赵钢教授运用藤类药联合针灸治疗类风湿血管炎临证经验

于 杰,铁一夫,赵 钢

(1. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2. 南京医科大学附属宿迁第一人民医院,江苏 宿迁 223800)

类风湿关节炎是一种全身性、慢性炎症性疾病,其临床特征为对称性,手足小关节为主的外周关节炎,多表现为受累关节疼痛、肿胀、活动受限等,而类风湿血管炎是类风湿关节炎基础病理改变之一,其炎症反应为累及周围血管所致[1]。《临证指南医案》中记载:“风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣。”以示痹病盖因外邪侵袭,久着不祛,伤及气血,因虚致瘀,关节筋骨等受累,由此类风湿关节炎归属中医学“痹证”范畴,更近于疠节病,因有别于其他痹证,故又称为“顽痹”、“尪痹”。类风湿血管炎就其病位来说,当属中医“脉痹”“血痹”“瓜藤缠”范畴,如发生溃疡、坏疽,则属“脱疽”“痈疽”。现代医学聚焦从风湿免疫系统论治[2-3],而中医论治此病报道较少,有学者提出此病多由瘀发,应从络辨治,以通祛瘀,然并未言明详细用药法则及相关配伍[4]。赵钢教授认为本病多由邪致,内外俱有,外邪谓风,百病之长,袭络入血入脏,遂内邪而起,湿、热、毒、瘀无不并发,故以藤类药之性,与诸药相伍,引其诸药之用入其病灶,祛邪外出,如迁延并发溃疡,施以针灸联合治之,内外和参,效有所成。现就赵钢教授运用藤类药联合针灸疗法治疗类风湿血管炎之临证经验进行梳理总结,抛砖引玉,与同道共勉。

1 劣疾源起,病因初探

中医对于风湿免疫的认识已有两千多年的历史,我国最早的医学经典著作《黄帝内经》云“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,明确提出其致病因素。此外,《内经》也曾道“正气从之,精神内守,病安从来”,指出素体正气与邪气之关系,认为正气强弱直接关系着疾病的发生、发展以及转归。根据这一相互关系提出了“扶正祛邪”的治疗原则,此认识一直指导着我国数千年的医学实践,并在后世医书中不断发展充实。正如明代李中梓《医宗必读》中记载:“气血充盈,则百邪外御,病安从来。气血虚损则诸邪辅辏,百病丛集。”其从卫气营血的角度分析实卫气充营血,则正气还复邪气祛之道理。

随着中医学对本病研究的不断深入,认为免疫性血管疾病多因风湿免疫而发,继而累及血管,故将其认识理念逐渐引申至类风湿血管炎疾病[5]。在此基础上,赵钢教授根据数十年的临证经验则以为“血脉之病,也多因邪起”,该病发病的基本病变过程多为因邪致瘀,即“邪是因,瘀是变,损是果”。究其所以然,邪多由风来,风邪为百病之长,或挟湿或挟热,侵表袭络,攻其脏腑,湿热内蕴,脾失所养,久而不复,瘀而生毒,热毒内壅,营血两燔,进而血热妄行,损精耗气,肝肾得损,至此后天已失,先天得困,素体尽虚,则致瘀,久瘀不散,故坏死溃疡得发。

2 藤类象筋,血脉用之

藤类药其形蜿蜒曲长,缠绕蔓延,纵横交错,状如人体之经络血脉走形,网络周身,以藤类入药,治疗血脉之病,经络之症,所谓取其形,用其性,正如古人所云,“物从其类”“同形相趋”“同气相求”的取象比类之法[6]。故有《本草求真》言道:“藤类象筋,故抽掣病由筋生者,必为之用”即是此理。

藤类药大多入肝、肾二经,多有祛风除湿、活血通络、凉血消肿之效。赵钢教授认为此病多从邪起,易从风来,遂疾病初期,藤类药多为君为臣,可入腠理行筋骨,搜风祛邪。如青风藤,其性平,味苦辛,又名寻风藤,顾名思义,善治一切诸风。《浙江天目山药植志》亦载其:“行水利尿,泻下焦血分湿热。治风水肿,脚气,风湿关节疼痛,口眼歪斜,痈肿恶疮。”本病初起患者关节疼痛、皮肤瘙痒等类风湿血管炎基础病,用其做引,多有奇效。

