名中医谷云飞内外治结合治疗克罗恩病肛瘘经验

贡钰霞,王 浩

(江苏省中医院,江苏 南京 210029)

克罗恩病(Crohn’s disease,CD)是一种以慢性肠道炎性病变为主要临床表现的全身性疾病,大约40%的CD患者会伴发肛周病变[1],如肛瘘、肛周溃疡、直肠狭窄、直肠阴道瘘等[1-2]。其中,CD肛瘘的发病率最高,但临床诊断与治疗复杂,是肛肠科常见的难治性疾病之一,也是炎症性肠病研究的热点问题之一。吾师谷云飞教授,江苏省名中医,致力中医肛肠专业40余载,在中西医内外治结合治疗CD肛瘘方面积累了丰富的经验,有其独特的认识和治疗方法。他牵头组织编写了首部《CD肛瘘诊断与治疗的专家共识意见》,为肛肠科医生提供了宝贵的诊疗依据和方案。吾跟师谷云飞教授10余载,受益匪浅,现将谷云飞教授内外治结合治疗CD肛瘘的经验总结如下。

1 根据肛周病变早期诊断

随着CD发病率的不断升高,CD肛瘘的发病人数也明显增加[3]。肛瘘可在CD诊断前18年或确诊后33年内出现,大约有17%的瘘管性病变在CD确诊前已发生,甚至有5%的CD患者仅表现为肛周病变[4]。综上,CD发病滞后和隐匿的特性使肛瘘的处理难度显著增加,患者常经历多次手术而不能获愈。因此,在处理难治性肛瘘的时候要特别注意辨明病因,关注患者是否伴发炎症性肠病、结核等其他疾病,不可一味的见瘘治瘘。

谷云飞教授在长期处理复杂性肛瘘的过程中,发现腺源性肛瘘走行多遵循Goodsall规则[5]。CD肛瘘则存在不同于腺源性肛瘘的特征性病变[6]:①瘘管走行复杂,分支多,无规律可循,不符合Goodsall规则,很难用Parks分型进行分类。②常并发肛周疣状皮赘、肛管直肠狭窄、直肠阴道瘘、非正中线的肛裂等其他肛周病变。临床碰到以上特殊类型肛瘘或经历两次以上肛瘘手术仍未治愈的患者,主诊医生要详细询问患者病史,仔细专科检查。同时,完善相关实验室检查如结核菌素试验、T-SPOT等,内镜检查如肠镜、小肠镜等,影像学检查如小肠CT等排除炎症性肠病、结核等特殊类型的肛瘘,尽早排除引起肛瘘复杂化的潜在原因。

2 中西医结合治疗控制原发病

CD肛瘘属于中医学“痔漏”的范畴。肛瘘之病名最早见于《山海经》。《本草纲目》记载“漏属虚与湿热。”《外证医案汇编》记载“肛漏者皆属肝脾肾三脏气血不足。”谷云飞教授认为CD肛瘘病位在肠,与脾胃密切相关。脾虚失健,肠道运化失常,导致生化乏源,湿浊内生。湿为阴邪,易下行黏滞;热为阳邪,易致疮痈。肛门直肠周围痈疽溃后,湿热二邪聚于肛周,毒泄不清,余毒未尽,留连肉腠,经络阻滞,血败肉腐生成本病。所以CD肛瘘的病机多以脾虚为本,湿热为标。

CD患者多存在肠道溃疡等病变,常伴有腹痛腹泻等症状。谷云飞教授继承了“盖疮全赖脾土”的学术思想,指出漏虽生于肛周,但与人体的气血虚实、脏腑盛衰息息相关,特别是与脾胃关系密切。因此,CD肛瘘手术治疗前多结合健脾益气法,配合清热祛湿进行内治。方剂选用参苓白术散合平胃散加减。参苓白术散功能补脾益气,渗湿止泻。方中党参、黄芪补气健脾;炒白术、茯苓健脾燥湿;淮山药、薏苡仁健脾利湿。平胃散功能燥湿运脾。方中苍术能入中焦燥湿健脾;厚朴芳香化湿,行气除满;两者相伍,可使湿浊去,滞气行,脾运得健。陈皮健脾理气,佐助苍术、厚朴之力。湿热明显者,加黄芩、黄连等清热燥湿;湿热伴有瘀阻之象者,加红藤、败酱草、丹参等清热解毒化瘀;寒湿明显者,加肉豆蔻、炮姜等温化寒湿;湿盛泄泻者,加泽泻等利湿止泻。

