孙文垣三焦论痰法学术思想特色探赜

胡 海,曹云松,胡 博,李方凯,王东峰,谭 曦,赵静洁

(1.北京中医药大学附属护国寺中医医院,北京 100035; 2.北京中医药大学附属东方医院,北京 100029;3.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029; 4.北京中医药大学附属深圳医院,广东 深圳 518116;5.首都医科大学北京友谊医院,北京 100050)

孙一奎,字文垣,号东宿,别号生生子,安徽休宁人,明代著名医家。师从黄古潭,为新安名医汪机的再传弟子,为温补学派的代表人物之一。临证屡起沉疴,学验颇丰,著有《赤水玄珠》《医旨绪余》,以及《孙文垣医案》。其倡导医易相通同源,阐发命门动气学说、三焦学说,对后世医家影响极为深远。虽将孙文垣归属温补学派,其著作所论及遣方用药时有顾护脾肾阳气之意,但细观深思其医案中所载之疾患,涉及痰证者竟约三分之一,书内夹议夹叙,孙氏对痰证的论述上溯《内经》及仲景,下采李东垣、朱丹溪、王隐君、严用和等各家之长,纵横连贯,融为一炉,深入精辟分析痰证为患之病机,治痰驯痰之大法,用药灵活变幻多端,可师可法,诚为一代名医大家。笔者于临证之中所遇痰浊为疾者亦甚多,心有所感,现就孙氏有关痰证的论述及医案进行阐发,从三焦论痰切结合临床实际以窥探其学术思想,以飨同道。

1 上焦痰浊壅滞,治肃气降痰,透滑皆用

上焦痰证为患牵累脏腑较多,所致病证不一,如痰浊上犯头面清窍,壅闭气机,可见眩晕、昏厥、视物不清等症;如痰浊与热邪相合,阻滞心胸高位,日久易夹带瘀血胶结,可见胸背胀满疼痛、甚则短气不得卧等症;但痰浊壅滞上焦以肺脏受累为著,肺为清虚之脏,位高而体轻,邪易犯而病难祛,气机紊乱而宣发失司,治节不行则津液疏布窒涩,可见咳嗽、咳痰、喘息等症。孙氏对上焦痰证分门别类,抓其关键病机,多能一击而中。

1.1 清金祛痰肃气机,培土化浊杜痰源 孙氏治疗咳嗽多从痰论治,如《赤水玄珠·咳嗽门》[1]云:“咳而嗽者,治痰为先。”其引“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。” 一说,参阅丹溪治咳之论[2],指出风寒之咳嗽当发表散邪、行气顺痰,寒包热之证则解表而清利内热,如遇冷咳嗽激发者多为胸膈之上痰浊凝滞,当解表而豁痰。同时,孙氏对咳嗽咳痰之症状进行辨析,如咳嗽痰随之而出,易于吐出而不滞者,则为“脾胜湿而痰滑”,当用辛温之品燥湿化湿,如天南星、半夏、皂角之属;如连续咳嗽而痰不易咳出者,属于“肺燥胜痰湿”,此为内有伏火则炼液为痰,选清化之品如瓜蒌、浙贝母、白茅根等化痰润燥。如有咳嗽兼面色红赤,胸腹或胁部自觉发热,此为热痰侵犯胸膈,宜小陷胸汤、礞石滚痰丸以清膈降痰。以上所论皆大率而言,具体到临证之中,其根据素体禀赋、饮食偏颇、性情各异以及失治误治等具体情况,再次进行灵活变法,遣方用药突破上述所限,随手拈来,酣畅淋漓,以医案所载进行剖析以证其法。

如《三吴治验·卷一》载:“温一渠内人,平素血虚咳嗽,近为饮食所伤,不知饥饿。专科作阴虚治,而胸膈愈胀。予脉之,右关滑大,左手软弱。”此时如治以补阴降火显然有所差池,咳嗽为宿有之疾患,饮食不慎伤及脾胃乃是新发,所以当先健脾消食,脾胃调和后再议止咳,故孙氏处方“二陈汤加山楂、麦芽、枳实、白术、川芎、香附”以温药以健脾运化、行气消食,因“脾胃喜温而恶寒也”,服药后症状大减。再转方为清肺顺气、化痰止咳,药用桑白皮、地骨皮、甘草、陈皮、贝母、瓜蒌仁、马兜铃、桔梗等,固有之咳嗽痼疾随之而愈。由此医案可得,临证治法有先后,咳嗽为痼疾,食伤为新患,先除新患再解痼疾,此变通也。此外,笔者认为,此案患者素有血虚,其左脉软弱,待咳嗽痊愈之后当以甘温佐甘寒以养血补血、培补正气,则体健胜于往昔而少染病邪之患。

