基于《黄帝内经》“阳络”与“阴络”理论探讨皮质下动脉硬化性脑病的临床诊治

张秋池，常 诚，顾锡镇

1 南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210000； 2 南京中医药大学,江苏 南京 210000

皮质下动脉硬化性脑病（subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）又称Binswanger 病（Binswanger disease，BD）。其临床特点为伴有高血压的中老年人进行性痴呆、病理为大片脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留及明显的动脉硬化。该疾病常呈慢性进行性发展过程，逐步发展累加的神经体征同时伴有认知及行为异常［1］。目前尚无治疗BD 的特效药，西医治疗原则为首先控制高血压，治疗痴呆，预防卒中发作，防治动脉硬化。而中医在治疗BD 这类慢性疾病方面显示出较多的优势。

中医根据BD 的临床表现将其归入“痴呆”“呆证”之中。纵观古今中医论治痴呆一证，大多是从肾虚治之，主要代表方剂有六味地黄丸［2］、七福饮［3］等。六味地黄丸乃治疗肾阴不足之名方，出自钱乙《小儿药证直诀》，由熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓组成。该方由金匮肾气丸化裁而来，钱乙制此方时，谓小儿阳气甚盛。故去桂、附不用，原为主治小儿“五迟”证，后世推广为滋补肾阴之祖方。本方重用熟地黄以补肾，六种药物中酸、苦、甘、辛、咸、淡六味皆备，故名“六味地黄丸”。可治疗耳鸣耳聋，遗精便血，消渴淋沥，失血失音，舌燥喉痛，虚火牙痛，足跟作痛，下部疮疡等（诸证皆由肾水不足，虚火上炎所致）［4］。七福饮出自《景岳全书》，由人参、熟地黄、当归、白术（炒）、炙甘草、枣仁、远志等组成，可补脾益肾，益气生津。还有从痰论治者亦较为多见，主要代表方剂有指迷汤［5］、癫狂梦醒汤［6］等。指迷汤见于清代陈士铎所著《辨证录》，该方主治“起居失节，胃气伤而痰迷于心脘之下，以致一时而成呆者”［7］，药物组成：人参（五钱），白术（一两），半夏、神曲（各三钱），南星、甘草（各一钱），陈皮、菖蒲（各五分），附子（三分），肉豆蔻（一枚）。《辨证录》专立“呆病门”一章详细论述，认为呆证主要成因为“痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣。”［7］文中还包括洗心汤、还神至圣汤、转呆丹、苏心汤，均以化痰开窍为主旨。癫狂梦醒汤出自清代王清任之《医林改错》。书中曰：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样。”［8］癫狂梦醒汤由桃仁八钱，柴胡三钱，香附二钱，木通三钱，赤芍三钱，半夏二钱，腹皮三钱，青皮二钱，陈皮三钱，桑皮三钱，苏子四钱，甘草五钱构成。从痰瘀两个病理因素来论治呆证。然而在临证时，痴呆的患者常常病情较为复杂，单纯肾虚、痰证的病例较少，由于发病隐匿、病程长，故多虚中夹实，夹杂脑络瘀阻的复杂病理机制。结合临证经验，笔者认为，BD 的中医病因可归为阳络受损、阴络阻滞。本文从阳络受损、阴络阻滞的病理机制出发，论治BD，以期拓展临床对BD 的辨治思路。

1 从“阴络”“阳络”论BD的病机

《素问·经络论篇》载：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。”［9］《素问·阴阳应象大论篇》言：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”［9］由于BD的主要病因是皮层下小动脉硬化导致的脑白质缺血性改变，故笔者认为，皮层下小动脉即可归为《素问》中的“阴络”一类，皮层下小动脉硬化缺血，即为阴络阻滞，因此阴络受阻、脑窍阻滞、大脑元神失养是BD的主要病机。

