《幼幼集成》治疗解颅诊疗特色探讨*

张 宇，刘玉堂，△，张 玲

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2 西安中医脑病医院，陕西 西安 710032

陈复正，字飞霞，清代名医，注重临床实践，主张辨证用药，将古代理论与临床经验相结合，总结出一部具有独特见解的儿科大成《幼幼集成》［1］。陈复正辨解颅之病因病机，增补阳之药，斟酌之炮制，免腻膈损脾之患，注重外用治法，为现代医家所沿用，此书至今都具有良好的疗效和实用价值。

脑积水是颅脑内脑脊液发生循环障碍，导致中枢神经系统积液和脑脊液间隙增加的一种疾病［2-3］。小儿脑积水又叫做解颅、囟解、解囟、囟开不合等病名［4］，是我国常见的疑难重症。笔者试以《幼幼集成·卷二·胎病论》［5］为主，分析脑积水的病因病机、用药及特色治疗方法等方面的论述。陈复正提出：“解颅者……由禀气不足，先天肾元大亏。肾主脑髓，肾亏则脑髓不足……宜久服地黄丸。”并陈述与古人的不同看法，古人以六味地黄丸为补剂，但陈复正则认为此方实为凉剂并增加附子、鹿茸、乌头等温肾补阳之药，一则达到阴阳同补之效；再者《幼幼集成》一书中提及小儿为纯阳之体，苦寒之药必伤脾气，脾弱多痰，则易变生他病。陈复正对本病的介绍虽简短，但对于解颅治疗起到了提纲挈领的作用，对后世产生了重大的影响。

1 小儿脑积水的病因、病机

解颅有先天和后天两个致病因素导致，先天主要与禀赋不足有关，后天则因疾病所致的颅囟闭而复开［6］。

1.1 先天不足，脑髓不充《幼幼集成·赋禀》提出：“然天地之气化有古今，斯赋禀由之分厚薄”［5］8。禀赋不足与天地气化有关，攘窃天元，耗本伤元，导致胎孕愈薄。婴幼儿胎元受气于父母，父主阳施，母主阴受，形乐气散，精气妄泄，孕后不节，发泄过伤，伤及母阴，导致小儿先天禀气不足，精髓未充，脑髓失养。《幼幼集成》提出：“阳精之凝……与母同呼吸，共安危”“禀受先天不足……解颅行迟等证”“故小儿有头破颅解……此皆胎禀不足之故也。”［5］9由此可见，陈复正将解颅归因于先天禀赋不足、阳精失养、阴气护养不全、脑髓不充等因素［6］。

1.2 后天失调刘昉在《幼幼新书》中提出新的观点“小儿客风伤肺”［7］。指出导致解颅的重要因素是外风；如《育婴家秘》中认为解颅是胎气怯弱，肾气虚衰，髓热上冲所致；再如《幼幼集成·五脏所属之证》提出：“肾者，足少阴水也……目中白睛多，其颅即解”［5］35，而《幼幼集成·说明头项囟证治》中“小儿头囟之证，多由脾胃而得”“若成与病后者，犹凶”“小儿解……病后忽然囟门宽大，头缝四破。”［5］112陈复正不仅对南宋《幼幼新书》脏腑蓄热上充脑髓解颅病机进行了补充，还总结出幼儿解颅之病因有二，一是肾气不成，胎禀不足；二是病后导致脏腑功能失调，上充脑髓，致使囟门迟闭、水停于脑。

2 类证鉴别

在宋之前，对囟陷、囟肿和解颅没有过多的区分，再者刘昉提及肠内有热或小儿泄利引起囟陷，这与严重脱水导致这一疾病的观点是相似的。陈复正详细地讲述了囟肿、囟陷与解颅患儿的病因病机，认为囟肿是寒热上冲乘脾，脏腑不调所致，宜以调和脏腑为治法；囟陷则由于气血不足，不能上充脑髓所致，宜以急扶元气为治法；后又认为胃虚脾弱、元气暴脱和先天不足亦为重要病因，并强调气血虚弱等一些慢性疾病也可见囟陷。但在明清之后，后世对这三种疾病进行了鉴别，又有新的发展，为临床治疗解颅提供了参考。

3 治法方药特点

3.1 培补元气，滋肾冲髓，阴阳同补薛立斋的《薛氏医案》和钱乙的《小儿要证直诀》分别对六味地黄丸进行了详细的论述，极大地影响了陈复正。在钱乙的“地黄”条［8］中详细记载了六味地黄丸的用法用量等，全方6 味药配伍，具有补泻兼施、补肾固精、以滋化源、强筋壮骨等功效［9］。薛立斋在《薛氏医案》中十分推崇钱老的地黄丸［10］，认为“禀肾不足，解颅失音等证，皆属于肝肾亏虚不足之证。”

陈复正总结历代医家经验，在前人用药的基础上增加了附子、鹿茸、乌头等一些温补元阳的药物以治疗小儿胆怯、目白睛多、禀受先天不足等一些肾怯语迟、解颅行迟，并对后世医家产生了巨大影响，如当代医家黄志明［11］、曹旭等［12］在治疗方药的基础上加入附子、鹿茸等填精充髓，取得满意的临床疗效。陈复正指出，对于阴虚枯燥者宜用六味地黄丸，但脾虚痰多、肥胖面白的小儿，则会变生他证，故提出“地黄阴凝之质稍近阳和……始能免腻膈损脾之患矣”的观点。

