基于皮肤气络理论探讨辛香通络法在脂溢性脱发中的应用

于鸿妲,白彦萍,王 磊,代博文,黄秋晨,杨皓瑜

(1. 北京中医药大学,北京 100029;2. 中日友好医院,北京 100029;3. 首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

脂溢性脱发(seborrheic alopecia,SA)又称雄激素性脱发,是一种进行性毛囊微型化的脱发疾病,为患者生活及心理带来巨大负担[1]。其发病机制与毛囊生长异常、遗传基因、雄激素等因素关系密切[2-3]。在中医学属于“发蛀脱发”“蛀发癣”等范畴。自古以来中医对SA的病机认识包括肾虚精亏、血虚失养、湿热熏蒸、血热风燥等整体病机,也认识到了血瘀毛窍的头皮局部病机[4]。诸多医家从“络”论治脂溢性脱发[5-8],但均指皮肤血络。白彦萍教授将络病理论[9-10]应用到皮肤病中,提出皮肤气络的概念,强调脂溢性脱发不仅与瘀阻血络有关。气络病变先于血络,皮肤气络阻滞是脂溢性脱发的首要病机。本文提出皮肤气络理论,探究脂溢性脱发中皮肤气络的病机、辨证及治法,丰富和拓展皮肤络病理论的内涵,为中医治疗脂溢性脱发提供新思路。

1 皮肤气络理论

1.1皮肤气络理论的内涵 “气络”一词首次见于张介宾的《类经·四卷·藏象类》中:“血脉在中,气络在外,所当实其阴经而泻其阳络,则身强矣。”随着络病理论的发展,吴以岭院士高度总结概括出“经络之络运行经气又称为气络”[11-13]。白彦萍教授将络病理论中的“气络”与皮肤结构功能相结合,提出皮肤气络是皮肤络脉的重要组成部分,是皮肤肌腠中转输气机的幽微通道,具有气化、卫外的功能。

皮肤气络主司皮肤气化,在皮肤的排泄分泌、吸收、代谢中起着推陈出新的作用。皮肤气络阻滞,或皮肤气络亏虚,会影响皮脂腺和汗腺的分泌排泄、黑素代谢以及皮肤的吸收等功能[14]。在皮肤腠理中,气络具有推动作用,推动皮脂、汗液的分泌,从皮肤毛窍排出。皮肤气络运行的终端是皮肤毛窍。因此,脂溢性脱发、脂溢性皮炎、毛囊炎等与毛窍相关的疾病,均可从皮肤气络论治。

皮肤气络还与卫外功能相关。皮肤是人体抵御外邪气的第一道屏障,卫气在此发挥着至关重要的作用。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》云“营行脉中,卫行脉外”,白彦萍教授提炼出皮肤营卫的运行规律。在皮肤络脉系统中,营血行于皮肤血络内,卫气行于皮肤气络中,皮肤气络与皮肤血络相伴相依。深刻认识到卫气并非只围绕有形血络之外,而是有其自行的幽微通道,即皮肤气络。皮肤气络还与瘙痒密切相关。《灵枢·刺节真邪》云:“邪气之中人也, 洒晰动形, 起毫毛而发腠理……搏于皮肤之间, 其气外发, 腠理开, 毫毛摇, 气往来行, 则为痒。”直接阐述瘙痒与气的往来横行有关。白彦萍教授认为,此处为皮肤气络运行失畅,而产生瘙痒。

1.2皮肤气络理论的辨证 皮肤气络理论是阐述皮肤肌腠间气络的病变规律,可分为皮络气滞、皮络气虚、气络虚损3种证候。皮肤气络与皮肤排泄、代谢[15]、感觉功能[14]有关。皮肤排泄功能异常多存在皮络气滞证,如脂溢性脱发、脂溢性皮炎;皮肤代谢异常多存在皮络气滞证,如白癜风的黑素代谢异常;以及感觉功能异常,如疼痛、瘙痒等,多见于结节性痒疹、慢性荨麻疹、慢性湿疹等疾病。皮肤病日久达3个月以上必有郁滞,先累及皮肤气络,多存在皮络气滞证。

皮络气滞证可与皮络气虚证并存,气络因虚而滞。皮络气虚证可根据皮肤状态而定,如毛发细软、皮肤松软褶皱、晦暗无光泽、肌肉萎缩等状态。皮肤气络亏虚日久发展成气络虚损证。病程较长者或元气亏损者,可能存在皮肤气络虚损证,是病情较严重的证候。

