三种拔牙窝处理方式预防下颌中低位阻生智齿拔除术后并发症的比较

马 鹏

1 兰州大学口腔医学院，甘肃省兰州市 730000； 2 兰州大学口腔医院口腔颌面外科

第三磨牙位于口腔咽部，由于最后萌出，受萌出间隙不足、竖直程度不足等因素的影响，阻生率较高，尤以下颌第三磨牙为甚。阻生牙具有严重危害性，会导致牙龈炎、龋齿、冠周炎、三叉神经痛、面瘘，下颌阻生第三磨牙还可诱发口腔黏膜癌变，手术拔除是预防性治疗的首选手段。下颌阻生第三磨牙(Impacted mandibular thirdmolar，IMTM)拔除术后易发生疼痛、面部肿胀、张口受限、创面感染、干槽症等一系列并发症，尤其是中低位阻生患者拔除后更容易发生[1]，对疗效及患者生活质量产生负性影响。术后并发症的发生不仅与阻生牙的解剖学位置、口腔环境、术式、术中操作力度和组织创伤有关，拔牙窝填塞处理方法也是主要影响因素之一[2]，临床实践中拔牙窝填塞材料及局部用药方式众多，包括单一使用填充材料或联合药物填充，对术后出血、疼痛、感染、干槽症等并发症起到了很好的预防作用[1-2]。本文通过回顾性分析，对比三种不同拔牙窝处理方式在下颌中低位阻生第三磨牙拔除手术中的应用效果，结果发现盐酸米诺环素软膏可吸收明胶海绵填充组的临床效果最佳。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年2月—2022年2月182例在我院行下颌中低位阻生第三磨牙拔除患者病历资料。纳入标准：(1)病历资料完整；(2)年龄18～50岁；(3)复阅影像学资料确认下颌第三磨牙中低位阻生诊断明确，符合拔除适应证，且采用超声骨刀联合高速涡轮机拔除；(4)术前无全身或局部抗生素用药史。排除标准：(1)关键病历资料不全；(2)病历记载存在严重牙周疾病；(3)合并严重肝病、血小板减少等致凝血功能障碍者。按照拔牙窝处理方式的不同分为A组60例、B组62例、C组60例。三组的性别、年龄、阻生分型、手术时长比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理审查委员会审核批准。

表1 三组患者的一般资料比较[n(%)]

1.2 治疗方法 所有患者入院后均行根尖X片、全景曲面体层片(PAN)或锥体束CT(CBCT)明确诊断，术晨复方氯己定含漱液漱口1min。术区碘伏消毒，0.2%利多卡因一次性阻滞麻醉及阻生牙颊侧及远中浸润麻醉。麻醉满意后三角瓣切口、翻瓣，超声骨刀去骨、增隙后高速涡轮机分冠，微创牙挺挺出冠根。对分割拔出的牙体组织进行拼对，检查是否完整，若发现缺损，则对拔牙窝进行仔细检查，使用0.9%氯化钠注射液对拔牙窝清洗并用刮匙刮除粘连软组织的碎片及异物。术毕压迫复位牙槽窝，取出游离骨片后材料填充或直接缝合，纱布置于创面压迫止血30min。A组拔牙窝置入涂有盐酸米诺环素软膏的可吸收明胶海绵(盐酸米诺环素软膏商品名为派丽奥，规格：0.5g/支)，B组置入可吸收明胶海绵，C组不置入任何填充材料及药物。术后均视情况口服抗生素和止痛药3～5d，术后1d、3d、7d门诊复查。

1.3 评价指标

1.3.1 面部肿胀程度：面部肿胀程度应用直接测量法[3]，方法为：术前、术后24h及72h分别软尺测量一侧耳垂下经颊部、颏部，过对侧颊部至对侧耳垂下的距离，用术后测量值与术前测量值的差表示术后某次测量时间点的面部肿胀程度。

1.3.2 并发症发生情况：(1)术后出血：术后离开留观室时取出止血纱布发现有活动性出血，或术后7d内有因创口出现血凝块或创面出血到门、急诊行止血处理诊疗史。(2)拔牙创感染[4]：术后3次复诊时行口内检查，若拔牙创未发现炎性分泌物为感染0°；发现炎性分泌物少量，张口不受限，为感染Ⅰ°；发现炎性分泌物较多，张口受限为感染Ⅱ°。诊断为感染Ⅰ°及Ⅱ°即为发生拔牙创感染病例。(3)干槽症：病历明确记载诊断为术后腐败型或干燥型干槽症，并做相关治疗即为并发干槽症病例。干槽症诊断标准：术后2～3d出现服止痛药止痛无效的放射性剧痛，牙槽窝空虚或局部脓性分泌物并闻及恶臭，伴或不伴局部淋巴结肿痛或全身发热。

2 结果

2.1 术后面部肿胀程度比较 A组术后24h、72h面部肿胀程度均低于B组和C组，两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，B组与C组术后72h比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者术后面部肿胀程度比较

2.2 并发症发生情况比较 三组术后出血、拔牙创感染、干槽症三种并发症总发生率比较差异均有统计学意义(χ2=14.86，P<0.05)，其中A组

表3 三组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

下颌阻生第三磨牙拔除术后主要的并发症包括面部肿胀、术后出血、感染和干槽症[5]。下颌第三磨牙阻生中有64.5%为中低位阻生[6]，中低位阻生牙埋藏深、牙体变异大，与重要的神经血管解剖学毗邻关系更加紧密，因此拔除手术难度高，相较于高位阻生更易出现术后并发症。

