一例抑郁发作的咨询案例报告：认知行为疗法的应用研究

邱国成，普兴富

（1.玉溪师范学院 马克思主义学院，云南 玉溪 653100；2.玉溪市第二人民医院，云南 玉溪 65310）

一、案例概述

（一）人口学资料

来访者小余，22 岁，大学三年级女生，汉族，无宗教背景，来自农村。父母以自由恋爱为基础组建家庭，均健康，在家务农。来访者有一个妹妹，小自己3 岁。

（二）主诉

主诉问题一：自己快乐不起来，年前送到医院被诊断为抑郁发作，服用了三个多月的药。上周到医院复诊，医生让我回学校里咨询，希望老师帮到我。主诉问题二：自己因人际关系困扰感觉特别痛苦，和舍友相处并不愉快。自己对来自特殊家庭的舍友充满了同情，但对方怀疑自己偷了对方的书籍和饭卡，而且专门到自己的书桌与书柜查看。后来这位舍友已经搬出宿舍，可只要一想起这位同学，就会害怕。主诉问题三：自己对同学开的玩笑非常敏感。其中一位舍友对自己开玩笑，让自己搬出宿舍。自己对这个玩笑很敏感，认为对方是打着开玩笑的借口，对自己行伤害之实。主诉问题四：妹妹目前上高三，成绩不太好，也不知道怎么帮助她。上个月妹妹到医院被诊断为抑郁症，自己比较着急，又帮不上忙。主诉问题五：自己将在孤独中度过人生。自己有着完美的性格特征，对自己也不太满意。未来想做《小妇人》中乔的角色，成为一个作家，在某个湖边或海边小城镇过着安静的写作生活，不喜欢灯红酒绿，也不愿意背负上家庭和养育孩子的负担。主诉问题六：家庭困扰。父亲脾气不好，总是挑剔自己和妹妹，要求又非常高，使自己和妹妹无所适从。对自己和妹妹都比较苛刻，要求努力做到最好。自己这次高考，也挨了很多骂。未来，想给父母一笔养老的钱后，就再也不和他们居住一起了。

（三）心理测量

来访者于2020 年12 月23 日，在医院做了399 项MMPI 量表、宗（Zung）氏抑郁自评表（原始分54 分，标准分67 分，位于中度以上抑郁）、宗（Zung）氏焦虑自评表（原始分44 分，标准分55 分，存在轻度焦虑情况）、90 项症状清单测量、FAI 测量（总分139，均分5，最低均分1，最高均分7）。在学校做了自动思维测量（2021 年4 月26 日）和简易图式测量（2022 年3 月29 日）①杰里弗·E·杨(Jeffrey E.Young).性格的陷阱[M].王怡蕊，陆杨，等，译.北京：机械工业出版社，2019 年.该书中关于儿童性格缺陷的说明，和图式的概念是等同的。12 种性格陷阱也就是12 种图式。鉴于本校无图式问卷方面的量表，采用12 种性格陷阱或12 种图式，按照“完全不符合(1 分)、基本不符合(2 分)、有点符合(3 分)、部分符合(4 分)、基本符合(5 分)、完全符合(6 分)”六级量表进行测量。。

医院的心理测量表明，来访者心理异常。依据MMPI，来访者量表分数呈左高右低，属于神经症的范畴，其中抑郁、臆症、精神衰弱分数较高。K 分较高，说明来访者否认自己内心存在的问题。宗氏焦虑与抑郁量表显示，来访者抑郁量表分更高，可住抑郁症方向鉴别。学校的自动思维及图式测量表明，30 条常见自动思维中，有23 条影响心情的自动思维，此外还存在多条支持抑郁情绪的图式，个别高分图式的确信度在60%以上。表明来访者有多个抑郁思维为其抑郁情绪提供营养，适合采用认知行为疗法进行介入。