气络病变的病因分为外因和内因,其中外因指由外感所致,如寒邪侵袭,闭阻毛窍,伤及气络。内因指内在脏腑病变由经脉传至皮肤气络,如肝郁气滞,导致皮络气滞,或脾胃气虚,皮肤气络乏源,导致皮络气虚。白彦萍教授强调重视皮肤络脉的独特病机,内在脏腑病机是整体病机,是病机根源,而皮肤络脉病机是局部病机,是病机关键[16]。主张从皮肤损害和皮肤自觉症状来判断皮肤络脉病变,进而推测内在脏腑气血的病变,真正实现“司外揣内”的高度应用,使整体辨证与局部辨证相结合。而皮肤络脉辨证中,既往只重视皮肤血络,皮肤气络也是辨证时的重要因素。皮肤气络理论丰富了皮肤科中医辨证体系。

2 皮肤气络病变与脂溢性脱发

毛囊微型化是脂溢性脱发的重要因素之一[1,17-18]。中医认为毛囊微型化为毛窍闭阻,与皮肤气络、皮肤血络阻滞密切相关。诸多医家已经认识到从络论治脂溢性脱发,但均指皮肤血络。血络瘀阻是毛囊微型化的原因之一,但临床上仅从血络论治仍效果不佳。《临证指南医案·诸痛》云“初病在经,久病入络”,而经主气,络主血,说明气分病变发生在血分病变之前,气络病变发生在血络病变之前。白彦萍教授认为毛窍闭阻不仅与皮肤血络有关,而且皮肤气络阻滞,即皮络气滞才是毛窍闭阻的关键因素,普遍存在于毛囊微型化中。可兼有皮络气虚证,表现为发质细软、萎黄干枯。气络虚损证存在于毛囊坏死的情况,毛窍已经无力气化,故毛窍坏死,毛发不生。

毛窍是皮肤气络运行的终端,皮肤气络阻滞是毛窍闭阻的关键因素。皮肤毛窍是皮肤与外界沟通的门户,是皮肤气化的重要环节。若皮肤毛窍畅通清透,开阖有度,则有益于皮肤正常气化。若皮肤气络阻滞,则皮肤肌腠气化失司,蕴郁陈腐浊气,可隐匿于皮肤毛窍,闭阻皮肤对外沟通之门户。在头皮之处,毛窍的气化作用促进和维持头发生长。毛窍通透是头发生长的必要条件。但内在脏腑病变由经络传至头皮,最先影响到头皮的气络,皮肤气络阻滞,蕴郁陈腐浊气,阻塞于毛窍,影响毛窍气化,进而阻碍毛发的生长。皮肤气络病变后会累及皮肤血络,进而加重病情,最终血络闭阻严重,可导致毛囊坏死。

皮肤气络与皮肤排泄功能密切相关[14],如汗腺、皮脂腺分泌。气络为皮肤气机转输的通道,气具有推动作用,可促进皮脂腺的分泌。若皮络气滞,则气络功能紊乱,皮脂腺分泌异常。头皮处气络阻滞,陈腐浊气阻于毛窍,则头皮的皮脂腺分泌旺盛,头皮脂溢明显,甚至产生异味。

3 辛香之品之特点

3.1辛香通达 《本草问答》中记载“香善走,故透达经络脏腑而无所不到”。可见香气具有善行通达的特性,可至脏腑经络各处。《外科精要》云:“气血闻香则行,闻臭则逆。大抵疮疡,多因荣气不从,逆于肉理,郁聚为脓,得香之味,则气血流行。”可见芳香药物具有通达气血之功。清·吴师机《理瀹骈文》中提及香药“率领群药,开结行滞,直达其所”。说明芳香药物具有通达行滞,引药直达病所的作用。芳香药物大多味辛[19],辛能散、能行、能通,因此辛香之品具有通达走窜之性。

3.2辛香升散 辛香之品具有轻扬、升发、透散的特性[20],为气分轻清之药。《神农本草经百种录》云:“凡芳香之物,皆能治头面肌表之疾。”表面之义为香气升散,上延头面,用来治疗头面肌表相关疾病。白彦萍教授理解其深刻含义,认为在人体的筋脉肉皮骨各层次中,肌表处于上部。辛香之品轻扬升散,可升发至肌表,透散皮肤,作用于气分,进而治疗皮肤气络的郁滞之证。

3.3辛香泻浊 北宋中期,寇宗奭首次提出香臭腥臊为四气[21]。《本草衍义》中记载:“药凡称气者,即是香臭之气;其寒、热、温、凉,则是药之性。”说明芳香独立于寒热温凉而存在[5],指药物具有的独特香气,可作用于气分。《神农本草经百种录》:“香者气之正,正气盛则除邪辟秽也。”芳香之气清正,辟除秽浊之气。基于“同气相应”等原理,香气能够调整人体的气机[22],加之通达、升散之特性,可治疗气机壅滞之证[23]。辛香之品芬芳清透,可逐散气机阻滞而产生的浊气。

