伯岳、于己百等人。他临证四十余载，学验俱丰，精通医典，善用经方，处方灵活，不拘一格。张士卿教授认为，小儿肺系疾病的主要病机为风邪犯肺，而过敏性咳嗽、感染后咳嗽及哮喘、有高热惊厥史的急性上呼吸道感染等病症，不同于普通的肺系疾病，因其风邪藏伏于肺络、膜理间，常规的宣肺解表、化痰止咳药物难以到达病所，加之风邪致病往往外合诸多邪气，或与痰饮互结，或气郁化火，或与瘀血相合等，而虫类药物具有疏通经络，走窜搜剔，透关达窍之功，且为血肉有情之品，易为人体吸收利用。正如清代医家叶天士所言：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风痰瘀，莫如虫类。”［2］故张士卿教授在治疗小儿肺系疾病时常从风邪、瘀血、痰浊入手，临证选取虫类药加味，常获良效。

笔者有幸跟师学习，常见到张士卿教授临床运用虫类药物治疗小儿肺系疾病，皆有效验，受益匪浅。现将张教授临床应用虫类药物治疗小儿肺系疾病的经验介绍如下，与同道共同体会虫类药物治疗小儿肺系疾病的精髓。

1 小儿肺系疾病的病因病机

1.1 风邪留恋,邪客于肺《素问·骨空论篇》云：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”［3］119描述了汗出、头痛、恶寒等症状的病证，其病因为风邪外入。又如《素问·风论篇》亦描述了恶寒发热的病证，“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。”［3］83其病因为风邪留存于皮肤之间，内外不能通泄；病机为风邪使得腠理开泄故而使人恶寒，腠理郁闭则发热烦闷，其对病因病机的描述较为清晰。《素问·热病篇》曰：“人之伤于寒也，则为病热”［3］62，则记载了寒邪作为发病因素，伤人而致发热。从以上内容来看，早期对肺系疾病的病因描述往往局限于单一病邪，如风邪、寒邪。《素问·玉机真脏论篇》曰：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。”［3］31此条言“风者百病之长”，又述“风寒客于人”，提出了风邪和寒邪的复合病邪。因此，从“百病之长”的论述来看，风邪仍为肺系疾病的主要病邪。总而言之，风邪外入，客于皮肤腠理为其主要病因病机。

1.2 痰浊内蕴，肃降无权痰是水液代谢障碍所形成的病理产物，清代医家吴澄在《不居集》中曰：“盖肺主气，肺金受伤则气滞而为痰；脾主湿，脾土不运，则湿动而为痰；肾主水，肾火不足，则水泛而为痰。故痰之束也，无不在肺；而痰之化也，无不在脾；若论痰之本，又无不在肾。故主此三法，以统痰之要也。”［4］由此可见痰之产生与肺的生理功能失常有关。

小儿“肺常不足”，肺气虚则津聚为痰，“肺为水之上源”“肺主行水”，肺虚不能主气，气虚不能通调水道，津液停聚，化为痰浊，如痰浊内蕴，肃降无权，又因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发。小儿“脾常不足”，脾气虚则积湿成痰，“脾为生痰之源”，脾主运化水液，脾虚则不能运化水谷为精微、上输于肺，反而积湿成痰，影响肺气的升降，复因饮食不当而久咳不愈，顽痰难消。小儿“肾常虚”，肾气虚，水泛为痰，肾主水，肾中精气的蒸腾气化调整着人体水液代谢，对维持人体内水液代谢平衡起着关键的作用。肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上升于肺，加重肺气之宣降失常，遇感而诱发咳嗽、喘息等肺系疾病。

1.3 瘀血内停，阻滞气机肺主气，行气血，朝百脉，调节全身气机，因此，肺的气机升降出入与人体血液运行密不可分，如气机升降出入功能出现障碍、紊乱，则会出现气机郁滞，小儿为纯阳之体，更易化热，肺系疾病患儿以热邪侵袭为多，阳气受郁，肺热气郁，则易伤津灼液，耗伤人体气阴，津血同源，津亏血少，津灼血瘀，故出现脏腑气血亏虚，运行不利，可出现瘀阻凝滞。正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》所述：“热之所过，血为之凝滞。”［5］由此可以看出瘀血在小儿肺系疾病的产生中与气、痰有着密切的联系，然瘀血生则气机阻滞，气机不利则无法行水，水凝成痰，痰瘀搏结于气管，气机运行更加不利，如此恶性循环，则导致了部分肺系疾病（如肺炎、哮喘）的迁延不愈。

