名中医韩延华诊治外阴白斑经验撷菁

朱小琳,韩亚光,杨东霞,韩 晗,胡晓萌,宋思钰,朱泽文 ,Malcolm Bradstock(英国)

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040;3.哈尔滨医科大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150001;4.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;5.诺丁汉大学附属医院女王医疗中心,诺丁汉 NG16AA)

龙江韩氏妇科肇始于清宣宗道光年间,具有180年的传承历史,现已五世相传,盛名于第三代传人韩百灵教授,其著名的“肝肾学说”在中医妇科界影响甚远,发展了“同因异病,异病同治”理论为妇科的临证奠定了坚实的基础,作为龙江的四大名医及黑龙江中医药大学中医妇科学学科的创始人,以其名字命名的经典方剂“百灵育阴汤”“百灵调肝汤”被列入全国高等院校中医妇科学教材使用,同时育阴丸和调肝丸作为院内制剂仍被沿用至今。第四代传人韩延华教授为国家卫生部及国家中医药管理局重点学科学术带头人,黑龙江省名中医、首届龙江名医,享受国务院及黑龙江省政府特殊津贴。韩延华教授幼承家学,跟随韩百灵教授临证多年,耳濡目染,从事临床工作50年余,对诸多妇科疾病均有独到而深入的见地,在先辈们的理论认识上又再上新高,创新性的提出了“肝主冲任”理论,本文就对外阴白斑认识和诊治展开论述。

外阴白斑是一种描述性诊断,在旧时是外阴色素减退类疾病的统称,是指外生殖器变白,以外阴非瘤性上皮病理改变为特征,伴有皮肤黏膜角化过度的疾病。通常外阴白斑是指外阴硬化性苔藓和外阴鳞状细胞增生,又名外阴白色病变、外阴营养不良、女阴干枯症等[1-2]。外阴白斑是女性外阴病发病率较高的一种疾病,好发于绝经期后及青春期前,这多认为与机体免疫功能、激素水平、炎症感染、心理因素以及外阴部环境等因素有关,也有研究指出是由于真皮乳头部位的毛细血管缺乏营养导致酪氨酸酶合成的黑色素减少从而使得外阴皮肤出现变白,而炎性介质的过度释放引起了外阴部位的瘙痒症状[3-5]。该病以夜间加重的大小阴唇及肛周顽固性瘙痒甚至灼热疼痛、外阴局部色素脱失、皲裂萎缩、表皮粗糙硬化为主要临床表现,由于外阴萎缩、粘连而造成阴道、尿道口狭窄及弹性减退等解剖学改变和慢性炎症,还易导致性交困难、性交痛甚至影响排尿功能,本病病因复杂,病程较长,且为难治性疾病。有研究表明外阴硬化性苔藓患者的恶性病变率为3%至6%,已严重影响了女性的身心健康及生活质量[1-3,6-8]。龙江韩氏妇科传承人韩延华教授针对本病的病因病机及治疗对策总结提出以下观点。

1 肝肾阴虚,奇经损伤,脾胃相关

外阴白斑归属于中医“阴痒”“阴痛”“阴蚀”等范畴,中医认为,其病因多由肝肾阴虚及肝经湿热为患[9-11],正如《女科指要》提到:“北方玄色入通于肾,开窍于前后二阴,厥阴之脉下行绕阴器,前阴之部,为厥阴肝脉之所主,少阴肾气之所贯。”《医学准绳六要·治法汇》云:“阴中痒,亦是肝家湿热,泻肝汤妙。”由此可见,外阴白斑与肝肾两脏及足厥阴肝经有密切的关系。