若本病因迁延误治以至疾病中期,风邪裹湿挟热内动入里,犯脏腑、袭经络、入血脉,湿、热、毒壅而不散,下注脉络,则肢端因湿热沤结,溃疡坏疽横生。故取其藤类通经入络之性,正如《本草便读》所述“凡藤蔓之属,皆可通经入络”,继而清解脏腑血络之湿、热、瘀、毒,如忍冬藤,其性寒,味甘,《本草纲目》记载:“治一切风湿气及诸肿痛,痈疽疥藓,杨梅恶疮,散热解毒。”可见其善清解湿热,通络止痛,赵教授认为善用其通经入络之性,引诸药直至湿热溃疡之所,湿热得尽,则腐祛肌生。在此阶段与它药合用,或臣或佐,诸药可事半功倍,使血脉诸证有效改善。

痹病日久,正气已损,而致肝肾亏虚,气血不足,肾藏精、主骨生髓;肝藏血而主筋,肝肾亏损,则髓不能满,筋骨失养,气血不行,闭阻经络、瘀滞血脉,故患肢顽麻疼痛,甚则溃疡坏死。此期赵钢教授投方善用鸡血藤等藤中补益之药,如《饮片新参》所言:“去瘀血,生新血,流利经脉。治暑痧,风血痹证。”其认为鸡血藤性温,味苦甘,其苦而不燥,温而不烈,故善行血散瘀,性质和缓,同时又兼以补血之效,充盈其气血而血脉利,痹证得缓,血脉之疾可愈。

藤类诸药各有其效,善行、善散、善通、善清、善补,又因“蔓藤舒筋脉,枝条达四肢”,且《本草纲目》也曾言“藤类药物以其轻灵,易通利关节而达四肢”,故赵钢教授以为用其所善之效,与诸药相伍,又因其善达四肢末端,挟诸药直达病所,故而血脉用之,所谓邪去正自安,即为此效。

3 藤之功属,对药相伍

藤类入药历史悠久,唐代《千金要方》便曾记载“取其藤蔓,切、研以入药”;且种类繁多,明清之时《本草纲目》与《本草纲目拾遗》所收录便有200余类[7],但临床所用不过十之一二,多因部分藤类药之功属或有毒,或对脏器有所损[8]。对此赵钢教授临证投藤类药之方多善使对药、角药,以降其毒或增奇效,去性存用,灵活施治。如青风藤常与当归配伍,前者善祛风除湿,后者善补血活血,有道血行风自灭,二药合用,增其祛风之效,又因青风藤性平味苦,当归性温味甘,苦甘同用,补而不腻;钩藤甘寒入肝,清热平肝,天麻平肝息风,桑寄生苦甘,入肝肾二经,祛风湿、益肝肾,三者合用,共奏平息肝风、清热活血、补益肝肾之功;鸡血藤善行血补血,舒筋活络,配以当归、熟地则补血之功更甚,伍以川芎则祛瘀行滞,而具通利血脉之功,合以丹参则祛滞生新,攻补兼施,养血不碍邪,活血不伤正;雷公藤,大毒,有以毒攻毒之意,故活血通络、消肿止痛甚强,内服辅以甘草,缓其毒性,使之毒去而性存。诸如此类,不胜枚举,典而论之。

4 内外合治,其效可参

《医学入门·针灸》记载道:“药之不及,针之不到,必须灸之。”说明灸法之疗效确有其独到之处,发挥行气消瘀、温经通络之功效。艾灸具有善温促通治疗特点,能够有效改善外周动脉疾病[9],且在类风湿性关节炎应用较为广泛[10-11]。项目组前期工作发现艾灸治疗压疮具有明显优势与特色,回旋灸能够促进压疮组织血管新生,从炎症期、增生期及重塑期促进创面修复,提前炎症细胞浸润高峰,促进血管内皮细胞增殖。艾灸可上调压疮组织中血管内皮生长因子(VEGF)及血管内皮生长因子受体2(VEGFR2)表达水平,提前VEGF表达高峰,从整体上加速创面修复进程[12-14]。另外,针灸能够根据机体所处的病理状态及其他相关因素双向、良性、整体地调整机体免疫功能,旨在促进机体由异常的病理状态向正常的生理状态转化,以达到阴阳平衡的健康和谐状态[15]。