(四)精神活动的评估

在医生的建议下，咨询师对来访者进行了精神活动的评估。来访者外表清瘦单薄，打扮得体，简洁大方。进入咨询室后，选取了较为安全的座位。初诊接待中无烦躁不安，无精神迟滞，无抽搐、怪癖或刻板行为。对咨询师态度较为信任，能够简要复述咨询性质与咨询目标。会谈中思维清晰，语言表达的逻辑前后一致。来访者无妄想无幻觉与错觉，能够清楚回答咨询师的提问。对事情的认知加工水平中等偏上。对时间、地点与人物有良好的定向力。长时记忆、瞬时记忆良好，能够重复与记录会谈中的重点内容。通过精神活动的评估，来访者适合在学校进行咨询。

（五）临床表现

1.睡眠不解乏。常常到12 点30 分才能够入睡，睡眠时间达8 个小时多，但不解乏。2.饮食方面。吃饭不香，但能吃完，饭量没有明显减少。3.情绪状态。如果按照10 分的满分计算痛苦程度，来访者给自己的痛苦程度自评为7 分，低落情绪评为7 分。有时感觉心情闷闷，胸部有闷痛感，呼吸不畅。4.认知方面。偶尔有割腕的念头，有完美要求。对妹妹患病，自己感觉到无能为力。5.性格方面。依会谈和来访者主诉，来访者性格要强，不服输。要在学业及很多方面，能够超过宿舍的同学。6.社会功能方面。学习效率与学习效果受到一定程度的影响，人际交往受损严重。主动和舍友区别开来，不愿意和她们交流沟通，不领舍友的情。甚至以敌意来对待舍友的助己行为，和舍友矛盾较大。

二、个案概念化

（一）认知歪曲是抑郁发作的关键因素

抑郁发作是和处境不相称的、以情绪低落为主的一种情绪障碍。情绪低落至少持续两周，并伴有严重的社会功能损害。从症状学的角度看，“各种形式的典型发作中，病人通常有心境低落、爱好和愉快感丧失、劳累感增加、活动减少的精力降低，其他症状包括集中注意和注意的能力降低、自我评价和自信降低、自罪观念和无价值感、前途暗淡悲观、自伤与自杀观念、睡眠障碍、食欲下降”①世界卫生组织.ICD-10 精神与行为障碍分类：研究用诊断标准[M].刘平，译.北京：人民卫生出版社，1996：60-61.诊断的症状标准显示，认知类的症状包括4 方面，情绪类的包括3 个方面，生理类的包括3 个方面。这表明，在抑郁发作的鉴别诊断标准中，将有关自我认知的消极评价，作为主要的症状表现。对不伴躯体症状的抑郁发作，消极的自我认知是重要的病因。认知行为疗法更加强调：扭曲的认知或思维活动在抑郁症的发病中起关键作用。这种对自我的认知扭曲通常都会扩展到有关他人关系的认知上，常常消极地看待自己和他人的关系。由于抑郁症患者通常以自己被打击、被挫败、被剥夺、被贬低来看待自己，当涉及患者自身和他人的关系时，患者往往从他人的交流中解读出“侮辱、嘲笑和轻蔑，经常将别人中性的评价看成是对自己某种方式的直接反对”②阿伦·贝克(Aaron T.Beck).布拉德·奥尔福德(Brad A.Alford).抑郁症[M].杨芳，等，译.北京：机械工业出版社，2014：215.。