4 辛香之品之巧用

白彦萍教授基于辛香通络之法,发挥出辛香通气络、辛香开毛窍的创新用法,治疗脂溢性脱发。

4.1辛香通气络 辛香通络指用辛香之品通达升散,可疏通络脉[24],是清代叶天士在《临证指南医案》中提出治疗络痛的独特治法。叶天士提出“积伤入络,气血皆瘀”的独到观点[25],说明久病者病已入络,不独有血瘀,更有气机郁滞。“辛香流气”,辛香走泄,流动气机。辛香通络可作用于气分,多用于痛证,如《指南·心痛》云“脾厥心痛,病在络脉,例用辛香”。辛香通络也适用于邪与气血交凝,如疟母,治宜宣通佐以芳香,药用青皮、草果、香附等。

探究络脉证治已成为时代性任务[9-10]。吴以岭院士开拓性地将络脉分为血络和气络[11],自此络脉证治更加丰富。久病入络,先及气络,再入血络。

白彦萍教授认为辛香之品流动气机,为气分轻清之药,辛香通络之法尤适用于气络病变。辛香之品,清正芬芳,具有通达、升散、泻浊的特性,可通达皮肤气络,使其通透条畅。此外,叶天士采用辛香通络治疗痛证,与气络与神经感觉相关的理论[12]不谋而合。

4.2辛香开毛窍 皮肤气络阻滞,蕴郁陈腐浊气,阻碍皮肤肌腠正常气化。毛窍是皮肤气络运行的终端。白彦萍教授认为辛香之品可泻皮肤毛窍的陈腐浊气,疏通皮肤气络,使皮肤气化恢复正常。辛香之品具有开窍之效。辛香开窍不仅指闭证神昏之证,亦适用于皮肤毛窍,即辛香开毛窍。辛入肺,应皮毛,能开能行,故可开皮肤毛窍。芳香之气清正,辟除秽浊,可轻扬透散毛窍间隐匿的浊气,使其通透清澈。皮肤是人体抵御外邪的第一道屏障,而皮肤毛窍是皮肤屏障沟通内外的关键通道。皮肤毛窍稚嫩玄微,毛窍不通不宜发散过重,因此用辛香之品,轻扬透散为宜。辛香之品可透散毛窍间隐匿闭阻之浊气,使得毛窍通透,内外条达。脂溢性脱发的首要病机是皮络气滞,毛窍闭阻,用辛香之品畅通皮肤气络,开通毛窍是治疗的关键。

5 五香调气饮

白彦萍教授总结提炼出五香调气饮经验方治疗皮肤气络阻滞,临床疗效显著。

5.1方义阐释 白彦萍教授应用辛香通络法治疗脂溢性脱发,根据多年临床经验,总结能透散皮肤气络、开通毛窍的五味辛香之品,称五香调气饮。由檀香、沉香、木香、香附、藿香5种辛香之品组成。专功皮络气滞,毛窍闭阻之证,兼顾气与血、气与津的病理联系。其中檀香、沉香一升一降,木香理三焦之气,三者合用畅通全身气机。气血相依,香附为气中之血药,畅胁肋气滞,理气活血。气滞津停,则生湿浊。用藿香清中焦湿浊,畅气机之枢。五者相辅相成,使气血津液内外条达,畅达皮肤气络,清透皮肤毛窍,治疗脂溢性脱发,疗效颇佳。

5.2灵活巧用 皮肤病日久,多存在皮络气滞之证。本方也可用于其他慢性皮肤顽疾之皮络气滞证。五香各有所长,可配伍其他方药加减使用,起到画龙点睛的作用。檀香的升发之性可载药上行,在治疗胸部、上肢、颈部、头面的皮损病证时多用檀香。治疗腰腹、下肢、足部的皮损病证,以及伴随气胀、便秘等症状的患者,多用沉香引药下达患处。木香理三焦之气,可除经络中气滞痰结,畅通三焦气机,清透经络郁结效果佳。木香通大肠气滞,对于便秘的患者宜用木香。临床上,伴面部皮肤油腻、腹型肥胖、便溏、苔腻的皮肤病患者,多重用藿香。此外,白彦萍教授在治疗女性慢性皮肤病患者时多使用香附。香附得木香则散滞和中,得檀香则理气醒脾,得沉香则升降诸气。可见香附与其他芳香之品配伍使用,相得益彰。

