艾灸治疗腹泻型肠易激综合征的研究进展

孙 慧,毕宇峰,纪昌春,孙章胤

(1. 陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2. 陕西省中医医院,陕西 西安 710003)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状,与排便相关或伴随排便习惯如频率和(或)粪便性状改变,通过临床常规检查,尚无法发现能解释这些症状的器质性疾病[1]。根据罗马Ⅳ标准[2],IBS可分为便秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U),临床上以 IBS-D最为常见[3],约占IBS的40.83%,并呈逐年上升趋势。IBS发病机制尚未完全阐明,目前认为与内脏高敏感性、脑肠轴异常、肠道免疫失衡、胃肠动力异常等有关[4-7]。西医治疗IBS-D多予止痛、止泻对症治疗,而艾灸作为中医传统疗法,可明显改善IBS-D临床症状,且可达到标本同治的目的。为此,本文就艾灸治疗IBS-D机制及艾灸干预进展进行综述,以期为指导临床有所裨益。

1 艾灸治疗IBS-D临床研究

1.1验证临床疗效 艾灸具有温热、温通和温补等作用,可使气机通畅、脾气健运,在治疗IBS-D方面疗效显著[8]。苏冬梅等[9]探讨了隔姜隔药灸治疗IBS-D的疗效及机制,发现运用隔姜隔药灸神阙穴治疗的患者,各个治疗时间点的症状严重性量表总积分明显优于口服双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊组,认为隔姜隔药灸可有效改善IBS-D患者腹痛、腹泻等症状,从而治疗IBS-D。卞彩茹[10]观察热敏灸疗法对IBS-D的疗效,对照组采用电针疗法,经治疗后,热敏灸组的临床疗效优于电针组,并且热敏灸在改善大便次数方面明显优于电针。杨帆[11]运用通元温针灸法、通元针刺法和针刺法治疗IBS-D患者,结果显示通元温针灸法临床疗效最为显著,且可明显改善患者排便情况与情绪状态。李浩等[12]观察脐灸疗法治疗IBS-D的临床疗效,结果显示脐灸疗法治疗IBS-D疗效优于匹维溴铵,且在改善患者情绪及降低复发率方面疗效显著。总之,艾灸不仅能够有效改善IBS-D患者腹痛、腹泻等临床症状,还能减少大便次数,且在缓解情绪状态、降低复发率方面具有很好的治疗作用,值得临床应用推广。

1.2探寻影响因素

1.2.1施灸法 施灸方法是指操作者使用艾条或者艾柱对患者进行治疗时所采用的手法,不同施灸方法各具特色,对机体的调节作用不同,会产生疗效差异。治疗IBS-D时,选取不同的艾灸方法,疗效各不相同。王继扬[13]观察督灸治疗IBS-D的临床疗效和安全性,观察组给予督灸治疗,对照组给予温针灸治疗,结果发现,督灸与温针灸均能明显改善IBS-D患者临床症状,但督灸疗法治疗IBS-D疗效更显著。另有研究发现,隔物灸治疗时,所隔材料不同,疗效亦不同。刘镕榕[14]对IBS-D患者进行隔药灸脐及隔淀粉灸脐治疗,发现隔药灸与隔淀粉灸对改善IBS-D症状均具有显著效果,但隔药灸组在腹痛、腹胀、排便次数增多方面较隔淀粉灸改善明显,因而隔药灸治疗IBS-D效果优于隔淀粉灸。可见,不同的施灸方法直接影响临床疗效,具体哪种施灸方法最优,还需根据不同疾病采用辨证施灸,把握疾病的辨证规律,选用恰当的施灸方法,值得临床重视。

1.2.2灸量 灸量为艾灸在皮肤上燃烧时所产生的刺激强度总和,是影响艾灸疗效的关键因素[15]。凡用灸法治疗疾病,适当的灸量,是取得最佳疗效的重要保障。正如《医宗金鉴·刺灸也法要诀》有云:“凡灸诸病,必火足气到,始能求愈。”而艾灸热源、时程、施灸频次等均是影响灸量的重要因素。温热效应是灸法产生作用的第一原动力,而热源的大小是影响灸量的直接因素,热源大小不同,疗效各异。李爱菊[16]关于不同灸量隔药灸脐法对IBS-D患者生活质量影响的研究表明,艾炷质量1.0 g组、1.5 g组在改善患者生活质量及症状方面效果均优于0.5 g组,但1.0 g组和1.5 g组相比较,疗效相当,值得临床探讨。艾灸时长也是区别灸量的一个重要因素,通过对不同时长的灸疗进行观察,可发现艾灸时间与疗效具有规律性。付勇等[17]比较不同灸量治疗IBS-D的临床疗效差异,2组均采用热敏灸治疗,传统灸组在热敏腧穴实施15 min的艾条温和悬灸;饱和灸组艾灸时间以热敏灸感消失为度。经治疗,2组患者腹泻、腹痛症状均明显改善,饱和灸组改善更明显,其疗效优于传统灸组(P<0.05)。因此,消敏定量是个体化的动态灸量,因人而异,是热敏灸取得最佳疗效的关键因素之一,如何保证研究中灸量的齐同性以及确定灸量的定量标准,是一个值得研究的方向。

