基于“致中和”探析从脾胃论治抑郁症的机制

魏思维,张景明,李影琳芝,王 爽,KWON MIN HO(韩国)

(陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

抑郁症是一种常见高发的精神心理性疾病,是由多种原因引起的以显著持久的心境低落、兴趣减退、快感缺失为主要临床特征的心境障碍综合征。目前,抑郁症的发病机制尚未完全阐明,认为其可能是生物因素、心理因素、社会因素共同作用的结果[1]。基于此,亦形成了从不同角度阐释抑郁症病机的假说,如单胺类神经递质假说、下丘脑-垂体-肾上腺轴失调假说、神经营养因子假说、炎症因子假说等[2]。中医认为疾病的发生原因固然复杂,但究其根本皆离不开失“中和”这一关键环节。大量研究表明,肠道菌群与抑郁症具有相关性。肠道菌群失调可诱发炎症因子的改变、影响单胺类神经递质的产生、影响脑源性神经营养因子的分泌、导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的紊乱等机制使机体产生抑郁状态[3]。而脾胃的功能失和,亦可致肠道菌群稳态失衡[4]。此外,临床上多数抑郁患者有晨重夜轻的周期变化,而中医认为脾病亦具有晨重夜轻的发病特点[5]。诚如《素问·脏气法时论篇》云:“脾病者,日昳慧,日出甚,下晡静……至其所生而愈,至其所不胜而甚,至于所生而持。”综上,抑郁症的发病与脾胃“失和”密切相关。故本文以“致中和”思想为指导,试从脾胃论抑郁症的发病及辨证论治,以期为临床提供诊疗思路。

1 “致中和”思想追根溯源

“致中和”是我国古代重要的哲学思想之一,是认识事物的世界观和方法论。“中和”的萌芽最早起源于孔子的中庸之道。孔子对中庸从理论到实践都做了全面的阐释。《论语·雍也》曰:“中庸之为德也,其至矣乎!民鲜久矣。”孔子视中庸为“至德”,将其看成一种道德标准。另一方面,孔子认为中庸即“过犹不及”,遂使其成为一种方法论。《论语·子路》说:“不得中行而与之,必也狂狷乎!狂者进取,狷者有所不为也。”强调人们的言行举止应遵循“中庸”这一标准。战国时期,《中庸》一书继承、发展了孔子的中庸思想,把“中”与“和”联系起来,提出“中和”的概念,指出“喜怒哀乐之未发,谓之中;发而皆中节,谓之和。中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉。”将“中和”观视为万物存在变化最根本、最普遍的规律,从而成为儒家的核心思想。儒家的“中和”思想对中医理论体系的形成和发展及实践有着深刻的影响,如认为“阴平阳秘”是人体生命活动的最佳状态,反之,阴阳失调,即阴阳失去相对平衡而出现的偏盛或偏衰的状态是疾病发生发展的内在根本。故诊断疾病的关键就在于“以观过与不及之理”,治疗疾病的原则即“谨察阴阳所在而调之,以平为期”“补其不足,泻其有余”,以恢复阴阳的相对平衡状态。在组方用药方面,以君、臣、佐、使为配伍原则,无疑深合“中和”思想。在具体用药上,应用反佐法,防止药性太过失和,体现出“平治于权衡”的调治思想。在用药剂量上,强调中病即止,“补泻无过其度”“无使过之,伤其正也”。“中和”也是中医追求养生的目标。如《素问·上古天真论》中就提到“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常”等养生要法,就是“中和”思想的具体体现。

2 “致中和”是脾胃功能正常活动的基础

脾胃同居于中焦,是人体气血化生之源,气机升降的枢纽。脾胃之间,纳运相协、升降相因、燥湿相济,具有维持人体正常的消化吸收功能和物质能量代谢的作用[6]。但脾胃正常功能活动需以“致中和”为基础。脾胃纳运“中和”有序,则气血化源充足,濡养各脏腑及四肢百骸。若脾胃纳运失调,则出现纳少脘痞、腹胀泄泻等症。脾主升清,胃主降浊,脾胃二气升降相因,则健运不息,共同维持内脏位置的相对恒定。若脾胃升降失序,可见脘腹坠胀、呕吐呃逆或内脏下坠等症。脾为阴脏,喜燥而恶湿,胃为阳腑,喜润而恶燥。而纳运相得、升降相因赖于脾胃二者燥湿相济。若脾湿胃燥,失于“中和”,可见中满痞胀、排便异常等症。故脾胃的纳运相协、升降相因、燥湿相济皆以“致中和”为基础。