认知行为疗法的理论家都认为，认知歪曲是很多心理疾病的首要因素。艾利斯指出：“产生健康还是不健康的焦虑心理，主要还是取决于人们的思想、感觉、行为。”③阿尔伯特·艾利斯.控制焦虑[M].北京：机械工业出版社，2014：24.“教条化的思维会导致人们朝坏的方面看待自己和他人，对自己和他人缺乏容忍度并进行责备。”④阿尔伯特·艾利斯，让你快乐起来的心理自助法[M].李孟潮，译.北京：中国人民大学出版社，2010：4.这是人们压抑感、焦虑感和自我贬低感的思想基础。从内容上讲，抑郁患者的认知歪曲和下列主题密切相关：低自尊、剥夺感、自我批评或自责、夸大问题和责任、自我控制和禁令、逃避现实、自杀观念⑤阿伦·贝克(Aaron T.Beck).布拉德·奥尔福德(Brad A.Alford).抑郁症[M].杨芳，等，译.北京：机械工业出版社，2014：189-192.。从认知歪曲的类型方面讲，抑郁患者通常存在任意推断、夸大或缩小概括、语义模糊、乱贴标签、归因错误、个人化、两极思维、妄下结论、完美要求、害怕批评、低挫折耐受、轻视回报、害怕失败⑥罗伯特·莱希.认知治疗技术：从业者指南[M].张黎黎，等，译.北京：中国轻工业出版社，2005：305-319；伯恩斯.新情绪疗法：第一卷[M].北京：科学技术文献出版社，2014：80.。这些认知常常以自动运作的方式掌控了患者的其他思维，而且以无意识的特点在运行。尽管这些认知类别是错误的，但对于患者而言却非常真实，且值得患者持续地坚持。

（二）案例的咨询模型

认知行为疗法的理论命题包括：“认知活动影响行为和情绪”“虽然这些认知活动常常潜存于日常思维活动的背后，但咨询师和来访者可以监测到这些认知活动”“认知活动的改变可以促进来访者行为的适应和来访者情绪的改善”⑦Keith S.Dobson.认知行为疗法治疗手册[M].李占江，译.北京：人民卫生出版社，2015：2.。咨询的重点工作之一：是教会来访者识别自己功能不良的认知活动，并对认知活动进行改良，使之更具有适应性，从而促进情绪与行为的改变，提升来访者的幸福感。咨询的重点工作之二：是教会来访者修正扭曲认知的认知加工过程，使主观的认知评价与客观实际更相符合。因此，认知行为疗法的咨询工作，具有极强的教育性和指导性特征，朱迪亚·贝克将教育性作为认知行为疗法的一项原则⑧Judith S.Beck.认知疗法：基础与应用[M].北京：中国轻工业出版社，2020：11.。

认知行为疗法的咨询模型由下列步骤组成：第一步，将来访者的情绪困扰放在特定情景中，通过体验的方式，在来访者在情绪困扰与认知活动之间建立直接的联系。第二步，教会来访者在三个层面上识别情绪困扰的内隐认知活动：即识别表层认知活动或自动化思维；生活规则或态度；核心信念或图式。第三步，在识别自动思维、中间信念与核心信念的基础上，对自动思维、中间信念和核心信念进行修正，并培养与强化新的自动化思维、中间信念和核心信念。本部分的工作重点应该放在新信念的建构与强化方面，过于纠缠来访者旧的核心信念，往往会不断激活旧的核心信念。第四步，设计行为实践，促进来访者情绪体验、认知方式、认知内容等方面的改变。行为实践包括了“怕什么就去做什么”①阿尔伯特·艾利斯.理性情绪[M].李巍，张丽，译.北京：机械工业出版社，2014：98；戴维•伯恩斯.新情绪疗法II[M].北京：科学技术文献出版社，2016：220.，质证我们的不合理信念②迈克尔•尼南，温迪•德莱登.认知行为疗法：100 个关键点与技巧[M].北京：化学工业出版社，2016：98，117，145.，降低患者的疲劳感③Abraham A.Low， Mental Health Through Will-Training： A System of Self-Help in Psychotherapy as Practiced By Recovery[M].Incorporated. Founder of Recovery， Inc，1952：317-325.。

总之，在充分体验认知评价影响情绪与行为的基础上，取出情绪低落的认知评价活动。在自动思维、中间信念和核心信念三个水平上修正认知评价活动，就能够使来访者的情绪困扰获得较大的缓解。通过行为实践活动，预期会在多个层面对来访者的认知评价活动产生较大的改变，降低图式得分，并教会来访者持续维持健康情绪。