在临床应用中,五香调气饮宜根据病情灵活加减。此外,尤可配伍其他辛香药物,如兼有胃部寒凝气郁者加丁香;暑季郁滞之证宜加香薷;纳差湿重者加石菖蒲、佩兰;肝气郁滞者加玫瑰花、郁金;也可根据皮损类别用药,如囊肿、结节,加乳香。根据患者具体病证灵活配伍加减。

6 病案举隅

患者,女,27岁,主诉为脱发2年余。患者2年前因学业压力大开始出现头皮油腻瘙痒,头发细软脱落,自购外用生发产品效果不佳。近期脱发及头皮油腻、有异味症状加重,遂来中日友好医院皮肤科门诊就诊。刻下症见:脱发,头皮脂溢明显,有异味,月经量少,周期正常,纳差,饮食不规律,眠欠安,腹满不适,大便黏滞不爽,2～3日一行,小便正常,舌质黯,苔白腻,脉弦。体格检查:发育正常,营养良好,形体肥胖,系统检查无异常。专科查体:头顶部及两侧颞部毛发稀疏,发质细软,头皮及头发油腻明显,有异味,拉发试验阳性。西医诊断:脂溢性脱发;中医诊断:发蛀脱发;脾虚湿蕴、皮络气滞证。治则:培土生金,畅达气络;治法:健脾祛湿,辛香通络。方药:五香调气饮加健脾祛湿之品。初诊处方:藿香15 g、香附15 g、木香15 g、檀香12 g、茯苓15 g、白术15 g、山药15 g、白扁豆10 g、藁本15 g、白芷15 g、细辛3 g、川芎15 g、石菖蒲15 g、泽泻15 g,14剂,每日1剂,水煎200 mL,分早、晚2次饭后1 h温服。二诊患者头皮及头发油腻较前减轻,异味明显减轻,脱发减少,拉发试验阳性,纳可,眠安,腹满减轻,大便黏滞不爽,2～3日一行,小便正常,舌质黯,苔稍腻,脉弦。加生地黄15 g。三诊患者头皮油脂分泌正常,无异味,脱发明显减少。拉发试验阴性,纳可,眠安,腹满好转,二便调,舌质黯,苔稍腻,脉弦。嘱规律作息及饮食,加强体育锻炼,调摄身心。

[按] 患者平素饮食不规律,伤及后天之本。脾属土,为后天之本。肺属金,应皮毛。土为金之母,脾虚则母病及子,表现为头发脱落。脾失健运,无力运化水液,而生湿邪,故整体病机为脾虚湿蕴。湿邪蕴于体内,阻塞气机,影响到皮肤气络,局部病机为皮肤气络阻滞,即皮络气滞。头皮部毛窍丰富,皮肤毛窍为皮肤气络的终端。皮肤气络阻滞则毛窍壅闭浊气,影响皮肤正常气化功能,表现为毛囊皮脂腺分泌异常而脱发,头皮及头发油腻明显。患者患病有2年余,皮络气滞日久蕴生陈腐,故头皮部异味明显。脾为后天之本,气血生化之源,脾失健运则气血乏源,故见月经量少、发质细软。脾主升,运化水谷,脾失健运故见患者纳差,腹满不适,大便黏滞不爽。形体肥胖,舌质黯,苔白腻,为脾虚湿蕴之象。脉弦为气机阻滞之象。治则应考虑整体病机与局部病机,对于整体病机宜培土生金,对于局部病机应畅通皮肤气络。选用五香调气饮中的藿香、香附、木香、檀香,辛香轻扬透散,畅通皮肤气络,清澈头皮毛窍,即辛香开毛窍,使毛囊皮脂腺代谢恢复正常。因病变部位均在人体上部头皮之处,故去沉香。此外藿香可化中焦湿浊,木香通大肠气机,香附为女科要药。五香调气饮为白彦萍教授根据多年临床经验提炼而成,适用于皮肤气络阻滞的患者。又加白芷、细辛、川芎、石菖蒲辛香之品,增强通达透散之力。用茯苓、白术、山药、白扁豆健脾祛湿。泽泻增强祛湿之功,藁本为头顶引经药。诸药共奏健脾祛湿、辛香通络之功。

7 小 结

白彦萍教授提出皮肤气络理论,认为脂溢性脱发中气络病变是其首要病机。皮络气滞证与毛囊微型化密切相关,皮络气虚证表现为发质细软、干枯萎黄,气络虚损则毛囊坏死,新发不生。并将辛香通络法应用到脂溢性脱发中,提出辛香通气络、辛香开毛窍的独特用法。白教授将自拟的五香调气饮经验方治疗皮络气滞证,以期为中医治疗脂溢性脱发开辟新思路。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。