基于“脾肾相关”理论探讨消渴肾病的临证思路

王孙萍,孙金旭,郭翔宇,高 明

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学东方医院内分泌科,北京 100078;3.日本武库川女子大学药学部,日本 兵库6638179)

消渴肾病是由消渴病引起肾脏损害的常见疾病,相当于西医学中的糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease,DKD)[1]。2019版《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》中指出,我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10%～40%,且与不合并DKD的糖尿病患者相比,DKD患者病死率更高[2]。中西医治疗消渴肾病的体系目前愈加完善,在延缓消渴肾病进展,改善患者预后及提高患者生活质量等方面具有明显优势[3-4]。

“脾肾相关”理论是“五脏相关”理论的子系统,是基于中医整体观念,结合阴阳、五行藏象学说,以阐述脾肾两脏在生理上彼此互通,病理上相互传变的理论基础及其证治方药[5]。“脾肾相关”在《黄帝内经》中已有记载,经历代医家的补充完善,现已臻于成熟,并广泛应用于各科临床实践中。消渴肾病脾肾亏虚为本,湿痰瘀毒为标,脾肾两脏的相互影响贯穿消渴肾病全程。故本文基于“脾肾相关”理论,探讨其在消渴肾病中的理论基础及临证思路,以嗣同道。

1 “脾肾相关”理论的历史源流

“脾肾相关”理论最早见于《黄帝内经》,其言“肾之合骨也,其荣发也,其主脾也”,说明了脾肾的密切关系。张仲景在《金匮要略》中最早提出了脾肾同治的治疗方法[6]。金元时期认识逐渐加深,如刘河间在《素问玄机原病式》中说“水土同在于下,而为万物之根本也”,朱丹溪云:“夫人之所以得全其性命者,水与谷而已,水则肾主之,土谷则脾主之”,强调了脾肾互济维持基本生命活动。李东垣“补肾不若补脾”与严用和的“补脾不如补肾”的争论,从不同角度对“脾肾相关”理论进行了发展。至明清时期,“脾肾相关”理论趋于成熟[7]。薛己认为“真精合而生人,是人亦借脾土以生”,在治疗上力倡温补脾肾,滋补肾命。李中梓对“脾肾相关”理论进行了高度概况,首先明确提出先后天之本的概念,说:“先天之本在肾,肾应北方之水,水为天一之源。后天之本在脾,脾为中宫之土,土为万物之母”,强调脾肾并重。至近现代,邓铁涛教授在《略论五脏相关取代五行学说》中明确提出了“五脏相关”学说的概念[8],“脾肾相关”理论发展至成熟。

2 “脾肾相关”理论的思想内涵

2.1 脾肾互济维持正常生理功能

2.1.1 先后天相互滋养:《医宗金鉴》中指出:“天之气在肾,是父母之所赋;后天之气在脾,是水谷之所化……二气互用,故后天之气得先天之气,始化生而不穷也。”肾为先天之本,主封藏,肾所藏的先天精气,源于脾胃后天水谷之精不断充养;脾为后天之本,主运化,脾所运化水谷精微的功能,亦需要肾精化生的阳气不断温煦[9]。所谓“肾精之化,因于脾胃”“土中阳气,根于命门”,二者相互滋养、相互促进,形成“肾安则脾愈安”,“脾安则肾愈安”的状态,共同维持人体生理功能。《景岳全书》中也有言:“盖人之始生,本乎精血之原;人之既生,由乎水谷之养……是以水谷之海,本赖先天为之主,而精血之海,又必赖后天为之资”,均强调了脾肾两脏相互滋生,相互促进的作用。