《素问·调经论篇》有云：“形有余则泻其阳经，不足则补其阳络。”［9］杨上善注：“阳经络，足阳明经及络。”高士宗注：“阳络，阳明络也。”因此这里的阳络，主要是指阳明络。在BD 这一疾病中，多因饮食失调、情志不节、气机郁滞，导致阳明脏腑经气不行。《临证指南医案》曰：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度。”［10］因此知常达变，若阳明经气损伤，阳明络气亦损，水谷精微输布不行，水谷内停，致痰湿瘀滞，郁久生热，痰热胶结，郁于中焦，又致阳明经气、阳明络气重损；“脾为胃行其津液”，阳明经气、络气俱损，痰热中阻，脾运必然失健，不能正常传化水谷精微以上荣脑窍，脑窍中的阴络不得荣养、气机不得推动，阴络受阻，故临床症见神识不清、表情呆钝；同时阳明经气受损，腑气不通，症见大便难解。

2 并通“阴络”“阳络”，转圜神机

基于阳络受损、阴络阻滞的病理机制，我们创立并通“阴络”“阳络”的治则，如此达到阳明经络通畅，脑窍阴络得以荣养、畅通，神机得以转圜。该理论的核心方剂为四通方，其方仅由石菖蒲、郁金、熟大黄、地龙、丹参5味药物组成。

方中石菖蒲、郁金合用为君药，通闭阻之脑窍阴络，有开窍醒神，转圜神机的作用。石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，使脑窍阴络畅通；该药出自《神农本草经》，本经曰其“补五脏，通九窍”“久服轻身，不忘不迷”［11］。郁金味辛，行气解郁，清心活血，可通闭阻阴络之痰瘀；《本经》谓其可治“失心癫狂”，又可“入心及包络，治血病”。现代药理学研究亦发现，石菖蒲可有效提高痴呆模型小鼠脑内SOD酶活性，降低MDA 的水平，从而改善其学习记忆能力［12］。以熟大黄为臣药，通阳明经络的闭塞。现代药理学研究发现，大黄中的大黄素可提高缺氧脑损伤模型大鼠的学习记忆能力［13］。方中更以地龙、丹参为佐使，通瘀通络。地龙味咸寒，可清热、通络；丹参苦寒降泄，入肝经血分，经曰其“破癥除瘕，止烦满，益气”，可祛瘀生新、安神定志。现代药理学研究亦证实，丹参中的丹参酮ⅡA 可增加血管性认知障碍大鼠皮层和海马组织内谷氨酸和γ-氨基丁酸的含量，减少丙二醛的生成，增加超氧化物歧化酶、谷胱甘肽-过氧化酶活性［14］。

因此，以四通方为主方治疗BD，方药与病机贴合，且经大量临床应用证实，疗效确切。同时经动物实验证实，由四通方制成的四通颗粒可以提高脑缺血时的能量代谢，促进能量转化，具有抗脑缺血和缺氧的作用；还具有扩张小血管，改善微循环，提高机体血氧利用率、降低机体氧耗，具有耐缺氧的作用［15］。目前该方剂已经制成颗粒剂，通过江苏省食品药品监督管理局批准，作为院内制剂生产使用。

3 审机辨治，随证加减

并通“阴络”“阳络”是论治BD 的基本治则，临证宜辨证论治，随证加减，分而治之。

3.1 心火虚亢证该证型BD 患者可见智能减退，善忘失眠，伴有五心烦热，惊惕不安，口干舌燥，或有舌疮频发，盗汗频作，舌红苔薄腻，脉细弦。治宜并通“阴络”“阳络”，兼清心安神。方用四通方加百合地黄汤加减。药物组成：石菖蒲10 g，地龙10 g，郁金10 g，熟大黄3 g，丹参30 g，百合10 g，生地黄20 g，赤芍20 g。因患者心火虚亢，心阴不足，故当少佐大黄，中病即止，不可过用。若失眠较重之人，可酌情加入龙骨、牡蛎、紫贝齿等重镇安神之药。