3.2 炮制特点陈复正在前人基础上，在增加温阳药物的同时，更加注重药物的炮制方法和用法用量，如将地黄放入砂锅中，以水煎煮，地黄糜烂为度。现代研究亦有证明，如：刘艳等［13］报道，蒸制熟地黄性寒而补肾，张文婷等［14-15］指出，地黄不同烘制时间及不同煎煮程度会对药性有一定的影响。牡丹皮酒炒用来清肝降火。泽泻用盐水炒焦，用于利湿泄浊，以防地黄碍胃伤脾之患。《幼幼集成·勿轻服药》提及：“汤丸叠进……药性不同，见识各异，娇嫩肠胃。”故陈复正把以上药物混合在一起，研成细末，加入少许蜂蜜，制成丸剂。用法用量：1 岁以内患儿，每天1 次，每次1 丸，3～5岁患儿，每天2 次，每次1 丸，空腹服，盐汤化下。忌生用，须水煎服之。本方剂中陈复正提到宜将乳汁蒸晒多次，在《医学入门》中记载：“乳汁甘寒润发肤，填补五脏点睛珠……补五脏。”研究表明，乳汁中的丙氨酸直接参与幼儿的能量代谢，根据患儿的需求，部分还可以转换为谷氨酸，促进患儿脑部的生长发育；并且乳汁中的唾液酸还可以为患儿提供潜在的必要营养素［16］。

柳少逸［17］在治疗肾虚风动型脑积水医案中记载：以加味补肾地黄丸研为细末，少加炼蜜以益肾清热，养血熄风，可增强六味地黄丸补肾益精、益气养血之功，与陈复正炮制法有着异曲同工之妙。从古至今，中药炮制以脚注的形式标注或在用法中予以说明，这足以说明中药的炮制方法对药效起着重要作用，而炮制饮片的质量也直接影响方剂的效果。

3.3 六味地黄丸的化裁陈复正以八味地黄丸治疗肝肾亏虚之证。肉桂其性大热，味辛甘，具有补火助阳、散寒止痛、温通经脉、引火归元之功效［18］；《别录》记载附子“脚疼冷弱，腰肌风寒……坚肌骨，强阴。”这两味药都具有辛热助命温热化气之功。杨元宵等［19］研究表明，附子和肉桂能使机体的能量代谢增强。

八味地黄丸最早记载于《医宗金鉴》［20］，后经钱乙命名为“地黄丸”。陈复正受钱氏影响颇深，既有继承，又有发扬，提出：“凡齿迟、语迟、行迟，囟门开大，肾疳等证……皆禀先天不足……名八味地黄汤。”六味地黄汤在改善脑功能方面的作用也已经得到了现在医学的证实［21］，六味地黄汤可明显改变肾阴虚症状，药物的协同作用不仅起到了滋补肝肾、填精益髓的功效，也有温阳化气、利湿的功效，可在促进儿童的生长发育的同时，促进患儿脑积水的吸收。

曹旭认为，在治疗先天禀赋命门火衰、肾精亏虚及髓海不足，颅解不合的小儿脑积水虚证，用加减六味地黄汤填精益髓，强筋健骨，以滋化源，疗效显著［12］。黄志明教授认为脑积水的主要病机是“其主在肾，其标在肺，其制在脾，当以三阴同治、标本兼治。”

3.4 头项简便方，外用封囟法陈复正总结前人经验，并以“解颅为脑髓不充……宜久服地黄丸，外用封囟法”为总纲，用“鹿茸、防风、白及、柏子仁……做饼，贴囟门上”。孙思邈也提到用防风、白及、柏子仁三药研末外敷，有祛风定惊消肿生肌之功效［22］。陈复正在前人的基础上增加鹿茸，以滋阴补肾，补气养血为功。现代研究发现，鹿茸对骨髓间质干细胞有明显的增殖现象，对组织创伤修复有一定的影响，而且还可以增强患儿的免疫功能［23］。封囟法养血、利湿、消肿治其标，而六味地黄丸补肝肾、益精髓治其本，内服加外治，标本兼治，可益气养血，肾强髓密，开结通络，肿消水除，囟封颅合［24］。历代医家在此基础上临证加减，疗效显著，为治疗脑积水提供了简便有效又极易操作的方法，为后世在脑积水治疗中有一定的启发。

4 小结

总之，陈复正对解颅的理、法、方、药等有自己独到的见解，他提出在治疗时宜胎养思想和顾护元气，扶补脾胃，并增加温阳化气之药。此外，还应注重药品炮制，防腻膈损脾之患，内服六味地黄丸，外用封囟法治疗临床效果颇为有效。《幼幼集成》中提及治疗解颅的方药和外治疗法注重实用，慎施攻伐，简单有效，用药精简，为当代临床医生治疗小儿解颅树立了规范。其理论、方法和治疗不仅有助于内外合治，也为后世诊治和预防相关疾病产生了重要的影响。《幼幼集成》在谈论解颅病因时没有提及“痰瘀”这一致病因素，需要我们后学者进一步研究。