（三）具体案例概念化

抑郁发作是一类原因复杂、以情绪低落为主要症状的情绪疾病。有生理方面的原因，也有来自社会经历、社会生活背景方面的原因，还有来自心理的原因。根据来访者自诉：来访者饮食习惯健康，不挑食，能够给大脑提供足够的营养。来访者的运动能力较强，体测合格。长跑测量结果优秀，力量与速度在同龄人中属于中等偏上。来访者未听说父母亲任何一方有睡眠困扰及开心不起来的经历，也未听说爷爷奶奶、外公外婆任何一方有睡眠困扰及开心不起来的经历。医院的检查也未反映出大脑方面的异常，转介的医院资料也未提及这方面的因素。

来访者出生于父母经自由恋爱组合的农村家庭，爷爷已经去世，奶奶健在，自诉爷爷离逝对自己影响并不大。外公外婆的去世对自己影响不大，无宗教背景或家庭宗教文化的影响。来访者和妹妹关系一般，讨厌母亲在父亲面前软弱，自诉父亲总是咄咄逼人与骂骂咧咧，在前不久，还因金钱和叔叔大打出手。母亲和舅舅并不亲近，自诉舅舅没有把母亲当妹妹看。5 岁上学前班时在亲戚家寄养读书1 年，只有寒暑假才能回家。小学五年级前自己性格粗鲁，像个大姐大，不懂得和同学和睦相处。为了和妹妹读同一所学校，五年级时转学1 次，到了新的班集体中，没有朋友。在别人眼中，自己只是一个努力学习的书呆子。初中3 年，没有社交和朋友。高中阶段，遇到很多比自己优秀的同学，看到别人学得好与玩得好，自己独来独往，严重自卑。高三第一个学期，因抑郁休学1 年，并未放弃学习。但一年中父亲的责骂让自己一辈子无法释怀。高三复学后，与最好的朋友闹翻，认为自己不擅长社交。大学一年级，对自己要求过高，学习很认真，但没有获得奖学金，对自己耿耿于怀，整天泡图书馆学习，偶尔也写小说，和舍友相处少，也不太愉快。大二时，调换过宿舍，但和舍友相处仍然不愉快。虽然来访者对社会经历的叙述中，可能带有抑郁思维偏见，但我们仍然能够感受家庭生活、学校教育活动、成长经历对来访者的影响。家庭教养中，并未教会来访者如何和其他人相处。在学校教育活动中，我们看到来访者更加重视知识的学习，不太重视社会交往的学习。

从心理原因讲，来访者可能存在多组有关自我、他人或社会关系的认知扭曲。在有关自我评价方面，可能内化了父亲对自己的谩骂，形成了诸如自己不好、自己无能的评价，也可能内化了父亲对自己苛刻要求。有关他人评价方面，来访者自诉性格粗鲁，不知道如何与其他人相处，可能存在一组有关他人的歪曲评价。另外，来访者有着寄养经历，可能存在情感剥夺等图式，需要依据咨询的进展进行确定。总之，认知歪曲，是抑郁发作的主要因素。根据第一阶段咨询中的会谈，来访者有着下列的认知评价：“我没有得到他人的认可，我不成功”“生活中总遇些糟心的事情”“感觉自己非常无助”“我没办法应付这些事情”“穷人不配拥有幸福，只配过惨淡的生活”“我不好”。其中，“生活中总遇到糟心的事情”“我感觉自己非常无助”“我没有办法应对生活中的这些事情”属于自动思维的层面。“我没有得到他人的认可，我就是不成功”属于条件化信念或中间信念。“穷人不配拥有幸福，只配过惨淡的生活。”①从该信念的逻辑与影响范围上讲，明显属于中间信念或属于生活规则的范畴。因为，源于来访者家庭生活的建构。该信念是由一系列生活经验建构起来的：穷人不能走访亲戚、穷人年节不能穿新衣服、穷人家的小孩不配拥有零食等。咨询过程中，尊重来访者的意见和建议，不用刻意追求准确。“我不好”两个信念属于核心信念。依据来访者的评价：穷人不配拥有幸福，只配过惨淡的生活，对其心情的影响非常大，而且该信念属于其未来孤独生活的信念基础，因此，咨询师和来访者，一起将该信念划在了核心信念的范围内。在第二阶段的咨询中，通过简易图式的测量，结果显示，来访者存在缺陷图式、无能图式、易受伤害图式、情感剥夺图式等等。正是这些图式的存在，使来访者极易受到生活事件的干扰，并快速陷入情绪低落。这些图式还极易使来访者陷入图式持续加工出抑郁思维及结果的恶性循环。