医案中类似记载比比皆是,多为上焦痰浊夹杂他邪,如外来之风寒、内生之肠胃积热、阻滞之瘀血之邪等,或成风寒束表而痰热不得发越,或痰热内火与瘀血相合为患,或为上痰热而下湿火不得解等证。如《三吴治验·卷一》第五十一治“痰嗽,腹饱胀,泄泻肠鸣,里急后重,发热,口鼻之气如火塞。”此证即有上焦痰火之邪,如发热、咳嗽咳痰、口鼻如火,又有中焦胃肠疾患,如泄泻、里急后重,遣方有所掣肘,孙氏处以“六君子汤加山楂、麦芽、柴胡、秦艽、青蒿、白芍、益智仁,与香连丸兼服。”用健脾培土之法稳固中焦,配合清理肠腑湿热、行气畅气之香连丸疗里急后重,同时以柴、秦、蒿等解表退热,立足中焦,上清肺金,下泄肠滞,如过用寒凉清理上焦则易损伤中阳,而致泄泻更重,如温补中焦太过则助上热及肠滞,势必如火上浇油,此法兼顾三焦,处方缜密。

上焦肺中痰热如日久不除,壅塞血脉,煎灼津液,则瘀血渐成,此时痰瘀互结而夹热,势必如燎原之火,难以祛除。临床慢性阻塞性肺疾病以痰热瘀肺证为主要证型[3],以清热化痰、活血化瘀之法疗效甚佳[4-7]。《三吴治验·卷二》第一百十一:“咯血色紫,胃中痰火素盛,壅于胸膈,作痞作疼,痰与瘀血挟而为热。脉左寸洪大,右寸关皆滑,两手尽数。”孙氏认为邪实较重,治以清热化痰、凉血活血,用药以总管丸加栀子、浙贝母、滑石、桃红、丹皮等,服药后大便下痰积及瘀血,痼疾若失。总管丸此方组成不得寻,但据其论述及风格可大率推测而出,如瓜蒌仁、桑白皮、清化痰热,海蛤粉、青黛攻散胶痰顽结,枳壳、青皮行气导滞,或入胆南星、制大黄之属,或兼丹皮、滑石之类,其方清痰利气、导滞攻散之功甚伟。

1.2 化痰行血通胸闭,上透下滑疗晕眩 痰之为患,流窜各处,变幻多端,除上焦肺脏易受累外,头面及胸背亦常受其牵连。《赤水玄珠·眩晕门》引朱丹溪之论曰:“盖无痰不能作眩。虽因于风,亦必有痰,痰在上,火在下,火炎上而动其痰,则作眩也。”孙氏认为眩晕之理法方药已趋于周备,重点告诫不可因循固守,尤其不可过用温燥之剂,其言:“都缘滞于温补下元之说,不体认夫真阴真阳之虚实,以故相循匀俗而为流弊也。”若痰浊凝滞心胸,上不得发越,下不得通泄,日久顽痰蕴结,瘀血随之而生,攻冲而作胀痛、满闷等证,此痰瘀互结而为胸胀满痛也。择其医案所载治晕厥、胸胀之案以佐证。