2 虫类药物在小儿肺系疾病治疗中的应用

张士卿教授认为，虫类药善行峻逐，走窜之力极强，可外达于体表，疏散风热，内行至肺络，深入腠理，搜风熄风，走窜攻络，逐瘀通经，使风邪不藏、痰浊不阻、痰消瘀散，有效治疗肺系疾病。另虫类药物与寻常祛风植物药相比，攻逐之力更强，祛瘀之效显，对日久顽痰难除、气血瘀滞之证往往能取得良好的疗效，不失为治疗肺系疾病的一类良药。但因其药性大多辛温燥烈，医家在应用时顾忌较多，现介绍张士卿教授治疗小儿肺系疾病的几种常用虫类药物。

2.1 蝉蜕蝉蜕味甘，性寒，归肺、肝经［6］，可疏散风热，透疹，熄风止痉。《本草纲目》指出其适用于一切风热证，对疮殇风热、疹出不畅、音哑咳嗽有极好的疗效。《神农本草经》中提出，蝉蜕、僵蚕皆禀金水之精，故主治大体相同［7］。蝉蜕为土木余气所化，其体轻浮，其气清虚，能以皮入皮，祛散肺络风邪，正所谓“治上焦如羽，非轻不举”，入肺经可宣发肺气，疏散外风，入肝经可凉肝熄风，且其祛风解痉能有效缓解气道痉挛［8］。张士卿教授对小儿肺系疾病辨证属风邪伏肺、郁而化热证，表现为发热、咽痛、咽痒难忍、刺激性咳嗽者，常用蝉蜕治疗，有较好的效果。

2.2 僵蚕僵蚕味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经［9］，能升能降。僵蚕始载于《神农本草经》，被列为中品，其后诸家本草均有记载；具有祛风解痉，活血通络，化痰散结之功效，用于治疗肝风夹痰、惊痫抽搐、小儿急惊、破伤风、风热头痛、目赤咽痛、风疹瘙痒等［10］。《本经逢原》谓之咽喉要药，下咽立愈。《本经从新》云：“僵而不腐，得清华之气，故能治风化痰，散结行经。”［11］僵蚕味辛行散，走而不守，味咸软坚，化痰之力较著，治疗久咳风痰蕴肺症可取得较好的疗效。临证中，张士卿教授对感冒风热证、咽喉症状明显者，常加用僵蚕搜风通肺络，祛风化痰，且疏利咽喉。尤其对于咳嗽辨证属风邪伏肺证，无论寒热，有久咳咽部疼痛或咽中痰滞感者，临证选用僵蚕效果较好。

2.3 地龙地龙味咸，性寒，归肝、脾、膀胱经。地龙咸寒降泄，有清热镇痉作用，是治高热狂躁之良药，自有“地龙一味功同白虎”之说［12］，而蝉蜕性甘咸凉，入肺肝二经，功能解表清热，祛风止痉。临床治疗小儿多种热病，或用蝉蜕，或用地龙，甚或二药同用。地龙配伍金银花、连翘、僵蚕、钩藤、生石膏、芦根等治疗，疗效显著。张士卿教授认为，小儿高热，易动肝风，蝉蜕、地龙均入肝经，咸寒有清热镇痉之作用，治疗小儿高热或高热惊厥之病，加入此二味可起到“有惊可止，无惊可防”的作用。