下颌阻生第三磨牙拔除术后面部肿胀是因创面渗出液或感染导致的组织充血、淤血现象，一般发生在术后1～3d，术后1～2d达高峰期。术后出血多发生在术后2d内，包括牙龈出血和牙槽窝出血，牙龈出血多由术中牙龈损伤所致，牙槽窝出血多由窝内血管损伤和组织残留、局部炎症、血凝块保护不当所致，有研究[7]表明出血是下颌中低位阻生第三磨牙拔除术发生率最高的术后并发症，且出血风险与术后拔牙窝处理方式具有明显的相关性。口腔是与外界相通且充满细菌的器官，手术会在一定程度上破坏口腔内微生物平衡，并为病原菌进入腔内创造了条件，若创面保护不好，易受到外界致病菌的入侵、繁殖而发生创面感染。有研究显示下颌阻生第三磨牙拔除术后有10.4%的患者发生了创面感染率，创面感染占术后所有口腔感染的76.5%[8]，而且中低位阻生发生术后感染率更高[9]。付敬敏等[10]的一项随机对照实验显示牙科术后局部给药能够起到良好的预防感染等并发症的效果，并避免了全身用药的不良反应。干槽症又称局限性骨髓炎，是拔牙术后特别是下颌阻生第三磨牙拔除后常见的严重并发症，发生率在5%～30%。关于干槽症的病因，学界尚有一定争议，一般认为与手术创伤、感染、术后牙槽窝冲洗不当及自身系统性疾病等多种因素有关，其中感染学说得到更多学者的支持，认为干槽症的本质是局部急性感染，陈宇轩等[11]指出通过围术期全身或局部使用抗菌消炎药在一定程度上可预防干槽症。

合理选择生物填充材料联合药物对拔牙窝进行术后处理是预防及治疗术后并发症的重要措施，并能为修复、种植奠定基础[12]。术后拔牙窝填充材料包括可吸收和不可吸收两类，因不可吸收材料需要二次手术取出，临床较少使用，逐渐被可吸收材料代替。术后拔牙窝填充能够快速封闭拔牙窝、稳定血凝块，从而起到阻断外来感染源侵入、缓解肿痛，并加速组织愈合的作用。可吸收明胶海绵是由动物结缔组织纯化制成的疏松、多孔的海绵状物质，具有强吸水性和可吸收性，其多孔结构可吸收血液，使血小板破裂释放出凝血因子，从而促进血液凝固并形成肉芽组织，是一种口腔外科广泛应用的局部填充止血材料；明胶海绵还可以封闭拔牙窝，阻断病原微生物的侵入途径，从而降低创面感染。盐酸米诺环素软膏的主要成分是盐酸米诺环素，其对革兰氏阴性菌和革兰阳性菌具有广谱抗菌作用，且具有低耐药性和不良反应少的特点；盐酸米诺环素还具有渗透性好、脂溶性高，对骨组织具有良好亲和力的特点，作为一种缓控释剂，具有长效抗菌能力，能在较长时间内维持局部有效药浓度，岳轩[13]研究提示盐酸米诺环素软膏局部给药药效高、副作用小，因此广泛用于牙槽外科、口腔颌面创伤、种植、修复等众多口腔治疗领域，并证明在干槽症的预防和治疗中具有明显效果。复方氯己定含漱液主要包括葡萄糖酸氯己定和甲硝唑两种有效成分，葡萄糖酸氯已定为广谱杀菌剂，甲硝唑对厌氧菌、部分消化球菌均具有较强的抗菌作用，其辅料浓薄荷水还能够促进局部血管收缩，常用于牙龈出血、牙周脓肿等口腔疾病的辅助治疗及围术期口腔卫生干预。

本文结果显示，A组术后24h、72h面部肿胀程度和术后出血、拔牙创感染、干槽症三种并发症的总发生率均低于B、C组(均P<0.05)。分析原因：首先，术后用可吸收明胶海绵进行拔牙窝填充，可吸收明胶海绵能够促进血液凝固和保护血凝块，另外还能够密封、保护拔牙窝免受致病菌的入侵及食物残渣等异物的进入，减少术后出血、感染的发生。其次，以可吸收明胶海绵做为载体局部给药时，盐酸米诺环素软膏能与水分子结合形成网状被膜将拔牙窝与外环境隔离，一方面减少致病菌进入拔牙窝的概率，另一方面也有利于维持拔牙窝局部有效药浓度，作用时间长，提高了药物的抗菌、抗炎及促进组织愈合作用，从而降低或避免了创面感染、面部肿胀及干槽症的发生。最后，在术晨用复方氯己定含漱液漱口，可以在一定程度上改善口腔卫生状况，减少术区菌群。本文结果还显示，可吸收明胶海绵填充组术后24h面部肿胀程度和术后出血、拔牙创感染、干槽症的总发生率低于无材料填充组(均P<0.05)，但术后72h面部肿胀程度和无材料填充组差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与72h时肿胀开始消退，加之可吸收明胶海绵本身并不具有抗菌消炎作用等因素有关，结果说明术后拔牙窝盐酸米诺环素软膏可吸收明胶海绵填充总体效果更佳，提示在下颌中低位阻生第三磨牙拔除术后拔牙窝局部用药可以有效减轻面部肿胀程度。

综上所述，术前复方氯己定含漱液漱口、术后拔牙窝盐酸米诺环素软膏可吸收明胶海绵填充处理方案可有效降低下颌中低位阻生第三磨牙拔除患者术后面部肿胀程度，预防术后出血、拔牙创感染、干槽症等并发症的发生，值得临床推广。