经皮穴位电刺激疗法在腹腔镜胆囊切除术患者术后护理中的应用价值

姜国英,吴国庆,姜文丽,杨 宇

(北京市怀柔区中医医院,北京 101400)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指为使手术患者快速康复,围术期采取一系列科学有效的管理措施,从而最大限度降低患者心理和生理方面不良应激,避免或减轻并发症,缩短住院时间,减少医疗费用[1]。ERAS如今快速发展,涉及领域也越来越广泛,其中优质护理在EARS发展中也起到了关键性作用。腹腔镜胆囊切除术由于微创、术后康复快的优点,成为临床常见外科术式。但该手术方式术中持续的CO2气腹,易引起高碳酸血症等内环境紊乱,术后残余CO2刺激会引起非切口疼痛不适、恶心呕吐及尿潴留等,显著降低患者术后早期恢复质量[2-4]。既往研究表明经皮穴位电刺激疗法能优化麻醉效果[5-6],减少术中麻醉药物剂量,减轻术后疼痛,减少或减轻并发症的发生,加快术后康复[7]。但以往经皮穴位电刺激疗法主要用于麻醉诱导前直至手术结束阶段,腹腔镜胆囊切除术术后护理中应用经皮穴位电刺激加快术后康复鲜有报道,本研究观察了经皮穴位电刺激疗法对腹腔镜胆囊切除术患者恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①良性胆囊疾病且符合经腹腔镜胆囊切除手术适应证;②麻醉方式均为全身麻醉,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;③否认既往腹部手术病史;④手术时间1.5 h以内; ⑤病例资料完整;⑥患者及家属知晓本项研究并签署知情同意书,知情同意过程复合药物临床管理规则(GCP)。

1.2排除标准 ①皮肤对消毒酒精、电极片过敏者;②取穴部位感染或取穴部位所在经络有手术切口或瘢痕者;③有上肢或下肢神经损伤者;④精神障碍者;⑤既往有便秘史、胃肠道手术史或目前患消化系统疾病者;⑥术后血钾水平低于3.0 mmol/L者;⑦麻醉、手术过程中合并并发症者。

1.3一般资料 选取2021年1月—2022年6月在北京怀柔中医医院住院拟行腹腔镜胆囊切除术患者120例,依照随机数字表法分为2组:观察组60例,男28例,女32例;年龄(46.2±16.4)岁;体质指数(22.6±0.5)kg/m2;手术时间(35.6±10.8)min。对照组60例,男34例,女26例;年龄(45.8±14.3)岁;体质指数(22.2±1.3)kg/m2;手术时间(34.7±8.5)min。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05),有可比性。本研究经北京市怀柔区中医医院医学伦理委员会审核通过(LL2023-LW02)。

1.4护理方法

1.4.1对照组 ①术前宣教:术前向患者讲解胆囊疾病基本知识和术后康复注意事项,评估患者心理状态,针对性给予情志干预,减轻患者紧张、焦虑感。②饮食护理:术前2 h禁饮、术前6 h禁食,非糖尿病患者术前2 h可给予12.5%碳水化合物饮品口服,以口服复方聚乙二醇电解质散替代灌肠。术后6 h禁食禁饮,常规静脉营养,然后给予流质饮食,肛门排气后逐步改为普食。③疼痛护理:手术关腹时2组患者均给予盐酸羟考酮0.05 mg/kg预镇痛,术后密切观察评估患者疼痛情况,及时规范给予镇痛、镇静药物或配合中医理疗及心理疗法等,降低患者应激反应,增加患者舒适度。 ④运动护理:鼓励患者术后2 h即可翻身,术后第1天允许下床,并逐步增加活动量,提升活动耐力,科学有效地开展康复锻炼。⑤病情护理:强化引流管及尿管的管理及护患宣教,防范管路意外脱落,严密观察腹腔引流量、尿量情况并做好记录。要求腹腔引流管及尿管的留置时间分别不超过72 h和48 h。

1.4.2观察组 在ERAS护理基础上,入病房后2 h开始加用经皮穴位电刺激疗法。操作如下:取双侧内关、合谷及足三里穴,通过电极片连接韩式穴位神经刺激仪(具体型号:HANS-200A),输出疏密波,频率为2/100 Hz,每3 s交替1次,波宽为2 Hz时是0.6 ms,100 Hz时是0.2 ms,强度8～12 mA,持续刺激30 min,每天2次,8:00 1次,15:00 1次,至首次肛门排气后终止。术后疼痛视觉模拟评分(VAS)评分≥4分时,给予盐酸羟考酮0.025 mg/kg静脉推注,10 min后评估是否需重复给药,直至VAS评分≤3分。

1.5观察指标 ①记录患者手术后24 h、48 h、72 h VAS评分,记录VAS≥4分时盐酸羟考酮补救镇痛总量及追加次数;②记录术前24 h、术后24 h及术后72 h睡眠质量评分,参照匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[8]进行评定;③记录患者肛门首次排气的时间、首次排便的时间;④观察并记录腹胀、恶心、呕吐发生情况。腹胀评判标准[9]:排气前感觉腹内有气体,或腹部稍膨隆,切口胀痛但能忍受,或腹部膨隆,切口胀痛甚至引起呼吸困难。