2.1.2 脾肾两脏共同调节水液代谢:人周身之水液“其本在肾”“其制在脾”。肾为水之主,水液代谢有赖于肾气的推动、肾阳的温煦、肾阴的统筹调控。脾五行属土,可制约肾水泛滥,又为水液代谢之枢纽,可使饮入的水液上归于肺,以宣降四布;下输膀胱,化为尿液排出或直接布散周身[10]。同时,脾肾所主水液又是相互影响的,若脾脏虚损,则“土不制水而反克”,脾阳虚水停日久,将耗伤肾阳,发为脾肾阳虚水停证;若肾脏虚损,则“水无所主而妄行”,肾水泛滥,可“浸渍脾土”,注于脾主之肌肉,发为水肿[11]。可见,水液正常代谢是由脾肾相互支持的,其失常往往不是脾、肾某一脏的功能失调,而是二者相互影响,共同虚损的结果。

2.1.3 脾肾两脏共同协调气机升降:气机升降是脏腑发挥功能的表现形式。“升降出入,无器不有”,脾肾皆具备升降的特性[12]。脾“具坤静之德,而有乾健之运”,是气机升降的枢纽,可“使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地交之泰”;又是心肾相交的枢纽,如《医学求是》中认为心肾的升降“升则赖脾之左旋,降则赖胃之右旋也”[13]。肾为“水火之宅”,既是封藏之本,又主气化,“五脏之阳非此不能发,五脏之阴非此不能滋”;同时又是周身精气输布的关键,《怡堂散记》中即言“五脏六腑之精,肾藏而司其输泄……则五脏六腑之精相续不绝”。脾肾两脏在气机升降上互相协调,共同维持机体气机升降的平衡。

2.2 脾肾失济导致疾病相互传变 脾肾之间的紧密联系也导致两脏之间更易产生疾病的传变。《素问》即有“五藏有病,则各传其所胜……弗治,脾传之肾”“肾之脾,谓之辟阴,死不治”的记载。张子和曾言:“脾属土,思则气并于脾,而肾气受邪。”《脾胃论》中说“脾病则下流乘肾,土克水”,又云“肾水反来侮土,所胜者妄行也”。《医原》中亦有相关记载:“脾胃谷气不得到肾,则肾之脾胃虚”“故脾胃为病者,初病脾胃,必及肾,往往湿化而为燥”。从先后天来看,脾肾之间相互滋养、相互支持,共同调节水液代谢与气机升降;从五行生克来看,脾土克肾水,一脏受损,另一脏生理功能的正常发挥必会受到影响。

3 从“脾肾相关”论消渴肾病

消渴病的发病与脾肾损伤有密切关系,早在《灵枢》即已提出“脾脆”“肾脆”则“善病消瘅易伤”,《太平圣惠方》云:“三消者,本起肾虚,或食肥美之所发也”,可见消渴类病的发生与脾肾两脏密切相关,其主要症状小便甜、小便多是脾肾两虚的表现,如《类证治裁》云“三消久,小水不臭反甜者,此脾气下脱”,《诸病源候论》中说“肾虚又不能制水,故小便利”。而消渴类病发展为消渴肾病是脾肾进一步衰惫的结果,《太平圣惠方》中即有“夫消肾者,是肾脏虚惫,膀胱冷损,脾胃气衰,客邪热毒转炽”的记载。消渴病早期,因过食肥甘、好逸恶劳或先天禀赋不足,造成脾虚湿滞,逐渐郁久化热,耗伤气阴,发为消渴,此时中焦脾胃的虚损一方面是肾阳温煦脾阳功能相对不足的体现,另一方面也导致水谷精微化生肾精的减少,造成肾脏的亏虚。随着疾病的进一步进展,脾肾亏虚逐渐加重,肾脏虚损逐渐显现,进展为消渴肾病,表现为水肿、尿浊,甚至进展为关格。这一系列的表现都与脾肾密切相关[14-15]。“诸湿肿满皆属于脾”,《诸病源候论》有云“水病无不由脾肾虚所为”,若肾虚不能行水、脾虚不能制水,水液即会泛溢肌肤,发为水肿[16]。尿浊、尿多、泡沫尿一般认为和肾虚失于封藏相关,如《太平圣惠方》中记载“夫消肾,小便白浊如脂者,此由劳伤于肾,肾气虚冷故也”,《类证治裁》中言“若溺后,溺面浮脂者,此膏液下流,肾不制约”。肾病则摄纳失职,固摄无权,膀胱开合失司,肾精不得藏反外泄,故而尿量增加,甚至尿浊如脂。脾在其中也有重要作用,《灵枢·上问》有言“中气不足,溲便为之变”,《类证治裁》亦云“三消久,小水不臭反甜者,此脾气下脱,症最重”,脾虚失于运化输布,升清降浊失司,脾虚下陷,水谷精微不得转输于肺,反下输膀胱而出。同时脾亦有助肾封藏之用,如《医经精义》所言“脾土能制肾水,所以封藏肾气也”。