韩延华教授亦认为外阴白色病变的核心病机为肝肾功能失调,损伤冲任带脉,且与脾胃后天关系密切。其病因无外乎与外感风、热、燥、湿等邪气及内伤饮食、情志失调、房劳多产等有关。在辨证上主张应辨其虚实,临证中认为虚者多由肝肾阴虚所致,实者肝经湿热多见。阴户为肝肾之分野,肝肾阴虚,精血两亏,冲任血虚,血燥生风,风动则痒,故阴户干涩,奇痒难忍;风盛则肿,故阴部皮肤增厚;阴部肌肤失养,则皮肤变白、萎缩、皲裂、破溃;火热之邪过盛,入络伤血而致阴疮;燥热之邪下袭阴位易致阴痛;肝经湿热下注,损伤任带,故使带下量多,色黄如脓,黏稠臭秽;湿热浸渍,则阴部瘙痒,甚则灼痛。与此同时,在辨证中韩延华教授尤为重视肝肾与冲任的关系,肾主骨生髓,开窍于二阴,五色主黑,前阴通过经络、经筋及冲、任、督三脉相连,足厥阴肝之脉,抵少腹入毛中,环阴器。冲为血海,任主一身之阴,女子一生以血为用,数伤于血,血的运行有赖于肝的疏泄功能,一者疏泄气机,一者疏泄血液,肝为将军之官,谋虑出焉,冲脉之功受之于肝的调配;肝肾二脏为母子之脏水火之宅,精能化血,血能生精,一荣俱荣一损俱损,故肝肾二脏脏腑功能失调导致肝血不足,肾精亏虚,严重影响冲任的功能,不能濡养二阴,而发白色病变伴萎缩过度角化之改变。又如《素问·厥论》所云:“前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合也。”脾胃为后天之本,气血生化之源,脾气虚弱,生化乏源,不能相滋。脾虚易生湿,肝郁日久化火,湿热两相搏结,损伤带脉,带脉失约,而发带下,故痒搔之则生疮。治疗上以滋补肝肾,杀虫止痒为主。

2 百年验方,中西合璧,标新三联

龙江韩氏妇科肇始于清宣宗道光年间,其第二代传人韩殿一善治妇人漏下、滑胎、热毒带下,研制“儿茶溃疡散”经验方剂,专治疮疡疖肿、女子阴痒、带下等病,疗效甚佳。第三代传人韩百灵教授创立“肝肾学说”并自拟验方百灵育阴汤,用于治疗妇科疾病的肝肾阴虚证型,具有滋补肝肾,养血填精的功效,沿用至今,惠泽一方万民。第四代传人韩延华教授在前辈们的学术影响及研究下,根据多年临证经验,创新性的改变了传统验方的使用途径、优化了传统经方的药物组成,延创儿茶溃疡散化裁方剂,命名“白斑一号”,专为用来治疗女子外阴白色病变,具有补肾填精,杀虫止痒功效。同时韩延华教授认为任何一种疾病的发生进展都是多因素、多靶点、多通路共同作用的结果,主张在治疗上应多角度、多方位、多途径综合考虑,故而针对外阴白斑的治疗。韩延华教授亦主张中西合璧-三联疗法,即白斑一号方熏洗坐浴+干扰素局部涂抹+育阴丸口服,临床症状改善明显,效果显著。

2.1 白斑一号熏洗坐浴,外者外治

2.1.1 药物组成:制何首乌30 g,儿茶、补骨脂、蛇床子、鹤虱、白鲜皮、地肤子、苦参、白头翁各25 g,当归、黄柏、金银花、连翘各20 g,生百部15 g,煅白矾10 g。共奏补益肝肾,清热祛湿止痒之功。