《三吴治验·卷一》第四十二:“丁文学长令姊,常患晕厥,吐痰碗许乃苏,一月三五发,后又口渴,五更倒饱,肠鸣腹疼,泄泻,小水短涩,咳嗽。余脉之,两寸濡弱,两关滑大”孙氏认定为中焦痰浊积滞为患,清浊不分则腹痛、肠鸣、泄泻,涌动而上行清窍,神明蒙蔽则眩晕且厥倒,故处以二陈汤加苍术、山楂、麦芽以健脾去湿,白芍止痛,滑石、泽泻引湿热从小便而出,黄芩为佐使。此案为痰厥,根源于中焦痰积日久,故上窜下行,治以绝生痰之源,开浊热之通路,上下皆病而取其中,为治本之法。有关研究表明眩晕中医辨证以痰浊中阻为多见[8]。亦有清宣透散佐化痰法治眩晕之案,《新都治验·卷三》第一百载:“侄妇程氏,下午喉痛,近来痰多晕厥,一日二三发,头痛面赤。左脉弦大,右寸关滑大有力。”此为痰浊阻塞头目,凝滞不散,气机为之闭塞,故神明时有不清,其头痛、喉痛、面赤则为郁火内生不得发越。处方以荆芥、薄荷、桔梗上行清利头目兼发越,柴胡、枳壳、僵蚕、竹茹顺气化痰,气行则痰行,玄参、浙贝母以养肺阴、清郁热,服药后可得入眠。但痰热仍未清除,再以桑白皮、黄芩、天花粉、栀子清肺润燥化痰,半夏曲、橘红燥湿、地骨皮、玄参甘寒养阴,疾患方平。此案为痰浊夹郁热壅滞头目而致眩晕,初始以透散清利、化痰顺气为主,后转为清热祛浊、养阴生津。

痰浊合瘀血凝滞胸背则胀满而痛,《新都治验·卷四》第一百一五载:“程应桢兄,胸膈背心时常胀疼,头眩晕,脚软弱,手指痛,咳吐红痰。诊其脉左关弦大,右寸关滑大。”孙氏直言此为老痰瘀血积在上焦,并指出病因为“食饱后感于怒”,且不得用滋阴降火之剂,但此患已然服用滋阴剂一月,故病不减反增,急予青皮、枳壳、陈皮快其气而疏其壅滞,盖痰随气行也,贝母、桑白皮以消余痰而清其嗽,牡丹皮、滑石、桃仁消其瘀血,山栀开郁清热,白芍伐肝补脾,甘草调和诸性,服后胸背胀痛大减。此案清热与化痰同用,行气与活血并施,故取效颇捷,由此可悟,饱食后夹肝火最易生痰阻滞气机,且肝气主升,痰浊随之而上行胸膈,日久老痰、郁热、瘀血凝结于内,势必发为胀满疼痛,治疗之时当顾及全貌,行气疏通、清化热痰、活血行血融汇一方,方可切中病机,临床中亦采用化痰祛湿行气活血治疗肝病之研究[9-10]。

此外,痰浊壅滞不可骤用滋阴降火之寒凉剂,不然反为其害。《宜兴治验·卷五》第二十八载:“蒋近思令郎,胁痛气促,胸满喉疼,痰中有血屑,下午潮热,口渴头重,指梢冷,服滋阴降火之剂不效,且红愈多,痰咳不出。右寸关滑大,左尺亦大。”孙氏称之“肺经有瘀血,浊痰壅而为热”,遣方瓜蒌仁、红花、紫菀、丹皮、枳壳、滑石、前胡、青蒿等清化上焦之痰、降肺肃气凉血,后加减调理而愈。分析此案,患者右寸关滑大为痰浊瘀血凝滞为病,服滋阴剂不效者与上案仿佛,但笔者以为,此患左尺大确为阴虚火旺之象,待肃清上焦后,当服清金保肺、滋补肾水之剂,以善其后。

孙氏在上焦痰浊壅滞之时,因素体久病、失治误治、饮食异常等辨证施治,如痰热互结于肺脏,则以清热化痰、肃降肺气为主,假肠腑以泻肺热;如痰浊蒙蔽头目清窍,则以清宣透散、导热降浊为主,存有上病取下法之意;如痰火与瘀血凝结于胸背,施以行气活血、降痰清郁为法,胸膈泥滞随之而解。笔者于临证之中对此颇有感触,如所遇痰浊凝滞而为头晕昏蒙者,一选薄荷、蔓荆子、金银花清利头目,二择瓜蒌皮、浙贝母、僵蚕类化痰祛浊,三摘天麻、钩藤、栀子、酒黄芩撤热平肝止晕,此与孙氏之论暗合。此外,治痰之时当佐行气顺气之品,气行则痰行,痰浊循道自二便而去,则神爽气清,气机周流,此其一;痰浊凝滞日久易于郁而生内热,痰热互结于内,当知痰为津液所化,津液因热熬而成痰,故亦当佐以清热生津之品,使郁火得泄,阴液得充,此其二,但不可纯为滋阴降火之剂,于方药中稍佐一二味即可。