3 “致中和”思想下对抑郁症的发病与脾胃的相关性认识

抑郁症可归属于中医学郁证范畴。抑郁症主要包括情感症状、躯体症状及认知症状[7]。情感症状作为主症,贯穿于抑郁症的所有证型之中,可作为辨病要点,但并非辨证依据。而临床上,抑郁症真正具有辨证意义的是躯体症状与认知症状,如食欲不振、夜寐难安、疲倦乏力、性欲减退、思维迟缓、记忆减退等[8-9]。这些症状与各脏腑的功能失和密切相关。李东垣在《脾胃论》中提出“形气两虚,脾胃不足,为百病之始”的发病观,认为脾胃受损,百病从生。此“百病”可涵盖形体疾病及精神疾病[10]。中医认为脾胃功能失于“中和”,可致意伤思乱、纳运失常、升降失宜、经络失衡,引起各脏腑生理功能紊乱,引发精神情志异常,最终导致抑郁症的发生。

3.1 意伤思乱,脾神失藏,发为抑郁 脾藏意主思,“意”有注意、记忆等含义;“思”有思虑、思考之意。意与思是人体对外部环境的认知,反应于内在的心理感知,反映了脾与人的精神意识思维活动密切相关。脾藏意失职与抑郁症的发生密切相关[11]。《灵枢·本神》曰:“脾愁忧而不解则伤意,意伤则悗乱。”忧愁思虑过度,情志不遂,以致脾意失常,可见精神思维活动的异常。抑郁患者心思细腻、较为敏感、察言观色而多思[12]。多思,则必伤及脾,也致气结,使气机升降之枢失常,脾不升清,清窍失养,则引发神志的异常。如《杂病源流犀烛·诸郁源流》云:“诸郁,脏气病也,其原本于思虑过。” 故抑郁症的发生与意伤思乱密切相关。

3.2 纳运失常,气血亏虚,引发抑郁 脾主运化,胃主收纳,共同化生营卫气血,以充养五脏六腑、四肢百骸。脾胃纳运失常,气血无源以化,一方面,可致倦怠乏力、不思饮食、腹胀等抑郁躯体症状[8];另一方面,可诱发他脏所主情志之变、宗气亏虚、元神失养,均可导致情志的异常,进而引起抑郁症[13]。喜、怒、悲、思、恐分别为五脏所主情志,是五脏正常生理功能的产物,而五脏的生理活动需以气血为物质基础。当脾胃纳运失常,气血无源以化,五脏失于濡养,皆可产生相应的情志改变。诚如《灵枢·本神》所说:“肝气虚则恐,实则怒……心气虚则悲,实则笑不休。”宗气居于胸中,是自然界清气与脾胃所化生的水谷精气相结合的产物。当脾胃功能下降时,生成的水谷精气减少,以致宗气的生成不足,宗气亏虚。若宗气亏虚,心肺功能失常,可见神昏健忘、乏力懒言、悲哀欲哭等症状。脑为元神之府,主宰人的精神活动,而脾胃化生的后天之精,可充养脑髓。若脾胃纳运失于“中和”,则气血化源不足,髓海不充,神明失用,可见记性下降、反应迟钝、神情呆滞等抑郁症相关表现。

3.3 升降失宜,气机失调,引发抑郁 《证治汇补·郁证》言:“郁证虽多,皆因气不周流。”可见气机不畅是郁证的重要病机。黄元御在《四圣心源》中提出“枢轴运动”理论,认为脾胃是气机升降的核心动力,肝肺是升降斡旋,心肾是升降两端的气机循环,并强调神志病的致病之因多由:“己土东升,则木火生长;戊土西降,则金水收藏。生长则为喜怒,收藏则为悲恐。若轮枢莫运,升降失职,喜怒不生,悲恐弗作,则土气凝滞,而生忧思”[14]。即脾胃升降失宜,以致肺肾收藏太过,心肝生长不及,可引发神志异常的表现。可见脾胃中焦气机是否调畅在神志病的发病中具有重要作用。