近年来,西医生物制剂在CD治疗上飞速发张,治疗方案由原来的“升阶梯”法逐渐过渡到“降阶梯”法。其中,英夫利西单抗开启了CD生物制剂治疗的新时代,是首个抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抗体,也是CD肛瘘的一线治疗药物[7]。随着对生物制剂的不断研发,多种生物制剂进入临床,如阿达木单抗、维多珠单抗等等。其中,乌司奴单抗是一种抗IL-12和IL-23的新型生物制剂,2020年在国内批准用于成人CD的治疗[8]。谷云飞教授将乌司奴单抗用于CD肛瘘治疗,发现其起效快,安全性高,对于抗TNF-α治疗失败的患者可作为一种很好的选择。临床根据患者病变活动的类型、严重程度和累及的范围制定个体化的治疗方案;对于难治性CD患者,一种生物制剂失效可以考虑转换其他类型的生物制剂或选择联合用药[9]。随着患者肠道炎症得到控制,肛周症状逐步缓解,CDAI评分、CRP、ESR等指标会明显下降。在药物的控制下,大约30%的低位肛瘘[10]可以自行愈合,无需手术治疗。对于那些无法愈合的瘘管则进一步采用微创化手术治疗。

3 选择微创手术根治肛瘘

谷云飞教授认为在中西医结合内治将CD肠道和肛周炎症控制后,仍有肛瘘不能愈合者,可选择外治手术疗法,手术倡导微创化,重视对肛门功能的保护,减少损伤。同时,术前必须应用直肠MRI评估肛瘘。直肠MRI能定位肛瘘的内口,准确率达85%以上[11];其能清晰显示瘘管的走行及瘘管与肛门括约肌的关系,为术前评估提供科学依据;同时能帮助鉴别诊断潜伏恶性病变,在肛瘘的诊断和治疗中大有裨益。

3.1 侧移黏膜瓣术 直肠推移黏膜瓣术在临床应用已有100多年的历史,但术后复发率高[12],并且会出现不同程度的功能损伤[13-15]。基于以上两点,谷云飞教授根据多年的经验积累和临床实践,首创侧移黏膜瓣术治疗复杂性肛瘘[13]。此手术多选择在内口侧方做切口,沿侧方向近端游离制作黏膜瓣,清除内口和感染灶后,再将侧方黏膜瓣与对侧缝合固定。与传统推移黏膜瓣相比,侧方切口损伤、张力小,感染裂开几率少,对肛门功能保护好。用于治疗复杂性肛瘘安全有效,治愈率高达82.1%,尤其适用于CD肛瘘患者[16]。

3.2 LIFT手术 经括约肌间瘘管结扎术(Ligation of in-tersphincteric fistula tract,LIFT)由泰国Arun教授于2007年提出,是一种完全保留括约肌的术式。目前国内外临床报道LIFT的成功率在57%～94.4%不等[17-19]。谷云飞教授将LIFT用于CD经括约肌瘘和女性前侧肛瘘,肌间入路完全保留括约肌,对肛门功能保护好。经括约肌肛瘘,肌间管道明确,可采用LIFT手术。对于复发的、经历反复手术治疗的患者,则不推荐,因为反复手术导致肛周间隙不清会带来术中分离困难,手术成功率降低。

3.3 保留括约肌松弛挂线术 对于以上两种术式都不合适或失败的患者,谷云飞教授认为保留括约肌松弛挂线术是一种很好的选择。对于高位经括约肌肛瘘,术前直肠MRI评估与术中检查相结合,精确找准内口,充分清除原始感染病灶,将内括约肌敞开使内口下移而避开肛管高压区,减少内口再次感染。外侧将瘘管剔除至外括约肌外侧缘,穿透外括约肌部分瘘管可以剥除,或搔刮、灼烧破坏,将外括约肌完整保留后置入皮筋松弛挂线引流。后期根据创面的愈合情况和直肠MRI评估逐步拆线。