2 中焦为生痰之源,施消滞通降,利气破血

中焦痰证主要涉及脾胃及肠腑,如痰浊夹宿食阻滞脾胃,脾不升清,胃浊不降,则见吞酸、呃逆、胃痛、腹胀等证;如秽浊痰湿下阻肠腑,传导失司,则见泄泻、腹痛、肠鸣等症;如痰火夹肝热阻滞经络,少阳厥阴不利,血络违和,则两胁疼痛、肥满、积聚等症。如《赤水玄珠·腹痛门》云:“痰痛者,必小便不利,痰隔中焦,气闭下焦,上下不相流通,故痛。治当导痰开郁。”《赤水玄珠·胁痛门》云:“胁痛属肝木及胆火”“两胁走痛是痰实者”“痰饮停伏胁痛”,现就以胃脘、肠腑、胁肋为痰证所致者,结合医案加以旁证。

2.1 豁痰消滞降胃脘,通腑泄浊清肠腑 胃乃五脏六腑之海,与脾相合为气血生化之源,但如饮食不慎、饭后发怒、饥饱无常等,损脾伤胃,而致胃浊不降,痰浊入胃最易化热,壅滞胃脘不得下泄而出,则煎灼胃阴,攻冲中宫,上可射肺而见痰嗽,下可滞肠而见不通,遂见胃脘疼痛、吐酸烧心、大便不畅等证[11]。如《三吴治验·卷一》第五十八载:“周芦汀乃眷,患胃脘痛,手心热,呕吐不食者四日,昼夜叫痛不辍声,脉则两手皆滑数。”此为痰火郁滞胃脘,气逆上冲,浊阴不降,煎灼阳土而为患,故孙氏先治以清热止痛,遏制其标,暂熄胃火。但因痰积中脘日久,根基胶结不易除,故乘胜追击,以清热逐痰、降气肃下治之,予总管丸两次,泻下痰积甚多,再以二陈汤加枳实、姜黄、香附、栀子、黄连等,胃脘疼痛全止,然而仍有小腹不适感,孙氏认为痰积尚未除尽,再次给予总管丸,果然泻下如前,疾病怅然若失。此案为中焦胃脘痰积固结,胃气不降,其治法以凉、降、通、泻为主,将凝滞中宫之痰积借肠腑而下,故胃痛未再复发,可见除邪务尽,荡涤脏腑,方可清宁。《三吴治验·卷二》第一百二十二载:“沈大参玉阳巷先生,中焦有食积痰饮而作痞滞,以故大便了而不了,间或作胀。两寸短弱,关滑,两尺沉滑有力。”此案亦为中焦饮食积聚,日久生痰湿蕴而化热,痰浊内生,胃脘受阻而作胀满,肠腑失司则见大便不畅,治疗当清化胃脘,升清降浊,立足中焦,处方二陈汤加枳实、酒连、酒芩、滑石、姜黄、木香、干葛、山楂以化痰消积、降胃通下,此称之为“不补之补”。而中焦最易酿痰生浊,日久可发为中风,实当重视警惕,如《新都治验·卷三》第二十八:“灵岳乃眷,胃脘疼痛,手心热,头晕,舌麻,两太阳痛,背心亦胀,内热而外恶寒,必厚被盖覆,得微汗乃解。”此为痰浊壅滞中焦日久,上行蒙蔽清窍,则见头晕、舌麻,内热重而闭塞肌表,反见恶寒、双侧头疼,当急急给予清解之剂,不然有中风之担忧,故予二陈汤加桔梗、杏仁、桑白皮、枳壳、青皮、白芥子、萝卜子、酒芩治之。此案如未及时诊治,可能发为中风,因其先兆已然呈现,治疗以上清肺热、中化痰浊为主,并加降气、通腑之药以排出痰积。笔者认为,该患病证非轻,痰浊日久走窜经络,阻滞神明清窍,有须臾中风凶险,即便症状已然消除,但应彻底扫除痰浊凝滞,再施攻散顽痰、疏通经络之剂,方可无虑。