3.4 经络失衡,胃经动病,引发抑郁 足阳明胃经络脾,其与心的关系密切,也决定了其气血变动会影响心主神明而引起神志疾病。如《素问·厥论》《素问·逆调论》等篇中记载了阳明脉及胃府失常可引发精神情志的异常,如心烦、失眠、善惊,甚则癫狂等神志失常的症状[15]。其中,《灵枢·经脉》论胃足阳明之脉是动则病中论提到了“独闭户塞牖而处”“恶人”“闻木声则惕然而惊”等病候,是因为足阳明胃经血气不足、阳虚阴盛,胃脉失常所致。而这些病候与抑郁症的某些症状如情绪低落、活动减少、喜独处等有很大的相似性[16]。故阳明胃经失常可致抑郁等神志失常的证候。

4 基于“致中和”思想,从脾胃论治抑郁症

关于郁病的治疗,几千年来,中医创制了大量的治郁经典名方,如归脾汤、越鞠丸、甘麦大枣汤、逍遥散等一系列调理脾胃治疗郁病的有效方剂。《景岳全书·德集》说:“凡病兼虚者……和为广义矣,亦由土兼四气,其于补泻温凉之用,无所不及,勿在调平元气,不失中和之为贵也。”可见调和脾胃需以“致中和”为目的,通过健脾益气、调畅中焦气机,以恢复脾胃功能的正常,使气血和顺,情志调畅。

4.1 健脾益气,养血安神 人的神志活动赖于气血的供养,气血充沛,则精神情志活动正常。而气血的充盈与脾胃功能的强健密切相关。《证治汇补·郁证》说:“若夫思虑成郁,用归脾汤;恚怒成郁,用逍遥散,俱加山栀。”若抑郁患者,因思虑过度,劳伤心脾,出现心悸怔忡、健忘失眠、体倦食少、面色萎黄等表现,可用归脾汤治疗。归脾汤具有健脾益气,养血安神之功,主治心脾两虚之郁证。此方虽心脾同治,气血双补,但重在补脾益气。现代临床研究发现,归脾汤可用于诸般原因所致的脾气亏虚,化源匮乏、心血不足,心神失养之抑郁症。如卒中后抑郁、产后抑郁、更年期抑郁、老年性抑郁、抑郁障碍相关失眠等,均能得到有效改善,且疗效显著。实验研究表明,归脾汤能效调节神经递质水平、提高脑源性神经营养因子及蛋白的表达、调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱、改善肠道菌群结构等作用机制,从而达到抗抑郁的目的[18]。此外,心脾气虚型抑郁,亦可使用甘麦大枣汤、越鞠丸论治[19-20]。肝郁脾虚证抑郁患者可使用逍遥散加减治疗。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,是中医调治情志活动的经典名方,具有健脾养血、疏肝解郁之功效。《景岳全书发挥·论情志三郁证治》说:“郁证无有不伤脾胃者,虽虚不可补塞。补中兼疏,庶得郁开脾旺,逍遥散加减,为治郁之大法。”逍遥散联合重复经颅磁刺激可有效改善肝郁脾虚证抑郁患者临床体征和症状,通过调节患者血清中炎症指标、脑源性神经营养因子水平,可有效改善抑郁患者的精神状态[21]。

4.2 调畅气机,重建枢机 《证治汇补·郁证》说:“治郁之法,多以调中为要……所以中焦致郁恒多也。治宜开发运动,鼓舞中州,则三阴三阳之郁,不攻自解矣。”脾胃作为气机升降之枢纽,可通过辛开苦降法、益阴养胃法、祛痰化湿法调理脾胃气机,使脾主升清,胃主降浊的功能“中和”有序,则气血和,五脏安,思郁可解。