早在明代《古今医统大全》就有肛瘘挂线术的记载。经过后世医家不断发展改良,挂线法日趋完善,目前主要分为勒割挂线法和松弛挂线法。勒割性挂线虽然是缓慢勒断肌肉,但是对肛门功能损伤仍然较大,在CD患者中应谨慎使用;松弛挂线主要通过皮筋引流,对肌肉无切割作用,肛门功能保护好,在CD患者中应用广泛。与腺源性肛瘘不同,CD肛瘘挂线的时间较长,术后拆线时机需结合患者肠道情况、直肠MRI等评估。若肠道炎症控制不良,肛周瘘管感染反复不易控制,谷云飞教授提出“超时”挂线,甚至是“终生”挂线的理念[20],让患者长期带瘘生存,尽量减少直肠切除或者永久造口等带来的损伤。但是对于10年以上瘘管患者,要注意直肠MRI监测,防止瘘管癌变。

4 术后扶正补托促愈合

CD肛瘘术后,患者脾胃虚弱,气血生成不足,多有创面愈合缓慢,脓泄不畅,滋水淋沥不尽,局部腐肉未脱干净之状。《外科精义》记载“凡为疡医,不可一日无托里之药”,提出托里药在疮疡治疗中的核心作用。《外科正宗》记载“托里则气血壮而脾胃盛,使脓移自排……疮口自敛”,强调在疮疡的过程中,补托法的重要性。谷云飞教授常选用补益气血和透托的药物,气血生则正气足,易托毒外出,促进术后创面愈合。方剂选择补托法的代表方——托里排脓汤加减。补益方主要以四君、四物为主[21]。方中重用生黄芪为君,量可至30～50 g,功能补气固表,托毒生肌排脓。人参加强生黄芪之补托作用。当归、白芍补血养阴。金银花、浙贝母清热散结。白芷、牛膝活血化瘀排脓,生肌止痛。脾虚便溏者,加炒白术、淮山药、茯苓等健脾祛湿。肾阴虚者,加酒萸肉、熟地黄、枸杞等滋阴补肾。肾阳虚者,加肉桂、仙灵脾等补肾阳强筋骨。

5 验案举隅

患者,男,23岁,初诊2021年2月18日。患者半年前无明显诱因出现肛周脓肿,自行破溃后肿痛流脓间作,3个月前在当地医院行肛瘘挂线术,术后创面久不愈合。当地医院查肠镜示:全结直肠节段性多发纵行溃疡,形态不规则,表覆脓性分泌物伴黏膜结节增生及黏膜桥形成,考虑炎症性肠病可能。遂来江苏省中医院肛肠科就诊收住入院。入院时:患者大便日行3～4次,质溏,伴有较多黏液,无明显脓血,无发热。局检:肛缘前后侧见象耳状皮赘水肿,肛周有多个切口,创面肉芽晦暗,皮筋在位,挤压有分泌物溢出。入院后查经肛小肠镜示:回肠下段未见明显异常,回盲瓣变形,回盲部见多发溃疡及广泛息肉样增生。病理示:回肠黏膜组织固有层多量淋巴细胞、浆细胞浸润,局部见上皮样肉芽肿形成。小肠CT示:回盲部、结肠壁弥漫增厚、强化,边缘毛糙,炎性病变可能性大。直肠MRI示:复杂性肛瘘,高位肛管括约肌间隙脓肿,最深达耻骨直肠肌上缘。根据相关检查及病理结果,诊断为CD,复杂性肛瘘。治疗上予英夫利西单抗静脉滴注诱导缓解。中医四诊:便溏不爽,3～4次/d,时有腹痛腹胀,面色淡白,乏力,舌偏红苔白腻,脉细。

处方:党参、淮山药、莲子肉各15 g,黄芪、生薏苡仁各20 g,炒白术12 g,苍术10 g,厚朴8 g,黄连5 g,黄芩、陈皮、焦山楂、焦六曲各10 g。28剂,1剂/d,温服。

二诊,2021年3月31日,患者大便1～2次/d,质偏溏,黏液较前减少,腹痛腹胀较前缓解。局检:肛周前后侧皮赘水肿减退,肉芽组织较前明显红润,舌淡红,苔白稍腻。继续英夫利西单抗治疗,前方去黄连,苍术、厚朴、黄芩改为6 g,继服28剂。