赵教授以为类风湿血管炎,血脉之病也,其所得非一日之疾,多累而发之,迁延不愈,素体多虚多瘀,而又因脉络“内属脏腑,外络肢节”,故用灸法发挥扶正祛邪、行气消瘀、温通经络之效,辅以内治,二者相辅相成,使脏腑正气得复,气血得养;气得温则行,气行血亦行,艾灸后使气机通畅,营卫调和,瘀滞散之。正如《灵枢·刺节真邪》所言:“脉中之血,凝而留止,弗之火调,弗能取之。”如有溃疡之势,或已发溃疡,则对创面给予回旋灸,并且加之针刺血海、太冲、阴陵泉三穴,针刺手法行泻法,取其行气活血、通经活络、清热利湿、祛腐生肌之意,促进创面肉芽组织的生长。若处恢复期则继续回旋灸创面中心,并配以艾灸气海、关元、足三里三穴,旨在发挥补益气血、通经活络之效。但灸疮疡之法,赵钢教授认为应在患者素体热证开始减轻时开始艾灸干预,以达行气消瘀,通经活络之效,与藤类药协同应用共奏通络、祛瘀、生新之效,以加速创面肉芽组织的生长。

5 验案举隅

患者,男,71岁,2021年12月19日初诊。主诉:左小腿外侧破溃、疼痛4月余。患者平素肢体关节不利,双下肢尤甚,于4个月前左小腿外侧无明显诱因出现大小约5 cm×5 cm破溃感症状,表面存在较厚黑色结痂及渗出物,浓稠,无味,伴有活动后疼痛感症状,可步行距离约90 m,休息后疼痛略有缓解,期间未经系统治疗,于近半月加重。现左小腿外侧破溃,椭圆形溃疡,形状规则,破溃周边红肿疼痛症状较前明显加重,继而左足第2、3趾出现暗黑色,且左足红肿,疼痛明显,双下肢皮肤干燥、脱屑,皮温低,患肢趾背、足背汗毛脱落,趾甲增厚变形,足背及胫后动脉搏动减弱;舌红,苔黄腻,脉滑数。既往有类风湿关节炎,高血压病病史。双下肢动脉血管超声提示:双下肢动脉内膜毛糙增厚不均并伴多发斑块形成,左侧股浅动脉远心段节段性狭窄,左侧胫后动脉、胫前动脉仅见细窄血流信号,左侧腘动脉、右侧胫后动脉血流频谱均呈狭窄远端改变。因其溃疡较重,遂收治入院。西医诊断:下肢动脉硬化闭塞症;中医诊断:脱疽,湿热蕴结证。治以清热祛湿,活血通络。处方:四妙勇安汤加味,用药:金银花20 g、当归20 g、赤芍20 g、怀牛膝20 g、薏苡仁20 g、黄芩15 g、黄柏15 g、栀子15 g、生甘草15 g、滑石10 g(包煎)、苍术10 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚各1次饭后温服。同时对患肢溃疡行清创术。

二诊(2021年12月27日):诉服上方及清创等入院基础治疗后,第3天患者下肢沉重疼痛改善,溃疡面红润,渗出减少,周边红肿稍有所消退,大便秘结等湿热情况略有好转。7 d后,虽湿热之症以及活动后疼痛感、酸胀感进一步减轻,且步行距离明显增长,左足第2、3趾色泽改善以及足背红肿消散明显,但溃疡处再无明显进展,遂赵钢教授结合其病史认为患者足趾、足背等症状改善明显是因其由下肢动脉硬化闭塞症而来,而顽疾溃疡未见改善应是类风湿血管炎并发改变,观其舌红,苔黄,脉弦滑数,则湿热已祛十之六七,故予原方去薏苡仁、滑石、苍术、栀子,加忍冬藤20 g、夜交藤20 g、雷公藤10 g(先煎0.5 h)。7剂,煎服法同前。同时对创面中心给予回旋灸操作,持续15 min,并配以针刺太冲、阴陵泉、血海三穴,行泻法,持续15 min,注意调整艾条燃烧端与皮肤的距离以避免负损伤,诸穴合用,共奏行气活血通络之效,兼以清热利湿。嘱患者1个月后复查肝肾功能。