三、咨询计划与过程

（一）咨询目标

短期目标1：教会来访者觉察与捕捉自己的情绪变化，并回答下列问题。在什么样的处境下，情绪会向低落的方向发展？有无向情绪激动的方向发展？在一周中的什么时间，情绪起伏较大。在一个月中的哪些日子，情绪起伏较大。学会使用10 分制给自己的低落情绪、痛苦感受、恐惧情绪、紧张等进行评分。短期目标2：教会来访者真空腹式美容呼吸放松法②为了延长来访者的呼气与吸气时间，在安全的情况下，想像腹部为真空状态，因受大气压强的不断挤压而排除空气，延长呼气时间。吸气时，则扩展胸腔和腹腔，延长吸气时间。本呼吸法是在常见呼吸放松基础上，融合了中国传统医疗练功中的静养功、放松功，为促进学生睡眠而在实践中创新出来的呼吸放松方法。，以预防睡眠困扰或比较紧张的情况。短期目标3：教会来访者使用合理情绪疗法的ACB 结构，充分感受信念对情绪反应、行为反应、生理反应的影响，跳出情景决定情绪的模式。中期目标1：学会捕捉自动思维、中间信念和核心信念。中期目标2：学会反驳自动思维、中间信念和核心信念的技术，使抑郁情绪降低30%以上。中期目标3：学会建构新了信念代替旧的信念，促进来访者对生活有更好地适应。长期目标1：养成使用认知行为疗法解决心理困扰的习惯。长期目标2：来访者的低落情绪得到改善，并防止抑郁再复发。长期目标3：使图式分数尽可能降低。在和来访者商量目标时，主要集中于中期目标2 和长期目标1，建立双方均同意同时又是具体的可测量目标。其他目标在咨询进程中随咨询的进展情况而进行商量，尤其有关长期目标2 和长期目标3，是第二阶段咨询讨论的结果。

（二）咨询计划

根据咨询模型、咨询目标以及来访者期末考试、考研准备等方面的需要，第一阶段制订了9 次咨询计划。第1 次咨询拟完成的重要任务（2021 年4 月19 日）：澄清双方责任，初步检验来访者思维的状态；澄清关系的重要性；了解用药医嘱。第2 次咨询拟重点了解（2021 年4 月26 日）：觉知累赘和绝望感的情况；精神状态；排除是否伴有精神病性质和其他共病性质；商量咨询目标、咨询方法、时间与地点；讲解合理情绪疗法ACB 结构。第3 次咨询拟完成（2021 年4 月31 日）：讨论来访者的问题清单，确定处理问题的优先顺序；启发来访者寻找问题的成因，尤其借复习ACB 结构，引导来访者探索认知和情绪之间的关系，留出足够的时间让来访者体验；讲解和教授三个水平的认知，即自动思维、中间信念和核心信念；布置撰写情绪日记或分析情绪日记的自助训练，在学会使用ACB 结构分析情绪与认知关系的基础上，尝试了解自动思维、中间信念和核心信念与情绪之间的关系，进一步体验隐藏不同深度的认知对情绪的影响差异。第4 次咨询拟完成（2021 年5 月7 日）：引导来访者进入情绪激活的状态，体验与捕捉自动思维，并记录自动思维；教会来访者通过自动思维寻找条件化信念的方法；教会来访者寻找核心信念的方法；布置捕捉自动思维、寻找中间信念和核心信念的作业。第5 次咨询拟完成（2021 年5 月17 日）：和来访者一起讨论未来设想的认知结构（穷人不配拥有幸福，不配拥有微笑，注定要过苦行僧的生活）；教会来访者质证信念（并引导来访者做出质证）；引导来访者建立更加适应的信念代替旧的信念。第6 次咨询拟完成（2021 年5 月24 日）：讨论来访者有关妹妹患抑郁症的认知结构；引导来访者处理“我无能”这一信念，并建构出新的信念来代替它。第7 次拟完成的任务（2021 年5 月31 日）：讨论人际交往困扰背后的认知结构；教会来访者使用日常行为清单表；巩固与复习真空腹式美容放松呼吸法；布置行为清单自助作业。第8 次拟完成的任务（2021 年6 月6 日）：通过咨询师和来访者的角色扮演，引导来访者总结自己对舍友的歪曲认知，真实记录舍友帮助自己的诸多证据；对人际中的自我概念（我不好；我内向；我不讨人喜欢）进行质证，并引导来访者建设一张无条件自我肯定清单表；布置自助作业（向同班同学开展1 项自己优点方面的访谈）。第9 次拟完成的任务（2021 年6 月14 日）：询问自助作业的基本情况，情绪评估的基本情绪；回顾两个月来，来访者取得的进步；复发的处理方式；未来开展自助训练计划与打算；紧急情况的求助；线下咨询的相关安排。