另地龙性寒降泄，长于清肺平喘，是清热定惊、通络利尿之品。张士卿教授认为，肺与膀胱相别通，地龙走窜攻络，通行膀胱经，可有效疏通膀胱经脉及腑气，亦能通散内风，对肺系疾病证属风邪伏肺、肺脏热盛，出现咳嗽者效果十分显著。张士卿教授还认为，该药入肺经可清热止咳，降气平喘，性走窜，善于通行经络，活血化瘀，对过敏性咳嗽日久咳剧，肺气不降者尤为适宜。若伴见喘息、痰多，面色舌质偏暗等症，可虑及“久病必有瘀”，致气血运行不畅之理，加入地龙增强其止咳平喘之效。另现代药理研究发现，地龙有抗炎、抗阻胺及解痉挛等作用，可通过调节转化生长因子β/Smads 信号通路（TGF-β/Smads）及丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路等多重机制，防治或转逆肺系疾病导致的气道重塑［13］，从而发挥止咳平喘的作用。

2.4 水蛭水蛭味咸、苦，性平，有小毒，归肝经。首载于《神农本草经》，亦称马蛭、马蜞、蛭蝾、玉掌等，主要功效为破血、逐瘀、通经，治蓄血、癥瘕、积聚、妇女经闭、干血成痨、跌扑损伤、目亦痛、云翳。《本经》中记载：“水蛭，味咸平，主恶血、瘀血、月闭，破血症，积聚无子，利水道。”张锡纯赞曰：“破瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也。”［14］文献研究表明，在治疗小儿肺炎时常加用水蛭，对肺部啰音吸收程度有促进作用［15-16］。同时，水蛭可以解除肺部毛细血管的痉挛，改善肺毛细血管血流灌注，纠正内外呼吸功能障碍，缓解通换气功能不足，减少肌体缺氧，使血氧分压升高。另有文献显示，水蛭对急慢性炎症有一定的抗炎作用，水蛭对炎症的早期及后期病理改变均有抑制作用［17］。张士卿教授在治疗肺炎时常选用水蛭促进肺部啰音吸收，改善肺部微循环，并配合当归等活血药，可快速缓解咳嗽，明显缩短病程。

2.5 全蝎全蝎味甘、辛，性平有毒，归肝经，有搜风通络、豁痰的功效。《药鉴》中记载其可治疗小儿惊风抽搐，中风口眼歪斜，同时对风痰耳聋、风毒瘾疹、痘家初发有良好的效果。全蝎有较强的祛风通络作用，同时能化痰散结解毒。研究认为，中枢神经源性炎性反应参与咳嗽反射上调，且推动气道重塑［18］。动物实验发现，全蝎可有效降低神经根局部炎症因子水平，从而减少神经源性炎性反应引起的气道高敏综合征［19］。全蝎还能改善气道黏膜炎症细胞浸润，延缓气道平滑肌增厚，减轻胶原纤维增生，对久咳患儿引起的气道重塑效应有一定的抑制作用［20］。张士卿教授认为，全蝎为祛除肺络伏风之要药，临证可用全蝎治疗顽固性咳嗽及久咳不愈，尤其是阵发性、痉挛性咳嗽，如过敏性咳嗽、感染后咳嗽等，并认为过敏性咳嗽以气道孪急、刺激性咳嗽或气道不舒喉间瘙痒而咳嗽者，无论寒热，均可用之。

3 典型病例

3.1 治高热史某，男，5 岁，因“间断性发热5天”于2021 年5 月8 日就诊，查：T 39.8 ℃，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，心、肺、腹未见异常。有既往高热惊厥史。中医诊断：感冒风热外袭；西医诊断：急性上呼吸道感染。中医治以疏风解表，清热解毒。方药：银翘散加味。药物组成：金银花10 g，连翘6 g，牛蒡子10 g，桔梗6 g，薄荷6 g，石膏30 g，知母10 g，蝉蜕6 g，僵蚕6 g，地龙6 g，全蝎3 g。服3剂患儿热退病愈。

按小儿肝常有余，脏腑娇嫩，感受病邪，易邪气外受而壮热，甚者惊厥抽搐，故张士卿教授对小儿感冒且既往有高热惊厥史的患儿，于疏风解表之剂中加入蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎四味虫类药，方中地龙、蝉蜕有解热作用，僵蚕所含蛋白质有刺激肾上腺皮质、抗惊厥的作用，全蝎有镇静、抗惊厥作用，配伍牛蒡子、薄荷等解表药，既可祛风解表，又可有效预防惊厥，配合白虎汤清热生津，全方共奏疏风清热，熄风止痉之功效。

