基于“津血同源”理论探究干燥综合征合并肺间质的病机

潘伟娜，孙蓬远，高明利△

1 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110000； 2 辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110000

干燥综合征（sjogren's syndrome，SS）是发病机理尚无定论的弥漫性免疫性疾病，外分泌腺受累最为常见，以唾液腺和泪腺受累为主，临床主要表现为口腔干燥、眼睛干涩、猖獗齿等，可累及呼吸、消化、神经、循环等多个系统，其中呼吸系统受累最常见的并发症是肺间质病变（interst itial lung disease，ILD）［1］，西医主要应用免疫抑制剂、糖皮质激素及生物制剂等进行治疗，在应用西医治疗的同时加入中药进行治疗可使其治疗效果更加有效，因此中药在其治疗过程中起着必不可少的作用。中医学并无干燥综合征合并肺间质 病 变（sjogren’s syndrome-interstitial lung disease，SS-ILD）的病名，但根据本病在临床中的相关表现，认为其属于“肺痹”“肺痿”范畴。多数学者依据中医基础理论对本病的病因、发病机理不断地探究以寻求最佳的治疗方案，但尚缺乏统一认识。现笔者试从“津血同源”理论探索、分析本病的病因及疾病的发生发展，为临床医生诊疗本病提供新的思考方向。

1 对于“津血同源”理论的认识

1.1 从津液和血液的来源认识“津血同源”理论据《黄帝内经素问》书籍中所载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”［2］可以得知津液从人们平常所食的水谷中获得，经过胃气“受纳腐熟”、小肠“分清别浊”和“大肠主津”等作用的发挥，形成胃，小肠、大肠中的水谷精微和水液，即津液。《灵枢经》曰：“营气者，泌其津液，注之为脉，化以为血。”［3］说明脾气所运化的、从饮食中获得的水谷精微和营气上输于心肺，在心肺的共同作用下进入血脉中转化为血液。因此可知，津液和血液都是液态物质，均来源于人们所食的水谷精微，且布散于肌肉、空窍的津液，可以渗入孙络，化生为血。与此同时，津液和血液与气相比，两者同属于阴，故有“津血同源”之说。

1.2 从津液和血液的生理功能上认识“津血同源”理论《难经·二十二难》将血液的生理功能概括为“血主濡之”，即血液不断地濡养全身脏腑组织及官窍，保证人体生命活动正常进行。津液亦具有滋润濡养之作用，津液可以布散至脏腑组织官窍，使其得以濡养，使人体生理活动正常运行，且人体津液在生理功能上亦具有充养血脉的作用，津液可进入血管，成为血液的主要组成部分，并且可以调节血液浓度，使血液浓度保持在正常水平范围内。正常情况下，血液行于血脉中，若血脉之外津液较少，则血液可渗出脉外化为津液，以保证津液充足，使津液充分发挥濡养机体脏腑组织孔窍的作用，且有利于津液的输布和代谢［4］。因此，血液和津液在生理功能上相辅相成，相互作用，难以分割，共同维系人体正常的生命活动。

1.3 从津液和血液的病理上认识“津血同源”理论病理上，若患者津液不足，则脉中之血渗出脉外可补充津液，使津液仍可以正常发挥作用，若津液匮乏较为严重，人体必然处于津液不足的状态，同时血液也可因补充脉外之津液引起血液质地黏稠即血瘀，或者因补充津液而出现血虚，阴血不足致使阳亢而生内热，火热内炙，侵犯血分致使血分津液亏少出现血瘀。同理，若患者血液亏损则脉外津液注入血脉之中，可以补充血容量的不足，如果血液丢失过多则脉外之津液大量注入脉中仍无法补足血液则血虚，出现乏力、面色淡白或萎黄、两目干涩、视物模糊不清等症状，同时脉外津液也会处于不足状态，出现口干欲饮、眼睛干涩、皮肤干燥等一派干燥的临床表现［5］。《灵枢》说：“夺血者无汗。”《伤寒论》曰：“亡血家不可发汗”均较好地说明了血液和津液两者相互化生、相互作用。高等教育大学教育阶段应用的中医基础理论教科书也曾提到津能载气，即津是气的载体，气依附于津液而存在，津液不足，气失去依附导致气虚，气虚无力推动血液、津液运行，则出现病理之产物——血瘀、痰湿。

2 “津血同源”理论与SS-ILD的关系

2.1 对SS-lLD病因的认识

2.1.1 传统医学对SS-ILD 病因的认识 《症因脉治》中记载：“肺痹之因或形寒饮冷，或形热饮热……或悲哀动中。”［6］指出饮用过寒或者过热之物、情志不定，失于舒畅是肺痹形成的原因。《医方集解》载：“劳伤血气，腠理虚而风邪乘之，内感于肺……则成肺痿。”［7］说明劳累过度、素体虚弱、风邪侵袭亦是肺痿发生的诱因。总而言之，多数医家认为，患者素体虚弱，劳累过度，燥热之邪侵袭机体，灼伤肺内津液，津液无法上乘或者津液化痰致使发生SS-ILD［8-10］。