随着近代研究的不断深入,痰湿瘀毒等病理产物在消渴肾病发病中的作用逐渐受到重视,提出了如 “微型癥瘕”“毒损肾络”“固邪深伏”等学说[17-19]。消渴肾病痰湿瘀毒等病理产物的生成亦与脾肾相关,“痰之化无不在脾,痰之本无不在肾”,脾肾两虚,水液运化失常,聚而生湿,饮停为痰,化为痰湿胶结。“气血推行不利,血络中必有瘀凝”,脾肾气虚,气机升降不利,失于推动,进而发为瘀血。湿痰瘀积于体内,胶结难解,既损伤肾络,导致精微外漏,又可蕴积而化毒。后期可见浊毒闭塞于膀胱导致小便不通,上泛于胃发为呕吐,凌心射肺见胸闷喘憋,蒙蔽心窍见昏不识人等,均为危重之候。

4 临证思维

由于脾肾之间的密切关系,脾虚肾不虚、肾虚脾不弱的情况是极少的,所谓“见脾之病,知脾传肾”,反之亦然。消渴肾病脾肾亏虚为本,但对其的治疗,绝非“补肾健脾”四字可简单概括。在消渴肾病发展的不同时期,脾肾亏虚程度不同,湿痰瘀毒等标实各异,这就需要在具体临证处方用药时,要根据病情轻重及脾肾偏衰程度,灵活应用。因此,基于“脾肾相关”理论,在消渴肾病的治疗过程中,即使在不同阶段有所偏重,也需同时顾及脾肾两脏。对于脾虚证,要留意肾阳的温煦是否充足;对于肾虚证,要留意脾运化水谷精微的功能是否正常。健脾不温肾,则脾阳无从所出,补肾不健脾,则肾精无从所化,所谓“欲补太阴脾土,先补肾中少阳相火”“补肾之中,不脱扶脾”。此处的“温肾”除附子理中汤、真武汤,直接以附子等鼓动肾阳以温脾阳,也可以山药、菟丝子等补肾气,以助肾阳温煦功能的正常发挥。“健脾”除以党参、白术等直接健脾外,也可用砂仁、豆蔻、鸡内金等醒脾健胃以促进水谷精微的运化,又可防补肾药物滋腻碍胃。张景岳有言“脾胃受伤,但使能去其伤者,即是脾胃之药”,针对痰湿瘀毒等病理产物的治疗也是补肾、健脾的重要部分。除及时以化痰、散结、祛湿、化瘀、解毒等法“驱邪以存正”的同时,针对消渴肾病病理产物的产生特点,也要同时恢复脾肾对气机、水液的正常调控功能,以绝痰湿瘀毒生化之源,防止疾病的进一步恶化。