第二阶段从2022 年3 月24 日始，到2022 年5 月16 日后，改为线下支持。第10 次咨询拟完成：回顾第一阶段学会的认知行为疗法理论与操作；评估来访者情绪、认知、学习生活等基本情况；对2022年3 月29 日测量的简易图式，进行确信度评估；讨论第二阶段的计划；布置自助作业（日常事务完成情况清单表与腹式呼吸放松进阶）。第11 次咨询拟完成（2022 年4 月4 日）：根据来访者做出的选择，分别讨论社交隔离图式、情感剥夺图式、缺陷图式；讨论社交隔离图式（重点讨论含义与功能）。第12 次拟完成（2022 年4 月12 日）：讨论社交隔离图式中认知歪曲发生的过程；讨论面对图式时的三种行为应对策略；启发来访者思考认知歪曲和适应不良的行为的应对；布置社会交往方面的作业（寻找舍友与自己的共同点，将社交隔离图式中的信念作为未经验证的假设，进行相应的行为实验）。第13 次咨询拟完成（2022 年4 月19 日）：了解行为实验的情况和情绪的基本情况；讨论由来访者提出的图式，主要讨论来访者对图式的应对策略，认知歪曲过程及歪曲结果；设计行为实验；布置完成行为实验的自助作业。第14 次咨询拟完成（2022 年4 月26 日）：了解作业完成情况；讨论由来访者上一次提出来讨论的图式；寻找替代图式的一组信念；持续开展类似于第13 次针对一个图式的行为实验。第15 次咨询拟完成（2022年5 月9 日）：了解作业完成情况；讨论由来访者提出的新的图式问题；设计行为实验；布置行为实验自助训练。第16 次咨询拟完成（2022 年5 月16 日）：了解行为实验的基本情况；讨论来访者提出来的图式问题；寻找替代图式的一组信念；设计行为实验。第17 次拟完成（2022 年5 月23 日）：对第二阶段的咨询工作进行回顾总结；并讨论预防复发的策略；提出未来应用认知行为疗法的计划；反馈有关咨询师工作的意见与建议。