2.1.2 现代医学对SS-ILD 病因的认识 目前为止，SS-ILD 的发病原因仍不明确。多数学者认为，SS 的病因主要与家族遗传、性激素水平、生活环境等因素相关。对于SS-ILD 的病因，大部分临床医师通过临床回顾性研究发现，年龄、性别、吸烟史、雷诺综合征、类风湿因子阳性等是SS 患者发生ILD的高危因素［11-13］，这与古代医家认可的年龄、体质等病因大致相同。

2.2 对SS-lLD发病机理的认识

2.2.1 津亏血虚，机体失濡 津亏血虚，机体失濡是SS-ILD 早期重要的发病机理。据流行病学调查研究发现，SS-ILD 多见于中老年妇女。这与古代女子以“肝为先天”相符合。肝脏藏血，有“血海”之称，开窍于目，中老年妇女大都已绝经，精血不足，则机体滋润濡养功能减退，临床可出现视物昏花、双目干涩、欲哭无泪等症状。清代冯楚瞻于《冯氏锦囊秘录》中记载：“身重不能转侧者，下后血虚、津液不荣于外也。”［14］可知患者日常体质虚弱易腹泻，腹泻过度致津液和血液不足，津血亏虚，其滋润濡养功能减弱，则皮肤、脏腑、孔窍、关节等得不到充足的滋润濡养，出现皮肤干燥甚至肌肤甲错、口干舌燥、鼻干眼干、关节疼痛、大便秘结等症状，这与现代医学所认识SS-ILD 的口舌干燥、眼睛干涩，泪液减少等临床表现相符［15-16］。

2.2.2 津亏血虚，燥热内生 津亏血虚，燥热内生是SS-ILD 病情进展的主要病理环节。肺脏具有宣发肃降生理功能。《灵枢经》［3］曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉，是胃气”。指出肺脏宣发脾脏所传输的津液和水谷精微物质。若人体内津液不足，肺脏无津液可输布全身则致燥邪内生，燥盛则干，继而人体出现干燥之象，燥邪日久而生内热，患者可见五心烦热症状，与SS-ILD 临床上可见低热相一致。宋代《圣济总录》载：“骨蒸肺痿者，由营卫虚损，蕴热熏蒸上焦，传播肓膜，使人肺热叶焦，发为肺痿。”［17］指出患者素体营卫之气血虚损可生内热，热灼上焦之肺致肺内津液亏损、燥邪内生。肺为娇脏，进一步损伤肺脏最终致使肺叶萎弱不用，出现咳嗽咳痰、胸闷气短、呼吸困难等症状，符合现代医学SS-ILD 最常见的临床表现，比如干咳少痰，胸闷和活动后气急［18］。

2.2.3 津失输布，阴虚血燥，瘀血内生 津失输布，阴虚血燥，瘀血内生是SS-ILD 发展的主要因素。上焦之肺脏为华盖，具有主气，司呼吸，主宣发肃降，朝百脉，主治节等作用。肺脏吸入自然界清新空气，在肺中经过气的呼吸作用进行气体交换，使全身血液更好地贯穿于心脉之中，利于血液运行，也就是我们现代医学所说的体循环和肺循环。若患者因年老体弱等原因出现肺脏功能减退，津液输布失常，内生痰湿，痰湿阻碍血液正常运行且不可进入脉中化为血液而出现血燥，同时肺脏自身血液运行不畅，可致肺内血瘀，继而出现全身血瘀。清代叶天士于《临证指南医案》中指出：“燥为干涩不通之疾，因津液不足，燥热炽盛，使血脉干涩，停而为痹。久病入络，阴虚络滞，或者阴津亏虚，阴虚血燥，血运失畅而瘀结于内。”［19］说明患者素体津液亏虚，津液属于阴，阴虚阳亢，燥热内生致使血液黏稠，血液浓度增加致使血运障碍，或者患者病程缠绵日久而入络，阴虚络滞，络滞见于各个脏腑，滞于肺脏则肺宣发肃降功能失职，肺气上逆而咳，胸闷气短，或者津亏血燥致血停而出现关节疼痛、高球蛋白血症、口唇青紫、下肢紫癜等血瘀症状，与西医临床特征胸闷、气短、咳嗽、关节疼痛、高球蛋白血症相一致［20-23］。

3 小结

现代医学对于SS-ILD 的病因及发病机理尚无统一定论。大多数认为，其与环境因素、遗传因素等相关，认为SS-ILD 的病理基础是淋巴细胞在肺间质进行性浸润，腺体上皮增生后萎缩，最后增生的纤维组织取代腺体上皮。传统医学认为，此病由于津血不足，燥热内生，燥盛则干，因津血同源理论，津血进一步匮乏，最后久病入络而致血瘀。肺主一身之气，聚集全身血液，辅助心脏调节血液运行，主宣发肃降，肺脏受损，其功能减退，津液无法正常运行，津液和血液运行障碍，日久致瘀血产生。反之亦然，血瘀影响津液运行，影响津液与血液之间的相互化生、相互作用，脏腑组织官窍等失去滋养而出现相应症状。如此循环反复，病情逐渐加重。因此，我们可从“精血同源”理论理解SS-ILD 的发病机理，运用相应的治法，为控制SS-ILD疾病进展提供新方向。