三诊(2022年1月3日):患者自觉口渴、烦躁等诸热证已祛,平素肢体关节不利也有所缓解,双下肢困沉、酸胀、麻木、疼痛感基本消失,皮温自觉有所恢复,患肢足底皮肤红润,左足2、3趾色泽明显改善,溃疡周边疼痛红肿已完全消散,溃疡面可见新生肉芽组织,其深度面积虽不甚明显,但也有向愈之势,病情稳定,因疫情原因,予以明日出院。但自述神疲乏力,头晕耳鸣。诊见舌淡,苔少,舌体瘦削,脉细弱。予黄芪30 g、当归25 g、党参25 g、熟地黄25 g、鸡血藤20 g、牛膝20 g、川芎20 g、白术15 g、皂角刺10 g、大枣3粒。因其出院,遂开方药14剂,嘱其自煎,服法同前。另外嘱患者及家属回家后自行灸法继续施治,其艾灸操作要领已于前期在院施治时向患者家属交代。嘱患者家属对创面中心继续施以回旋灸操作,并灸以气海、关元、足三里三穴,持续15 min,旨在发挥扶助正气、补益气血、通经活络之效。

四诊(2022年1月18日):因其药有所效,患者服药后致电赵钢教授,询其诸症得宽,复查肝肾功能无异常,溃疡处也有所见效,遂效不更方,原方予以14剂,继续联合回旋灸治疗(按照三诊执行),进而巩固治疗,煎服法同前。

[按] 该患者发病迁延不治4月余,就诊时,湿热之邪蕴积日久,已入脏入络,损及血脉,则肢体肿痛不利;又因湿热困脾,日久不复,侵及下焦,则肢困酸胀,重着难移,大便秘结,下注脉络,亦可见肢端溃疡坏疽,湿、热、瘀闭阻经脉,则动脉搏动减弱或消失,当以清热祛湿,活血通络,拟四妙勇安汤加味用之。方中金银花味甘性寒,用治痈肿疮毒效佳,尤善清热解毒,黄芩、黄柏、栀子三药清热燥湿,助金银花清热解毒之力更甚兼以燥湿之效,并辅以清热渗湿之薏苡仁、滑石、苍术以达湿热同祛之功,当归与赤芍二者合用可活血祛瘀、行气止痛,配以牛膝引血下行,甘草调和诸药,则湿热消散,瘀滞同祛。然二诊时,湿热主证皆祛十之六七,唯左下肢溃疡无所动,赵钢教授认为其具有类风湿关节炎相关病史,考虑其多为此病累及血管,并发为类风湿血管炎,遂去原方薏苡仁、滑石、苍术、栀子,加之忍冬藤、雷公藤、夜交藤。忍冬藤性寒,味甘,善清热通络,与黄芪、当归相伍,痈疽可消;雷公藤配以甘草,去性存用,毒性得去,使之独善消肿祛瘀,通络止痛;夜交藤养肝肾、益气血、助睡眠,与当归、牛膝合用,使之气血充盈、精神得养、新肉得生,独善治于肢端溃疡。赵教授取藤类药走经络、入血脉独有之性,引诸药入溃疡之所,诸效并举,清热止痛、活血祛瘀、祛腐生肌,使之溃疡向愈。此时联合艾灸干预疗法,取其行气消瘀、通经活络之效,以促进创面肉芽组织的生成,加以针刺太冲、阴陵泉、血海,以达清热利湿之效。因藤善治络,灸善通络,内服外治,故血脉用之。三诊,患者感疾日久,损伤正气,以致肝肾亏虚、气血不足,故神疲乏力,头晕耳鸣。予以补益之剂,因溃疡顽疾难愈,方中予皂角刺为引,合诸般气血之药,再与鸡血藤相合,助其药引之功,直达患肢溃疡之所,诸药合参,动静结合,使之补而不滞,行而不伤,此期继续回旋灸创面中心,并加灸气海、关元、足三里,补其气血,通其脉络,内外和参,相得益彰,则脓出而新肉生,溃疡之症得缓。四诊时,其效颇佳,故不予更药,继续巩固,嘱患者畅情志、调饮食、慎起居、适劳逸。

6 小 结

综上所述,因本病多为类风湿关节炎并发症,其涉及风湿免疫,具有难治难愈的特点。所谓病来如山倒,病去如抽丝来形容此病当最为贴切。赵钢教授认为藤善治络,灸善通络,通过善用藤类药与针灸联合施治,内服外治,二者相辅相成,故血脉用之,确有疗效。另外,赵教授虽善用藤药,但并非唯藤不用,因灵活用药,辨证施治,不可拘泥,故本文总结吾师临证经验与同道共勉之。

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