小肠为受盛之官,大肠为传导之官,明代张景岳《类经·藏象类》论:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗入前,糟粕由此而归于后。” 张从正在《儒门事亲》中提到:“痰上入肺则多嗽,下入大肠则为泻。”肠腑蜿蜒曲折,褶皱甚多,可分清泌浊、传化糟粕,如功能失司,糟粕亦易于堆积凝滞,更兼藏污纳垢而难以肃清,故见腹泻腹胀、大便不爽等症。如《三吴治验·卷二》第六十八载:“深水令君吴涌澜公尊夫人,每五更倒饱,必泻一次,腹常作胀,间亦痛。脉两手寸关洪滑,两尺沉伏。”孙氏认为属于宿食及痰饮积聚而成腹泻,并非五更泻,故以自拟总管丸清痰泄浊,但大便不甚爽利,再予香连丸加滑石、木香、枳壳、山楂、白芍、酒连等下之即愈。此案单以脉断,以洪滑之寸关判定为食痰凝滞肠腑而成泻,故治以清热化痰、通腑泄浊,但服药后效不显著,故加重行气除胀、消积通泄之品,故药后病除。《三吴治验·卷二》第七十七:“李古愚先生,每食后即大便,腹皮稍胀急,胸膈饱闷。医与参术则痞闷愈甚,小水清而长。予脉之,左寸涩,右寸滑,按之如黄豆大,且鼓指,关尺之脉皆弦小,左尺脉迢迢有神气。”孙氏指出此为痰浊积滞在肺,而致肠腑不固,大便失约,此时施以吐法以上越,使上焦痰积随之而解,但因积痰日久而不易外达,故再予吐法,随后以二陈汤加白术、旋覆花、麦芽等燥湿降逆收功。笔者认为,此案不同之处在于吐法,着眼点为“右寸滑,按之如黄豆大而鼓指”,故以桔梗、莱菔子、橘红、栀子佐浆水、蜂蜜而吐,连进三四次后胸腹宽敞,未再腹泻。孙氏未采清化上焦之惯用手法,是因痰积于上部,未深入肺脏之内,故吐法快速便捷,是其灵活变通之意。且见在下之腹泻而清上焦痰积,此为“下病治上”,颇具趣味,而以燥湿化痰降逆收功更为杜绝痰源,可师可法。张涛等[12]从痰论治腺瘤性结直肠息肉,遵循见痰休治痰,首求其本,再辨虚实。

2.2 利气清化疏肝胆,破血泻实调气机 痰浊凝滞肝胆,极易郁而化火,痰火夹肝气攻冲走窜,上可犯肺金,下可侵肾水,中可犯脾土,更有甚者随气而凝滞络脉,蒙蔽清窍神明,而发中年跌扑,诚为凶险之虞。孙氏曾言左胁痛重肝经本脏,右胁痛为肝气移肺,然临证之中变化百出,肝气郁结而化热,火盛煎灼而成痰,痰浊凝滞瘀血成,终成气结、火盛、痰凝之合证,诸症蜂起。《赤水玄珠·胁痛门》曰:“木气实者,以柴胡、川芎、青皮、苍术疏之。旺火盛者,以当归龙荟丸泻之。死血积者,以桃仁、红花、香附、川芎破之。痰饮流注者,以南星、半夏、苍术、川芎豁之。”