2.1.2 组方方义:白斑一号是在儿茶溃疡散基础上化裁而成的专为诊治白斑的一首经验方剂,其熏洗坐浴法是临证中疗效显著的一种外治法选择,不仅具有扎实的理论背景,还具备夯实的疗效支撑,正所谓理-法-方-药四位一体的综合体现,方中何首乌归肝肾经,炙用补益精血,现代药理研究表明,何首乌有增强免疫功能,抗炎杀菌的作用;儿茶苦涩性凉,具有活血疗伤、生肌敛疮之效,《本草求真》指出:“儿茶味苦微涩,性凉无毒……收湿凉血生肌。”当归补血活血,通经活络,改善局部血运,促进循环增强患处代谢能力,又可起到止痛之功。补骨脂温补脾肾、消风祛斑,现代药理研究表明,补骨脂有类雌激素样作用,且可通过提高人体内酪氨酸酶的活性,促进黑色素的合成[12-13];煅白矾性寒味酸而涩,外用具有收湿敛疮、解毒杀虫止痒之效,《本草纲目》记载:“矾石味酸、寒、无毒。治……阴蚀恶疽……治诸血痛、脱肛、阴挺、阴疮,其酸涩而收也。”《妇人规》言“治妇人阴痒不可忍,惟以热汤泡洗,有不能住手者。花椒吴萸蛇床子……乘热熏洗。”蛇床子杀虫止痒、燥湿祛风,加百部、鹤虱增强杀虫的功效。苦参、白鲜皮、地肤子、黄柏清热祛湿、燥湿止痒;金银花、连翘、白头翁清热解毒,具有消炎、抗病毒的作用[14-15]。全方补泻兼施,标本同治,共奏补益肝肾、清热燥湿止痒之功。

2.1.3 外者外治:白斑一号方熏洗坐浴,病变局部浸泡于药液中,与药液直接接触。药液通过皮肤吸收渗透皮下,能消除炎症、促进血液循环,使外阴病变部位上粗糙、增厚的组织加快脱落,刺激肉芽和上皮组织的生长,促进皮损部位的生长。外阴白斑病变表现在局部,病灶表浅,外搽用药更易发挥作用,正如《内经》云:“内者内治,外者外治”,符合《内经》提出的医理。导师遵古而不泥古,对于外阴白色病变常采用经典名方与现代技术相结合,中医治疗与西医治疗结合,标本兼治。

2.1.4 用法与注意事项:把白斑一号方中药物按剂量抓好,放入纯棉纱布包内,再将纱布包放入坐浴盆内浸泡45～60 min,水的位置比药物高出1寸左右,开火煮沸,先文火后武火,煎煮30～40 min,每次煎出600～800 ml药液,将煎煮好的药液盛入专用坐浴盆内,趁热熏蒸外阴15～20 min,待水温冷却至35～45 ℃时,用另一器皿分离出三分之一的药液备用,余下部分坐浴10～15 min,然后嘱患者仰卧静止,取纱布块蘸取备用药液外敷于外阴局部患处5～10 min,熏洗后用棉布或毛巾沾干阴部,配合干扰素局部外涂自然晾干。建议早晚各熏洗一次,连续15 d为一疗程,熏洗时要留意药液的温度,温度高时利用热气熏蒸外阴,温度适宜后再进行坐浴,要当心勿被温度过高的药液烫伤。重组人干扰素α-2b凝胶(商品名:尤靖安) 5 g或10 g,频繁涂抹患处,每日 4～5次。

注意事项:忌食辛辣刺激之品,如生葱、生姜、生蒜、酒、辣椒等刺激性食物。建议多食用黑色素食物,如黑豆、黑芝麻、黑米、木耳等制品。同时建议规律作息时间,调整情志,治疗期间禁房事。

2.2 干扰素局部外用,提效增能 干扰素具有广谱抗病毒作用,其抗病毒机制不是直接灭活病毒,而是通过干扰素和靶细胞表面干扰素受体相结合,诱导多种抗病毒蛋白的合成,阻止病毒蛋白质的合成,对病毒的复制起到抑制作用。干扰素还可刺激巨噬细胞提高其吞噬功能并增强淋巴细胞对靶细胞的特异性细胞毒等,有效调节机体的免疫功能[16-20]。干扰素还能起到激素样作用,有研究表明瘙痒通常在低雌激素状态下较明显,干扰素不仅可以调节机体雌孕激素水平,减轻瘙痒的症状,而且还能加快外阴增厚组织的脱落,促进外阴鳞状上皮细胞的生长[5,20]。此外重组人干扰素α-2b凝胶具有止痒、消炎、增强局部营养、恢复局部组织弹性、促进修复等多重功效[21],通常应用于白斑一号方熏洗坐浴后涂抹患处,自然晾干,每日4～5次。