（三）咨询过程

在制定计划、签订咨询合同之后，将个别教育的原则、整体咨询的原则、来访者中心的原则、保密原则等，贯穿于咨询的整个过程中。

第1 次到第4 次咨询是咨询过程的第一个阶段，可称为初诊接待与初阶教育阶段。教育的目标有两个：一是排除伴精神病性、人格障碍、物质成瘾、遗传等因素；二是对来访者开展认知行为疗法的初阶教育。初阶教育主要解决来访者三个层面的认知：对心理咨询的认知、对自己病情的认知、对解决自己困扰的理论与方法的认知。在实际咨询工作中，对来访者的认知行为疗法教育，讨论咨询的性质时，就已经开始了。初阶教育的难点是：三个水平上的认知内涵与识别，即自动思维、中间信念、核心信念的识别。自动思维方面的觉察相对来说较为容易。中间信念的识别，需要将中间信念换成生活规则，这对于来访者来说，比较容易理解。比如，举中国人爱面子的规则，爱面子就成为我们的生活规则或不易修改的中间信念，当把爱面子的规则适用于一些不当的场景时，我们就会显得不适应。核心信念涉及对自我的整体判断，诸如价值与能力的判断。

第5 次到第7 次是咨询的第二阶段，可称为认知疗法技能的应用阶段。教育的目标是把认知行为疗法的理论模型应用出来，是在应用层面上掌握认知行为疗法。在第5 次的咨询中，应用认知行为疗法的提问技能，询问出了“穷人不配拥有幸福”“穷人不配拥有微笑”“穷人注定要过苦行僧的生活”等一组信念。这组信念背后，有着乡村亲戚往来的利益性特征，有着收入差距而导致的交往局限性。按照咨询尽可能慢下来的原则，这组信念不宜过早质证，考虑到来访者的抑郁情绪分数，从第1 次会谈到第4 次会谈，只从7 分降到6 分，因此第5 次咨询时，引导来访者对这组信念进行质证。到6 次会谈时，抑郁主观自评分数下降到了4 分。第6 次咨询在自助作业的基础上，捕捉来访者有关妹妹得抑郁症这件事情的评价，有关自己的评价。涉及“好无助”“我无能”“父亲爱挑剔”等认知评价。本次教育的目标有两个：一是教会来访者使用饼图技术划分责任；二是教会来访者识别“我无能”及有关“我无能”的质证。这次质证之后，在第7 次会谈评估情绪时，低落后情绪分数降低不明显，为3.5分。第7 次，对“我不好”进行质证，自助作业使用了无条件肯定表。但8 次咨询时，情绪低落后仍没有改善，为3.5 分。

第8 次到第9 次，为情景性行为实验与新信念的建构阶段。教育的目标：获得新的角色体验，能够换位思考。通过情景剧的角色扮演，使来访者扮演舍友的角色，并体验舍友的关切。通过咨询师扮演来访者的语气与动作，使来访者换位思考。教育的第二个目标是，使来访者建构出更加适应的信念，以适应未来的生活。信念的建构教育，从第5 次咨询就开始，但前几次都不是重点，到了第8 次和第9 次咨询时，成为重点内容。鉴于来访者对期末的考试非常担心，也鉴于来访者需要集中时间，准备考研。第9 次咨询以后，加了微信，保持在线联系与在线干预。来访者于7 月30 日主观报告非常焦虑，通过情绪日记得到改善；于9 月主观报告走出抑郁；于9 月24 主观报告自己非常害怕休学的前舍友，担心对方会来谋害自己，使用了亚伯拉罕的康复语言对抗“自己危险”①亚伯拉罕A.洛.走向精神康复的系统自助方法[M].邱国成，译校.吉林：吉林大学出版社，2020：45-50.的症状术语。第10 次到第16 次，为图式教育与处理典型图式的阶段。第17 次实际上并未完成，于5 月中旬，毕业生就开始离校且离校后不再回校。由于任何图式是埋得比较深的一组信念，图式教育模块分阶段进行。第一阶段的教育是理解皮亚杰论述的图式概念，是一种认知组织结构，其功能是把适合于组织结构的认知组织到已有的结构中。第二阶段的教育是理解认知行为疗法理论中的图式概念，图式具有不断得到强化与结构化的特点，这和抑郁思维的恶性循环有关，使来访者了解图式在歪曲认知中的作用。第三阶段是启发来访者，当个体面对图式时，通常采用的屈从、回避与过渡补偿的行为策略，而且上述这些行为策略恰好维持和强化了不适应图式的存在。第四阶段的教育是教会来访者从操作层面击破图式的技能。第五阶段的教育是建立可替代的一组信念，建立新的更加适应的图式。本咨询案例中，并没有完成第四阶段和第五阶段的教育。当启动第四阶段和第五阶段的教育时，由于时间与空间的限制，来访者已经离开学校。本阶段运用了行为实践的策略，以修改原有图式中的信念。实际上，在讨论社交隔离图式时，来访者的抑郁分数已经下降到了1.5 分了。