《三吴治验·卷二》第九十四载患:“两胁痛,上壅至胸,发热,饮食不进。脉左手沉而弦数,右手滑,关脉濡弱。”孙氏认为此病因起于暴怒,肝经积气与脾胃痰饮并做,凝滞于胁肋部,故疼痛且上扰胸膈,此外更兼脾气不充,故治以瓜蒌仁、枳壳、姜连、半夏、白芥子、牡蛎二钱、柴胡等清热化痰、理气疏肝、散结止痛,再以当归龙荟丸泄下肝胆之热,釜底抽薪,故病愈。笔者以为,因其关脉濡弱,待痰热积气消除后,再给予健脾化湿剂以稳固中焦,使痰浊不再起复。《三吴治验·卷一》第十二载“有发明”一例,颇具玩味:“乘酒步月,失足一跌,扶起便胁痛不能立,昼夜不宁,行血散血活血之剂,一日三进,阅三月服二百余帖,痛不少减,脉左弦右滑数”孙氏判为痰火症,此患不以为然,认为属因遭跌导致积血于胁间而作痛,但孙氏根据脉象定为痰火,辨析到如为瘀血,则脉当沉伏,且已用药三个月仍未见效,故当为痰火作祟,处以重剂大瓜蒌、枳实、甘草、前胡、贝母以化痰润燥、清气降火,服药后大泻痰浊而下,胁痛随之而愈。笔者认为此案体现出孙氏精湛的医术,以脉定病,用药直捣巢穴,临证中不可带有成见,仅因外伤而言瘀血,因受风而定寒邪,因纳差而定脾虚,必四诊合参,方可窥其全貌,遣方用药不落窠臼,实为明晰之典范。肝胆之痰浊郁火极易随气上窜,蒙蔽清窍,阻塞神明,更有发为中风者[13],诚为凶险之证,当先其发而急清之化之。如《新都治验·卷三》第二十三:“许少峰,胃中有痰,肝胆经有郁火,心血不足,面色黑而枯燥,肢节疼痛,健忘,精神恍惚,内热,将有中风之兆。左寸细数,关弦数,右关重按滑,两尺弱。”此为胃中痰浊与肝胆郁火相合为患,阻滞气血,流窜经络,故见肢节疼痛;痰火上行,神明为之闭塞,脑中气机不得续接,故见精神恍惚。故治以清泻肝胆之郁火,消磨胃中之痰涎,再以行气开窍通达气机,用药选石菖蒲、黄连、茯苓、半夏、酸枣仁、天麻、牛胆南星、僵蚕、青黛、木香、柴胡、竹沥、生姜汁等,重剂猛攻,集化痰、清热、开窍、行气为一方,服后果然神气大健。笔者临证之时遇痰浊夹郁火病患,喜用瓜蒌、贝母、冬瓜子、胆南星、枳实、竹茹等,参阅孙氏之论,当酌加行气之枳壳、木香,活血之桃仁、红花,其效更佳。此外,该案存在心经血亏、肝肾不足之象,待痰火祛除后,当处甘寒佐温润法以补血养心、滋水涵木,方保无虞。

中焦为气血生化之源,亦为痰浊易生之地,稍有不甚则痰湿秽浊凝滞于胃脘,如夹肝郁内热,上攻下窜,为害颇多。痰火随气而升,可侵及胸膈而为胀满疼痛,上蒙神明而做眩晕,更有中风先兆之险,当治以清痰降气、开窍透达,使痰火以下行,气机周流;如胃脘宿食痰积固结,盘踞于中焦,可发为胃痛及泄泻,当以重剂消磨痰涎,假肠腑而下,荡涤传导;如肝火郁热夹秽浊,发为胁痛胀满,施清泻肝胆之火,豁痰开泄,用药更深一层。笔者认为,对于根深蒂固之痰凝固结,一则非重剂不得扫除,选方需杂糅以进,融化痰、清热、行气于一炉,奏效方捷;二则非清润滑澡兼施无以下痰结,用药需清、润、降、通,给痰浊污秽以出路,荡涤脏腑及经络,以得周流之气血。

3 下焦痰证,凝滞盘踞,当燥清兼施,疏达奇经

湿性下行,痰性凝滞,下焦痰证当分男女,男可见遗精、白浊,女可见不孕、经闭,如痰浊下注凝滞精室,易夹带肝肾相火,扰动下焦,则清浊混杂而不分,故精微下泄不止,发为遗精白浊,根据辨证灵活选用活血、行气、化痰、清火、补肾、益气之法[14]。如湿痰留滞血海,盘踞子宫,则闭阻血脉而无以下行,日久脂满而不得泄,故见不孕及经闭,痰湿不孕治病求本方能效佳[15]。临床中常认为多种妇科疾病的核心病机与瘀血痰湿相关,治疗上遵循血水同治原则[16]。《赤水玄珠·白浊门》云:“大抵属湿热为多,缘中宫不清,痰浊下流,渗入膀胱。”提出其治法:“凡治淋浊二症,先当用此以清中宫湿热痰气。”且提出清理下焦之重要:“时医好用渗利之药,殊不知久浊不愈者多阴虚,而渗利在所当忌。又不可先用补剂及止涩之药,盖此症始未有不因于湿热下流者,补濯太早,反闭其邪,浊愈甚矣。”现以痰浊壅闭下焦所致白浊、经闭两证,结合验案佐证之。