2.3 育阴丸口服,内者内治 百灵育阴丸为韩百灵教授创立的一首经验方剂,具有滋补肝肾之阴的作用,药物组成为熟地、怀牛膝、牡蛎、海螵蛸、五味子、白芍、续断、桑寄生、山药、杜仲、白术、制何首乌、蜂蜜,每丸6 g,内服,一次1丸,3次/d,饭后温水送下。方中熟地黄归肾经,能益精填髓,且质润多液,补而不燥,为补血滋阴之要药,《珍珠囊》言熟地:“主补血气,滋肾水,益真阴。”白芍走肝经,养血敛阴;制何首乌补肝肾,益精血,乌须发;杜仲、续断、桑寄生、怀牛膝入肝肾经,强筋壮骨,《滇南本草》言续断:“治妇人白带,生新血……”;牡蛎、海螵蛸山药既能益肾补先天,又能补脾助后天,白术合之,增强健脾之功效;五味子补肾益气生津;蜜合为丸,补中润燥止痛。方中诸药多入肝脾肾三经,共奏滋补肝肾,益气养血,祛风止痒之功。

3 验案举隅

某女,56岁,初诊时间2022年5月12日。主诉:2019年7月外院诊断外阴白斑。现病史:近日食用辛辣后出现外阴灼痛瘙痒甚重,平素神疲乏力,腰膝酸软,双目干涩,视物模糊,偶有头晕耳鸣,入睡困难。小便热,色黄。舌黯红,苔薄微黄,脉沉,绝经状态。妇科检查:外阴局部轻中度色素脱失波及肛周,皮肤角化局部增厚。辅助检查:尿常规未见明显异常。中医诊断:阴痒。西医诊断:外阴白斑。治疗:白斑一号加减方熏洗坐浴、尤靖安局部涂抹联合育阴丸口服,嘱患者忌食辛辣刺激食物,注意休息。二诊2022年5月26日,患者诉外阴灼痛消失,瘙痒症状减轻,小便正常。舌黯红,苔薄白。脉沉。继续用药15 d后,诉外阴瘙痒明显减轻,腰酸乏力、眼睛干涩、头晕耳鸣等症状缓解,继续用药2个月后瘙痒症状消失,外阴颜色好转,诸症改善。

4 小 结

外阴白斑又称为外阴硬化性苔藓、外阴白色病变、外阴营养不良等,是一种慢性炎性复发性疾病,临床多表现为外阴局部剧烈瘙痒、灼热、疼痛,色素脱失,性交困难,严重者大小阴唇萎缩消失等,非常困扰女性,严重影响了女性的身心健康及生活质量。对于外阴白斑,其病因尚不明确,且在国内外尚未有标准化的治疗方案及流程,西医治疗多以糖皮质激素糠酸莫米松乳膏、丙酸氯倍他索软膏,免疫抑制剂他克莫司、吡美莫司,雄激素药物如丙酸睾酮等药物为主,虽然能快速改善患者的症状和体征,但复发率和不良反应的发生率较高,长期使用会导致皮肤黏膜萎缩[22],并且患者的依从性及满意度均较低[10]。本文报道通过韩氏妇科对本病的认识及诊治特色,临床中发现大多患者在应用2周左右瘙痒症状基本可得到显著缓解,连续应用3个月时发现局部色素脱失及皮肤角化可得有效控制并极大程度的改善了皮肤的弹性及色泽,这不仅为广大患者提高了生活质量,同时也为广大医务工作者提供新的诊疗思路。