4.1 早期补脾兼治肾 消渴肾病早期以脾气亏虚为主,兼见肾虚。叶景华认为DKD先有脾虚“清浊不分、浊留清流”,后有肾虚“开阖失司、气化失功”,脾失健运引起的湿浊之邪是引起消渴肾病进展的关键[20]。脾失健运,精微物质转输失常,精微下泄,加之肾气受损,固摄失职,故临床常见神疲乏力、尿多、尿液浑浊。治疗上以益气健脾为主,兼以补肾。《时方妙用》中亦强调“真正肾虚,必专用健脾法”。可予西洋参、茯苓、白术、山药健脾理气,升麻、葛根等升阳举陷的基础上,少佐五味子、金樱子、芡实等收涩固精,以达补脾治肾,收涩固精之功,且能防其向肾脏传变。本期标实以脾虚不运,水湿内生为主,故可适当予苍术、砂仁以醒脾化湿,二者气味芳香,入脾经,可安脾除湿。

4.2 中期脾肾同治 消渴肾病迁延愈久,肾气愈亏,后天之脾失去先天之精充实,脾虚愈重,无力化生水谷精微,先天之肾失于后天培补,肾气愈亏,由此致脾肾俱虚。张琪强调“脾肾两脏相互为用,相互滋养”,认为蛋白尿是脾不升清与肾气不固共同作用的结果,治疗上应脾肾同补[21]。程国彭在《医学心悟》指出:“脾肾两脏,皆为根本,不可偏废。……若脾肾两虚,则并补之。”可予六味地黄丸合四君子汤,六味地黄丸可滋补肾阴兼以利湿泄浊,四君子汤益气健脾。本期湿凝成痰,血滞成瘀,可予薏苡仁、丹参、牛膝以除湿化痰、活血化瘀,薏苡仁淡利水湿,丹参既有活血之力,又有养血之功,牛膝既能活血,又能补肝肾强筋骨,标本兼顾。

4.3 晚期补肾兼治脾 消渴肾病发展至晚期,久病入络,肾体受损,肾用失职,肾脏衰惫,浊毒内停,脾肾衰败,气血阴阳俱虚,以肾虚为主,兼见脾虚。脾主运化水液,肾主水,脾虚水湿停滞,肾阳虚衰蒸腾气化无力,临床可见头面、下肢水肿,尿量多,尿液浑浊,畏寒肢冷等。治疗上应阴阳双补,兼以治脾。可予菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、杜仲、山茱萸、女贞子、桑寄生、熟地黄温肾阳滋肾阴,猪苓、茯苓、泽泻等泄浊的基础上,配伍白术、薏苡仁以健脾利湿,砂仁、豆蔻等温脾开胃。本期水湿痰浊不行,瘀血浊毒壅塞,沉积于肾络,故应泄浊解毒,可用虫类药,如水蛭、地龙、虫等以搜络化瘀,大黄、黄连等解毒祛浊。此期浊毒壅塞于内,变证良多,若凌心射肺见心悸怔忡、胸闷气短、喘憋不能平卧,可加葶苈子、茯苓、桂枝等泻肺平喘;若蒙蔽心窍见心烦躁扰,昏不识人,甚昏迷不醒,可加石菖蒲、远志等开窍醒神;若下闭膀胱,上泛于胃见少尿甚则无尿,呕吐,可在温阳化气基础上加吴茱萸、黄连等降逆化浊。

5 结 语

“脾肾相关”理论作为中医理论体系的组成部分,现广泛应用于临床实践中。脾肾两脏关系密切,在生理上先后天相互滋养,共同调节水液代谢和气机升降,在病理状态下可相互传变。消渴肾病作为消渴病的主要并发症之一,其发生、进展的过程也是脾肾逐渐亏损的过程。期间脾肾两脏相互影响,其代谢异常产生的病理产物是病情进展的重要因素。因此针对消渴肾病的治疗,在以补肾健脾为大法的同时,应根据脾肾之间的密切联系、不同时期的病情变化,采取针对性的治法,不仅要见表知里,更要知所先后,正确认识消渴肾病病程中脾肾二脏的辨证关系。本篇结合“脾肾相关”理论基础,剖析消渴肾病的病因病机,并归纳总结辨证论治的新思路,有利于消渴肾病治疗体系的完善,为临床实践提供参考。