4.2.1 辛开苦降,顺理气机:辛开苦降法,可调达气机,开郁行滞,能调理脾胃气机。半夏泻心汤出自张仲景所著的《伤寒论》,辛开苦降、寒热平调、顺理气机,是和法的代表方。方中半夏辛温,散结消痞,降逆止呕,为君药;干姜辛热,温中散寒;黄芩、黄连均为苦寒之品,泄热开痞均为臣药,君臣相使为用,辛开苦降,平调寒热,散结除痞。人参、大枣甘温益气,补益脾气以复升降之职,为佐药。炙甘草加强益气和中之功,并调和诸药,为佐使药。诸药合用,分解寒热,开其结滞,益气健脾,使寒热平调,气机通畅,升降复常,则痞满、呕吐、下利之症自除。现代研究发现半夏泻心汤加减能抑制促炎因子,增加脑源性神经营养因子表达,具有抗抑郁的作用[22]。

4.2.2 益阴养胃,以复通降:益阴养胃可使胃气通降,气机调和。《临证指南医案·脾胃》云:“所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘平,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者,传化物而不藏,以通为用之理也。”石斛甘、微寒,归胃、肾经,具有益胃生津,滋阴清热之功效。麦冬甘、微苦、微寒,归肺、心、胃经,具有养阴润肺,益胃生津,清心除烦之功效[23]。二药相合,具有清胃热,养胃阴,生津液止渴,理气解郁之效,可用于阴伤津亏、口干烦渴之抑郁患者。

4.2.3 祛痰化湿,通畅气机:罹患抑郁症者,其病程迁延难愈且易反复发作,符合痰浊为患的性质黏腻,停滞不爽之象。痰浊可引发神志异常,心主神明,脑舍元神,心脑共掌人之神识,若痰浊随气上行,蒙蔽清窍,扰乱心神,以致头脑昏蒙、思维迟缓、淡漠健忘、抑郁寡欢[24]。脾为生痰之本,治痰需以治脾为要。痰湿既是脾虚的病理产物,又会阻碍脾胃的气机升降。苓桂术甘汤可以健脾利湿,温阳化气,可用于胸胁支满,目眩心悸,短气而咳等症之抑郁患者。张仲景在《金匮要略》中说:“病痰饮者,当以温药和之”。“夫短气有微饮者,当从小便去之。”故治当健脾利水,温阳化饮。方中用茯苓为君药,健脾利水,渗湿化饮,既能消除已聚之痰,又杜生痰之源。桂枝为臣药,温阳化气,平冲降逆。白术为佐,健脾燥湿。炙甘草可调和诸药,兼佐使之功。四药合用,温阳健脾以化饮,淡渗利湿以平冲逆。动物实验表明苓桂术甘汤具有抗抑郁药效,通过缓解皮质酮模型小鼠海马内的神经元损伤,改善抑郁行为[25]。若抑郁患者出现呕吐痞闷,不思饮食,脘腹胀痛,消瘦倦怠等症状,可用香砂六君子汤主治。香砂六君子汤出自《古今名医论》,主治脾气虚,痰阻气滞证。方中由四君子汤加味而成,配伍半夏、陈皮、木香、砂仁,有益气和胃,行气化痰之效。现代研究发现香砂六君子丸可通过对代谢过程调节、对刺激的反应、调节基因转录过程发挥治疗抑郁症的作用。

此外,抑郁症作为一种精神心理性疾病,除了药物之外,还应根据具体的病情情况,配合心理疏导,语言劝慰、移情易性、疏导宣泄等,帮助抑郁患者减少不良情绪,令其心情愉悦,情志调畅。所谓“内伤情怀起病,务以宽怀解释”。

5 小 结

综上所述,“致中和”思想是儒家思想的核心,贯穿于中医学的理、法、方、药。中医认为脾胃纳运相协、升降相因、燥湿相济皆因脾胃功能的“中和”有序,而抑郁症的发病与脾胃功能失其“中和”所致的意伤思乱、纳运失常、升降失司密切相关,临床治疗需以“致中和”为目的,通过健脾益气、调理中焦气机,并根据抑郁患者具体的病情,采取心理疏导、语言劝慰、移情易性、疏导宣泄等,使情志调和,从而减轻抑郁患者痛苦,具有重要的临床价值。