三诊,2021年6月29日,患者大便成形,1～2次/d,无明显黏液,无腹痛腹胀。局检:肛缘前侧见瘘管外口,挤压有少许脓液溢出,余瘘管闭合。复查直肠MRI示:前侧经括约肌瘘,肌间瘘管较前明显吸收缓解。复查肠镜示:回盲部、全结直肠可见不连续分布白色溃疡疤痕,血管纹理灶欠清,蠕动尚可。遂行侧移黏膜瓣术治疗肛瘘。治疗上继予英夫利西单抗维持治疗。同时,患者肛瘘术后,舌淡红苔薄白,脉细弱。

处方:生黄芪40 g,人参15 g,淮山药12 g,当归、炒白芍、炒白术、茯苓、白芷、木香、陈皮、焦山楂、焦六曲各10 g。28剂,1剂/d,温服。

四诊,2021年8月2日,患者大便成形,1～2次/d,无黏液,肛周瘘管已愈合。原方黄芪降至25 g,去白芷,继服28剂。

随访半年,患者大便成形,1～2次/d,肛周情况良好。

按:患者肛周复杂性瘘管术后创面肉芽晦暗,肿痛流脓间作,久不愈合,并且大便质溏次数多,伴有黏液,因此高度怀疑患者存在炎症性肠病可能。积极肠镜、小肠镜、直肠MRI等检查,发现结肠多发纵行溃疡,病理诊断见上皮样肉芽肿形成,结合肛周瘘管等情况,诊断为CD,复杂性肛瘘。诊断明确后,暂不考虑手术治疗,先选择中西医结合治疗CD。患者面色淡白,乏力皆属脾虚之象,脾运失职,湿困脾土,肠道不能分清泌浊,运化不健,则出现便溏、腹痛腹胀;湿浊久而化热,下行结聚肛周,则发为肛瘘;结合患者舌偏红苔白腻,脉细,辨证属脾虚湿热证。治以健脾益气,辅以清热祛湿。谷云飞教授用英夫利西单抗诱导缓解治疗,同时将参苓白术散与平胃散结合拟方。方中党参、黄芪健脾补虚,炒白术、淮山药、茯苓、生薏苡仁健脾利湿,苍术、厚朴健脾燥湿,莲子肉补脾涩肠止泻,黄连、黄芩清下焦湿热,陈皮理气健脾,焦山楂、焦六曲健胃消食止泻。脾健则肠道运化有序,水谷布散正常,湿浊除则泄泻止。二诊患者大便次数减少,腹痛腹胀缓解,舌质淡红,苔稍腻,说明经前方治疗后患者的湿热之象减轻,拟方遂去黄连,减少苍术、厚朴、黄芩的用量。三诊患者肠道与肛周症状明显缓解,复查肠镜示肠道溃疡愈合,肛周仅剩前侧瘘管未愈,遂行侧移黏膜瓣手术根治瘘管。患者素体脾胃虚弱,发为本病,术后舌淡红苔薄白,脉细弱,辨证属脾气亏虚证,予中药方剂补气生血,托毒外出,促进创面愈合。方中生黄芪、人参补气,其中黄芪用量大至40 g,补托生肌;当归、白芍补血养阴;以上四味药合用补气生血,扶正固本。炒白术、茯苓、淮山药健脾;木香、陈皮健脾理气,使本方补而不滞;白芷解毒排脓生肌;焦山楂、焦六曲健脾胃。四诊患者肠道炎症控制良好,瘘管愈合,遂将前方黄芪用量减少,去白芷,进一步补益气血,调理脾胃,巩固疗效。

6 小 结

CD肛瘘病情隐匿,临床诊疗复杂,谷云飞教授认为可以根据其特有的表现,结合内镜等检查早期诊断。通过中西医结合治疗原发病,对于难治性CD,可根据患者病变情况进行多学科讨论,制定个体化的诊疗方案。待CD治疗稳定后,应用微创手术处理肛瘘,并结合术后补托法促进创面愈合。谷云飞教授将以上内治法和外治法相结合,可明显改善CD肛瘘的预后,提高患者生活质量,避免反复肛周手术带来的损伤。