3.2 肝郁化火证该证型的BD 患者除可见智力减退，失认失算外，仍伴有情志郁郁不舒，头晕目眩，急躁多怒，口干口苦，胁肋疼痛，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治宜并通“阴络”“阳络”，兼清泻肝火。方用四通方加丹栀逍遥散加减。药物组成：石菖蒲10 g，地龙10 g，郁金10 g，熟大黄6 g，丹参30 g，焦山栀10 g，黄芩6 g，牡丹皮10 g，当归10 g，白芍30 g，醋柴胡6 g，茯神20 g，薄荷6 g，生白术20 g。头晕较甚者酌加用桑叶、夏枯草清利头目。

3.3 痰热中阻证患者见神机失用，智能减退，失认失算，伴有健忘，大便不通，口中秽气，口干口苦，心神不安，舌红，苔黄厚腻，脉弦数。治以重通“阳络”为主，辅以通“阴络”。方用四通方佐加黄连温胆汤加减。药物组成：石菖蒲10 g，地龙10 g，郁金10 g，熟大黄6 g，丹参30 g，黄连3 g姜半夏10 g，竹茹10 g，碧玉散10 g，茯神30 g，枳壳6 g。因该证型中，热邪较甚，故去温胆汤之陈皮，以减辛燥之性；同时加入枳壳，以助大黄理气通腑泄热。

3.4 久病及肾证《景岳全书》曰：“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾……”［16］此乃久病及肾观点之肇始。笔者认为，痴呆一证疾病进展规律亦是如此。患者头昏健忘，智能减退，表情呆钝，形体羸瘦，耳聋耳鸣，腰酸腿软，舌红，苔薄，脉细。治宜并通“阴络”“阳络”，兼补肾益髓。方用四通方佐加六味地黄丸加减。药物组成：石菖蒲10 g，地龙10 g，郁金10 g，生白术10 g，丹参30 g，生地黄20 g，山药10 g，吴茱萸6 g，泽泻10 g，茯神30 g，牡丹皮10 g。该证型患者体质虚弱，不耐攻下，改大黄为生白术，于清补脾气的同时润通肠道，起到通腑的作用。

4 典型病例

案1陶某，男，72 岁，本科学历。患者自感反应迟钝，不能读懂旧时自己发表的论文，情绪低落压抑，畏惧到人多的地方去，时感肚皮有“跳动感”。夜寐欠安，夜间感肚皮处不适更明显，大便不畅。简易智能精神状态量表MMSE（minimental state examination，MMSE）评分：17 分，蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评分20分。头颅MRI见脑室旁多发片状白质高信号，有高血压病病史，血压控制情况不详。舌红，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：呆证（心火虚亢）；西医诊断：皮质下动脉硬化性脑病。治以活血化瘀通络。方选四通方加减，药物组成：石菖蒲10 g，郁金10 g，地龙10 g，牡丹皮10 g，丹参30 g，制大黄3 g，焦山栀10 g，制远志6 g，茯神30 g，珍珠母30 g，刺五加30 g，生白术30 g，炙甘草3 g。14 剂，水煎分服，每日1 剂。服用该方2 周后，患者来诊，自诉睡眠较前改善明显，情绪略好转，肚皮处“跳动感”较前减轻，但仍存在；大便不畅较前亦好转。效不更方，守前方继进14 剂，患者感情绪好转明显，三诊之后，守前方略加减，如此规律服药约3 个月，MMSE 评分：20 分，MoCA 评分22 分，患者情绪基本恢复正常，肚皮“跳动感”消失，生活可基本自理。

按患者为老年男性，结合患者的病史及检查结果，可明确诊断为BD。故治以四通方为主方，并通“阴络”“阳络”。舌红提示痰郁久化火，且患者夜寐欠安，故以焦山栀、茯神、珍珠母、制远志宁心安神；病久多兼夹虚象，故加用刺五加、生白术补益脾胃。全方共奏通补兼施之效。