1.2.3灸位 灸位即艾灸治疗时所选取的腧穴部位,艾灸的疗效与选用的腧穴有密切关系,根据腧穴的功能、特异性,合理选穴施灸,是提高艾灸疗效的重要因素。腧穴具有敏化特征,敏化态腧穴对适宜艾灸刺激产生“小刺激大反应”[18],与传统灸法热刺激达到治疗效果不同。热敏化是腧穴敏化的一种形式,热敏化腧穴的最佳刺激为艾热刺激,当艾热刺激该腧穴时极易激发灸性感传,而热敏灸感的产生,可以显著提高临床疗效。付勇等[19]观察艾灸热敏腧穴与艾灸非热敏腧穴的临床疗效,结果发现治疗后,热敏灸组患者腹泻、腹胀症状较非热敏灸组改善更明显,且愈显率高于非热敏灸组,认为热敏腧穴艾灸治疗IBS-D疗效优于非热敏腧穴。综上所述,穴位的敏化特性可影响艾灸疗效,灸位的准确定位是提高临床疗效的重要因素,把握穴位的敏化特性可为疾病的治疗及预后提供指导。

2 艾灸治疗IBS-D作用机制

艾灸是借艾火给予人体温热性刺激,通过经络循经传输,达到防治疾病目的的一种方法,具有温经散寒、扶阳固脱、防病保健的作用。现代大量临床和实验研究证实,艾灸光热刺激的物理信号,通过神经-内分泌-免疫网络,调节内脏高敏感、脑肠轴异常、免疫应答及胃肠动力,进而治疗IBS-D[20]。

2.1调节内脏敏感性 内脏高敏感性是IBS-D发生的机制之一,内脏对低于或等于正常强度刺激的感受性增强,30%～50%的功能性胃肠病患者存在内脏高敏感性,而艾灸可通过降低IBS-D内脏高敏感性,达到镇痛及治疗目的。吴飞扬等[21]观察艾灸对IBS-D大鼠内脏敏感性的作用机制,发现艾灸天枢和上巨虚可通过影响IBS-D大鼠结肠组织中一氧化氮(NO)水平,降低IBS-D大鼠的肠道敏感性,从而改善IBS-D的腹泻症状。李雨薇等[22]探讨艾灸对内脏高敏感大鼠的影响及其镇痛效应,发现艾灸后大鼠稀便不成形转为湿润较成形,艾灸可通过激活组织辣椒素受体1(TRPV1)、热休克蛋白(HSP)的表达,产生不同的镇痛效应。仝理等[23]观察艾灸对IBS-D模型大鼠内脏敏感性的影响,结果发现艾灸治疗后,大鼠稀便率明显下降,大鼠腹部回缩反射的最小容量阈值明显升高(P<0.01),即内脏敏感性显著降低。因此,调节内脏敏感性在艾灸治疗IBS-D中具有重要作用。

2.2调节脑肠轴 脑肠轴(BGA)是脑与胃肠道之间通过神经-内分泌-免疫网络相联系的具有双向调节作用的信息交流系统,脑肠轴互动异常,可导致IBS-D的发生。艾灸可对脑肠轴功能进行双向调节,进而治疗IBS-D。周志刚等[24]采用隔附子饼灸治疗IBS-D模型大鼠,治疗后实验组大鼠结肠、脊髓和下丘脑的orexin蛋白水平明显高于模型组,推断隔附子饼灸可以促进脑肠轴对中枢神经系统(CNS)和肠神经系统(ENS)的调控,提高下丘脑、脊髓和结肠orexin蛋白的表达,降低内脏高敏感而镇痛。王宇等[25]探讨艾灸治疗IBS-D模型大鼠的机制,造模成功后,模型组稀便率、海马结肠组织中核因子κB抑制蛋白激酶β(IKKβ)、核因子κB抑制蛋白α(IKBα)、核因子κB(NF-κB)(P65)蛋白表达水平均明显高于空白组。经艾灸天枢、上巨虚后,艾灸组稀便率明显下降,海马和结肠组织中IKKβ、IKBα、NF-κB(P65)蛋白表达水平显著降低,认为艾灸可改善IBS-D大鼠腹泻症状和内脏高敏感性,可能与艾灸抑制海马与结肠组织IKKβ/IKBα/NF-κB信号通路有关,且其作用机制可能是通过脑肠轴途径实现的。如上所述,艾灸可通过调节脑肠轴,降低内脏敏感性,实现治疗IBS-D的目的。