3.1 利湿下达清精室,畅达相火忌兜涩 痰湿下注精室,乙癸同源而同藏相火,痰湿与相火相合,扰动下焦升发之气,所发白浊遗精,但时医一见此病则予补益提升、滋阴降火、淡渗利湿之剂,不知清利下焦湿火,反至壅塞气机,湿浊相火无以平复,愈演愈烈,如日久未寻根问源头,或发为不育、阳痿,或为痿证、虚劳之起端,诚当可戒。

《三吴治验·卷一》第二十载患:“患白浊,精淫淫下,自北地山东、淮杨、镇江及江右三吴诸名家,医药三年不效”孙氏诊脉为“两寸短弱,两关滑,两尺洪滑”故断为“湿痰下流症”但并未立即处方,而待到来年春分方才医治,但患者仍坚持用他医持续服药,竟半分无效;春分后孙氏予自拟端本丸治之,一药即愈。孙氏认为此为痰湿流注于下,扰动精室,但诸医不知脉、不识病、不按时,故然无效。春分方才着手者,因“洪大而见于尺部者,阳乘于阴也。法当从阴引阳,今冬令为闭藏之候,冬之闭藏,实为来春发生根本,天人一理。若不顾天时而强用升提之法,是逆天时而泄元气,根本既竭,来春何以发生。”笔者认为此论精彩绝伦,从脉诊至断病,合四时法度以治之,当真为补天之手。其方所用白螺蛳壳、牡蛎、半夏、葛根、柴胡、苦参、黄柏为清化精室湿浊,兼有固涩不敛邪之意,此方一则燥中焦之痰以绝痰源,二则化湿祛浊而兼固摄以止漏下,三则清泄相火而防躁扰不宁。此外,其服药时机亦当重视,不以冬季封藏之时进药,保全元气,待春季升发之时而疗痼疾,故一击即中。《三吴治验·卷一》第二十六:“吴之清客周皱玉者,豪放不拘,人言有晋人风,酒后益恣而好男色,因患白浊。吴医有以补中益气汤升提者,有以六味地黄丸补阴者,有以五苓散、六一散渗利者,有为降火者,有为温补者,不效。又以草头药乱进之,肌瘦如削,膝软如痿,患有年所矣。”此患病久且不愈,用药庞杂无序,为认病不清,孙氏诊其脉右寸关皆数,谓之乃“由酒后不检所致”,故治以端本丸加味,数剂而廖。脾胃为生痰之源,痰湿郁积而化热,痰浊湿火流注于下部,扰动精室,故白浊而下。如固守补气升提、滋阴降火或温补肾阳、淡渗利湿则非其治,温阳升提可助其相火,滋阴降火则敛邪伏湿,利湿不可祛浊,故徒进方药而无效。

3.2 调气消痰通血海,溶脂燥湿疗不孕 血海以通为常,为去瘀生新、周而复始之所,若痰浊下注困阻血海,闭塞气机,堆砌子宫,日久则脂满而壅滞,血脉不行则经水不畅,肥脂膏满则无以受纳精华,发为不孕;如见经闭徒予行血活血,则痰浊未去而经仍不通,如观不孕则施法滋补温阳,则助湿生痰而毫无寸功。痰浊与败血相合于子宫,盘踞凝结,久不去而血海无以周而复始,气血不周,发为经闭、不孕等证。