案2张某，女，67 岁。家人诉其近年来神识渐渐呆钝，失认失算，心神不安，有时烦躁易怒，夜间难眠，白天精神不佳，大便难解，口中秽气，口干口苦，有高血压、2 型糖尿病病史，血压、血糖控制均欠佳，头颅MRI 见皮质下多发脑白质变性，舌苔黄腻，脉弦。中医诊断：呆证（痰热中阻）；西医诊断：皮质下动脉硬化性脑病。治以清热化痰，化瘀通络。方用四通方加减：石菖蒲10 g，地龙10 g，郁金10 g，熟大黄6 g，丹参30 g，赤芍20 g，醋柴胡6 g，荷叶10 g，生白术20 g，远志10 g，炙甘草3 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。服药2 周后，患者口干口苦较前有所减轻，大便较前明显通畅，此后该患者在门诊就诊约半年，虽仍神识呆钝，但可自行进食、如厕、沐浴，情绪平稳，睡眠规律，照料者负担减轻。

按患者为老年女性，神识呆钝、失认失算、心神不安、烦躁易怒均为痰瘀化火的表现，故仍治以四通方，并通“阴络”“阳络”。该例患者热象更加明显，故加用赤芍凉血化瘀；柴胡醋制入肝经，有疏肝理气、通阴络瘀滞的作用；荷叶、生白术均可助大黄通阳明经络、荡涤肠胃，且不伤正气；远志宁心安神助眠。治疗BD，往往难求全效、速效，在较为漫长的治疗期后，患者虽不能恢复认知功能，但其自理能力得到了最大程度的保留，生活质量得到较大的提高，照料者的负担得到了较大程度的减轻。

5 小结

由于我国饮食的特色，钠盐摄入量常常超标，因此我国的高血压发病率较高，随之而来慢性血压升高带来的皮层下小动脉硬化性脑病发病率自然随之升高，目前BD 正逐渐被认识、了解和治疗。随着对疾病的进一步深入研究与探索。目前认为，脑小血管病是一种动态变化的全脑功能紊乱性疾病，神经血管单元（neurovascular unit，NVU）功能异常在发病过程中起重要作用。神经血管单元由神经元、星形胶质细胞、血管内皮细胞、周细胞和血管平滑肌细胞组成，这些细胞相互作用，共同调节液体和营养物质进入间质，调节脑血流，维持和修复髓鞘，清除代谢产物，以实现正常的细胞功能［17］。任何原因引起的NVU 结构或功能改变均可导致脑小血管病。常见机制包括慢性脑缺血与低灌注、内皮功能障碍及血脑屏障破坏、组织间液回流障碍、炎症反应和遗传因素等，不同机制间存在交互作用。脑小血管病的临床表现差异很大，可以分为急性和慢性两种，BD 属于慢性脑小血管病。慢性脑小血管病可无临床症状，多依靠影像学检查诊断。随着疾病负担逐渐加重，患者可出现认知障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍等［18］。该病起病隐匿，若出现临床症状之后再进行治疗，患者认知功能常常较难逆转，单纯的西药治疗很难达到理想疗效。该疾病对患者生活质量影响较大，照料者的负担亦十分沉重。中医认为，该疾病病久入络，且病机复杂，但若掌握了并通“阴络”“阳络”的治则，则可使脑窍阴络畅通，脏腑经络之气平和，神机清灵。四通方药味不多，组方简单灵巧，临证使用时可灵活随证加减。

中药成分复杂，可通过多靶点、多层次、多途径找到治疗BD 突破口，而西医治疗BD，副作用较大，费用较高，作用靶点单一，临床效果不太理想。由此表明，中医药治疗BD 有很大的优势。在对四通方进一步的研究中，我们已对其进行了较为详尽的质谱分析，未来拟通过动物实验，探索其作用原理与机制。