2.3调节免疫 机体免疫应答的失衡与IBS-D发病密切相关,其中肠道局部黏膜免疫功能异常在IBS-D发病中起有重要作用。艾灸光热信号可激发机体特异性免疫功能,使过度表达或减退的免疫功能趋于正常态[26],进而治疗IBS-D。徐蔚等[27]研究热敏灸联合匹维溴铵治疗IBS-D的临床疗效及对肿瘤坏死因子α(TNF-α)的影响,结果发现热敏灸组可明显缓解患者临床症状,提高生活质量,降低复发率,这可能与其下调患者血清神经生长因子(NGF)、TNF-α水平相关。储浩然等[28]将IBS-D模型大鼠随机分为空白组、模型组和艾灸组,结果显示艾灸组大鼠血清中的白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)和TNF-α含量及结肠黏膜中炎性反应减轻,大鼠腹泻症状改善,内脏敏感性降低,此可能是通过抑制结肠组织Toll样受体4(TLR4)/髓样分化因子88(MyD88)/核转录因子-κB(NF-κB)信号通路,降低下游炎性反应因子的表达水平实现的。综上,艾灸通过调节机体免疫炎性功能,恢复免疫平衡状态,治疗IBS-D。

2.4调节胃肠动力 胃肠动力异常是IBS-D发生的重要原因之一,肠道肌肉收缩频率升高,使结肠传输速度显著加快,导致IBS-D的发生。艾灸对胃肠动力具有良好的调节作用。刘雨儿[29]发现艾灸“足三里”穴,可提高功能性消化不良模型大鼠血清中胃动素(MTL)、胆囊收缩素(CCK)的含量,缓解胃肠动力障碍。薛立文[30]观察艾灸对小鼠小肠推进功能的影响,发现艾灸小鼠神阙穴可明显抑制其小肠的推进作用,这可能和儿茶酚胺的作用有关。可见,艾灸具有调节胃肠道动力的作用,而艾灸治疗IBS-D疗效明确,故可推测艾灸治疗IBS-D可能是通过调节胃肠动力实现的。关于此方面的证据甚少,未来需进行艾灸对该机制方面的探讨。

3 讨论与思考

近年来,随着社会生活压力增大,IBS-D发病率逐年上升。因此,寻找安全有效的治疗手段,提高患者生活质量已为临床所需。艾灸作为一种传统中医外治法,具有温阳健脾、散寒止痛等作用,可缓解疼痛,调整或增强免疫,减轻炎症反应,有效改善患者的临床症状,在治疗IBS-D中有显著优势;并且研究发现,施灸方法、灸量和灸位等因素是影响其疗效的关键。近年来机制研究不断深入,目前认为IBS-D的发生与内脏高敏感性、脑肠轴异常、免疫应答失衡、胃肠动力异常等有关,而艾灸通过多途径多层次多角度的降低内脏敏感性、调节脑肠轴、调节免疫及胃肠动力,治疗IBS-D。

艾灸治疗IBS-D疗效及应用规律已得到验证,但尚有很多问题值得进一步探讨。首先对于艾灸治疗IBS-D缺乏统一的疗效评价标准,各临床试验缺少横向的可比性,难以制成统一的临床诊疗方案;且目前研究仅对临床的治疗结果进行评判,忽视随访问题,故患者的远期疗效应得到重视。其次在施灸方法、灸量、灸位等影响因素方面,尚处于初步探索阶段,各临床资料都仅是单样本的临床对照分析,缺少多样本、多种干预措施的大数据分析。最后在机制方面,从内脏敏感性、脑肠轴、免疫平衡、胃肠动力等多角度、多层次、多方面,探索了艾灸治疗IBS-D的作用机制,但各机制间是否存在关联性,仍需深入研究。总之,艾灸治疗IBS-D已经取得了一定成效,但未来还需要利用循证医学进优化治疗及评价体系总结出更加优化的临床诊疗方案,以期更好的服务于临床。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。