3.2 治肺炎张某，女，4 岁2 个月。2021 年2 月因“发热伴咳嗽3 天”住院治疗。症见：发热、咳嗽，痰少难咯，夜间及晨起为著，咽部不适，时有喘息，无鼻塞、流涕，纳可，大便偏干，舌红，苔白厚腻，脉浮数。患儿平素易感。查血常规示：WBC：5.8×109／L，N：60%，L：24%；胸片示：支气管肺炎；肺炎支原体检测示阴性。查体见咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心音有力，律齐。中医诊断：肺炎喘嗽，痰热闭肺证；西医诊断：支气管肺炎。西医予注射用阿莫西林克拉维酸钾静滴。中医治则：清热涤痰、开肺定喘，予五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗。药物组成：蝉蜕6 g，僵蚕lO g，地龙10 g，水蛭3 g，蜜麻黄3 g，苦杏仁6 g，石膏3O g，知母10 g，黄芩10 g，鱼腥草10 g，前胡lO g，百部l0 g，桑白皮10 g，葶苈子6 g，紫苏子lO g，甘草3 g。服3 剂后再无发热，咳嗽减轻，无明显喘息，听诊未及啰音，晨起咳黄痰，咽部不适较前缓解。以前方为基础去水蛭、石膏、知母，加瓜蒌lO g、浙贝母10 g、枇杷叶10 g。继服5 剂咳止，诸证俱消。后续调治脾胃，防止病情反复。

按小儿肺常不足，肺气虚弱，卫外不固，外感风热之邪，邪热炽盛，由表入里，郁阻于肺，熏灼肺津，熬炼成痰，阻于肺络，气滞血性不畅成瘀。热、郁、痰、瘀相互交结，痰热壅盛、肺气闭阻，宣发肃降失职，则产生热、咳、痰、喘的典型证候。治以宣肺开闭、清热涤痰为法。用药首选蝉蜕、僵蚕、地龙、水蛭4 味虫类药物。方中蝉蜕、僵蚕疏散风热、解痉化痰；地龙清热平肝、平喘通络；水蛭破血、逐瘀、通经，改善肺部微循环，促进肺部啰音吸收；葶苈子、桑白皮泻肺平喘；前胡、百部、紫苏子化痰止咳。全方共奏清肺平喘、宣肺止咳之效。

4 小结

小儿肺系疾病是儿科临床常见疾病、多发病，常规的疏风解表、清热解毒、止咳化痰类中药在此类疾病的治疗上有一定的疗效局限性。张教授认为，小儿肺系疾病的中医病机以风邪侵袭肌表，痰浊、瘀血阻滞于肺络为特点，而虫类药物以其善行竣逐之性，可达于体表，行至经络，深入脏腑，搜风熄风，化痰通络，无所不到，使邪不能藏，病自能向愈［21］。因此，张士卿教授临证常选用以蝉蜕、僵蚕、地龙、水蛭、全蝎等为代表的虫类药物治疗，以搜风刮络，祛风除瘀，同时配合疏风解表、宣肺止咳、理气通络药，加强虫类药物的功效，每获良效。

但虫类药物药性峻猛，多有动血耗气之弊，且具有一定的毒性，小儿素体娇弱，过用势必会耗伤正气，故不可妄用，中病即止，用时宜少量使用，可同用养阴润燥类药物，如生地黄、沙参、石斛纠正其燥伤营血之性；另虫类药含异体蛋白，过敏体质者慎用，如应用过程中出现瘾疹、哮喘发作，应及时停用，并对症处理。此外，为了利于药物吸收及减少用量，该药多以散剂入药或胶囊吞服，避免浪费。

总之，虫类药物治疗小儿肺系疾病的疗效确切，值得临床推广及应用，但用药过程中需规范用药剂量，并注意与其他药物配伍，降低药品毒副作用，提高整体治疗效果。且目前关于虫类药的应用仅停留在专家治疗经验总结、临床症状观察等方面，而对其作用机制方面仍需进一步研究。