2 结 果

2.12组患者术后VAS疼痛评分及术后追加镇痛药物总量及次数比较 观察组术后24 h、48 h VAS疼痛评分均显著低于同时刻对照组(P均<0.05);观察组术后72 h VAS疼痛评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组追加镇痛药物总量及次数均明显少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛评分、镇痛药物追加情况比较

2.22组患者眠情况比较 2组患者术后24 h、72 h PSQI评分均明显高于术前24 h评分(P<0.05), 观察组术后24 h、72 h PSQI评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组腹腔镜胆囊切除术患者睡眠质量PSQI评分比较分)

2.32组患者胃肠功能恢复情况比较 观察组首次排便时间、首次肛门排气时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组腹腔镜胆囊切除术患者胃肠功能恢复情况比较

2.42组患者术后胃肠道并发症发生情况比较 观察组术后腹胀、恶心、呕吐发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术除手术本身与麻醉造成的创伤外,高CO2气腹压及其引起的酸血症、满足手术要求的体位,均可加重机体创伤,引起免疫功能改变,导致术后炎症反应[10],加之麻醉药物残余作用及术后疼痛影响,患者胃肠功能受损,从而引起肛门排气、排便等功能出现问题,继而引发腹部胀痛和恶心呕吐等并发症,甚至因膈肌运动受限而引起呼吸困难以及下腔静脉血液回流障碍等。所以,充分及时的术后止痛,促使胃肠功能早期恢复,是减少或减轻术后并发症,从而加速患者康复进程中首要解决的重点问题。护理团队在整个围术期与患者接触时间最长,围术期为患者提供各种康复护理及干预措施,从而实现EARS目标至关重要,其中有效的术后疼痛管理和促进胃肠功能尽早恢复是重要内容。

以往采取改进饮食方案、辅用药物、早期活动、肛管排气及胃肠道减压等措施综合治疗[11-12],因患者个体差异,实施起来效果也不尽相同。近些年,中医护理快速发展,结合西医治疗成效显著。中医认为手术可损伤人体元气,导致气虚血行不利,腑气下行不畅,导致不同程度排气、排便障碍;术后瘀血滞留等使肠道气机不利,气血郁闭,以上皆因“滞”引发,解决了“滞”的问题,对胃肠道功能加快恢复有利[13]。目前,中医护理疗法已有许多且日趋成熟,其中的针灸治疗方法在术后镇静、镇痛以及加快胃肠道功能恢复中潜力巨大。本项研究加用的经皮穴位电刺激疗法,即采用电极贴片贴敷于按中医循经取穴部位进行电刺激,取代针刺穴位,可获得同等疗效[14],且操作简单,便于实施,于患于护都乐于接受。

有研究表明,通过高低频率交替穴位刺激可使脑啡肽、强啡肽和脑、脊髓β-内啡肽等镇痛物质产生增加,从而激活机体内部镇痛机制[15]。机体外周及中枢致痛物质五羟色胺(5-HT)也因电刺激而减少,使镇痛效果进一步提升[16]。此外,电刺激可产生热效应,痛觉神经兴奋阈值因而减低,痛觉神经冲动传导也因激活中枢阿片受体被抑制[17-18]。中医学认为合谷穴为手阳明大肠经穴,刺激该穴也可产生清热解表、通经活络、止痛镇静的效果。本研究发现,观察组患者术后24 h、48 h VAS疼痛评分更低,可能与经皮穴位电刺激刺激合谷穴,导致脑啡肽等上述内源性阿片类镇痛物质产生增加,致痛物质五羟色胺减少,神经冲动传导受抑制,从而起到良好的止痛镇静作用有关,与上述理论相符。良好的镇痛可有效减少术后阿片类镇痛药物使用,由此引发恶心、呕吐不良反应的发生率也明显降低。另外,良好的止痛镇静可缓解患者紧张、焦躁心绪,有益于提升睡眠质量;术后及时、充分止痛有助于患者更早离床活动,从而胃肠功能恢复加速,产生上述的良性效应与本研究结果一致。

足三里穴为足阳明胃经穴,刺激该穴可增强或调节胃肠道消化吸收功能,减轻腹胀,还可提高术后患者免疫功能[19]。于晗[20]研究表明,针刺足三里穴可以增强胃动力,减轻内脏高敏感性,促进胃排空;劳景茂[21]研究表明足三里穴位低频电刺激能兴奋神经肌肉组织,具有镇痛、促进局部血液循环、改善腹部手术后胃肠道蠕动功能作用。本研究表明麻醉手术后采用经皮穴位电刺激的干预,可以显著降低腹胀发生率,加快患者肛门排气、排便,与上述研究结果相符。

内关穴为手厥阴心包经穴,刺激该穴有宁心安神、解郁清肝、理气和胃的功效,可松弛患者紧张不安情绪,预防术后恶心、呕吐的发生[22]。本研究观察组患者恶心、呕吐发生率均更低,且睡眠质量显著改善,可能与电刺激内关穴有关,与上述研究结果一致。

综上所述,腹腔镜胆囊切除术术后快速康复护理加用经皮穴位电刺激疗法,能缓解术后疼痛,加速胃肠功能恢复,降低腹胀、恶心呕吐等并发症发生率,改善睡眠质量,且操作方法简单易行。鉴于经皮穴位电刺激的有效作用及其低成本、无创安全、无不良反应的优势,可推荐作为EARS护理操作的一部分。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。