《三吴治验·卷一》第五十四载:“潘敬斋令媳,原因经水不行,医投安胎之剂。越七月,经水忽大行,内有血块筋膜如手大者一二桶,昏冒困惫为剧……病形夜分咬牙乱语,手心热,口噤,时手足皆冷,心头胀闷不快,面色青。”诸医因症状繁杂危重故谓难治,孙氏脉诊为右关洪滑,左寸洪数,两尺皆洪大,曰:“无恐,此浊痰流滞血海,以误服安胎之剂,益加其滞。夫血去多,故神魂无依,痰迷心窍,故神昏语乱。”故处方温胆汤加石菖蒲、酒芩、天麻、酸枣仁、丹参以调气开痰,安神养血,服药后愈,次年生子。笔者认为,此证非轻且难,始因经水不行而进滋补之剂,此本为痰浊下注血脉,凝滞于内,误治后血行大下,呈现一派虚弱之象,但其脉洪滑,两尺洪大,皆为痰热内生闭阻气机之象,且失血过多而痰浊未去,蒙蔽心窍,故神昏困惫。此时以脉定病,治以清化痰热、顺气安神之剂,使痰化热清,神魂归位,可见临证虚虚实实辨识尤为重要。《新都治验·卷四》第二百颇有趣味,此患:“年甫三旬,产曾五胎。今则经闭不行者八年。肌肉则丰肥于昔,饮食又倍加于昔,精采则艳美于昔。腹柔不坚,略无所谓病者。独经闭不行不生育耳。”可见患者素体无恙,神采奕奕,但独有闭经且不孕,女科用“通调之剂计服千余帖”未效,再服“三棱、蓬术、干漆、桃仁、苏木之类”则惘然未应,可谓奇证。孙氏诊之六脉缓大有力,认为属于“脾湿生痰,脂满子宫,法宜调气消痰,燥湿溶脂,俾使精瘦,庶新饮食不复生痰,不助肥脂,复为经水,经不期行而自行矣。”处方平胃散加滑石、桃仁、黄连、姜黄、丹参、南星、半夏以燥湿醒脾杜生痰之源,消痰溶脂畅子宫之滞,服后连生子女。笔者观之,此案颇有发明之处,脾湿生痰,壅滞气机,痰浊下行盘踞子宫,日久化为膏脂,血脉不得畅通,日久塞满宫腔,故不能生育,且痰湿不得化去则日渐肥胖,此时因不孕予补血养血反则滋生痰湿,膏脂愈加顽结,如行血活血破血则与痰浊无益,因膏脂未消也。故治以行气燥湿、化痰消脂,构思奇巧,故能切中病机;此理法方药可用于内科杂症,尤以痰湿内盛而致肥胖、经闭、不孕者,燥湿、调气、消脂,佐以活血,其效可待[17-21]。

下焦为肾阴真阳之所,内涵相火,痰湿之性趋下而凝滞,夹带相火而扰动精室,故水液浑浊而漏下频发。痰湿膏脂盘踞子宫,闭塞血海,气机不畅,故经闭且不孕。笔者于临证之中治一不育,精子活动差,曾服用温肾助阳之剂多达百余剂,但症状反而加重,查其舌红苔黄,两尺滑中带数,当属湿热困阻下焦,扰动相火,治以端本丸加萆薢、乌药、泽泻、生薏苡仁等,一月后症状大减,复查精子活动明显提高;亦有选端本丸加减治疗阴囊潮湿、性功能障碍等证,颇有效验。可见痰湿相火为患导致男性疾病者甚多,不可只言补肾助阳、滋补阴血,燥湿化痰、清泄相火亦为常法,不可不知。

4 小 结

孙文垣对痰证的论述不拘泥于某一家,亦无门户之见,持论公允,临证手法多变,其在《赤水玄珠·痰饮门》曰:“痰饮为病,所感不同。有因气脉郁塞而得之者;有因脾胃虚弱,不能运行水谷而得之者;有因痛饮饱食,停滞胃中而得之者;有因风寒暑湿之气,入脾相搏而成之者;有因七情失节,脏气不行,郁而成之者。”而临证之中,多以脉诊定病,择优而治之,或清化肃气以调上焦,或攻积通腑以涤中宫,或燥湿溶脂以畅下焦,或通滞行郁以和肝胆,或化或清,或豁或利,或吐或消,且主张痰去当补养,使中气充实以绝痰源。笔者于临证之中多参阅孙氏三焦治痰法,损益增减治疗内科杂症,或佐以行气活血,或兼用滋生津液,或参伴疏解经络,视病之新久,形气之盛衰,方随证施,证由病定,各归所宜,颇有效验。