四、咨询效果

认知行为疗法的咨询是教育性、结构化明显的咨询，咨询的效果主要依据目标的达成情况进行评价。来访者和咨询师经过16 次的面对面会谈和线下多次跟进，实现了全部的短期目标和中期咨询目标，抑郁情绪从最初的7 分降到咨询结束时的1.5 分，学会了应用认知行为疗法减轻抑郁，实现自助，疗效显著。

从社会功能的改善来看，经过第8 次情景剧的对话角色扮演后，来访者就清楚地认识到，舍友对自己的善意，被自己曲解了，实际上舍友挺关心自己的。至于之后来访者害怕休学的舍友，实际上是领悟之后的道德谴责（来访者在线主诉，她谴责自己逼走了舍友，自己是不对的）。总的来说，来访者的人际关系得到了改善。同时，来访者的学习效率与学习效果得到了非常大的提高，从之前对考研绝望的境地到对考研有信心的状态，而且经过艰苦的准备，考上了研究生。应该说，社会功能得到完全的优化。

咨询效果的证据，主要来自图式降分率和SCL-90 的降分率。图式降分数率对比了2022 年3 月29日和2022 年10 月6 日的测量，前测总分82 分，后测40 分，总降分率为56%，图式疗法阶段的疗效属于显效。如图1 所示：C 线为咨询前的图式得分，D 线为咨询后的图式得分，E 线为咨询后的降分率。依赖无能图式、情感剥夺图式、社会隔离图式、缺陷图式、屈从与牺牲图式等关键图式的降分率如图1所示：均达到50%以上，属于显效。苛刻标准、不信任与虐待、易受伤害图式，均未能留出时间进行处理，随着其他几个重要图式分数下降，分数有不同程度的下降。

图1 YY 咨询前后图式降分率图

SCL-90 的降分率，对比了2020 年底来自医院的测量和2022 年10 月29 日的在线测量。数据对比表明，临床症状较严重的强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖、其他等6 项，咨询后因子分大幅度下降，降分率均50%以上，其中抑郁分数的降分率达到67%，涉及睡眠饮食方面的降分率也达67%，其他症状不严重的因子分，也有明显的下降，咨询效果属于显效。

五、不足与展望

咨询工作虽然取得显著疗效，有两个重要的因素影响来访者的疗效。在开展图式疗法阶段，发生了两件让来访者非常开心的事情：复试通知书和录取通知书，快速地使来访者心情发生变化。当然也发生过两件令来访者不太开心的事情，就是复试的表现激活了来访者的抑郁思维，涉及跌到低谷的能力评价；撰写毕业论文的过程中，也激活了来访者的消极思维。另外，本咨询案例属于个案，就本案例形成的咨询模型、咨询过程，能否应用于团体辅导，有待进一步讨论。第三，本案例中，对合理情绪疗法、认知行为疗法、图式疗法的整合，并不是一次成型的，是分阶段开展的。

但是，案例中的来访者属于有寄养经历和遭遇父亲较多苛责的女大学生，属于家庭教养不良的典型个案，图式疗法是对症疗法。该案例的咨询经验，对于辅导有类似经历的女大学生而言，有一定的参考价值和借鉴意义。第二，在本案例的咨询中，将认知行为疗法的行为治疗部分修改为行为实践部分，使行为治疗的应用领域扩展到情景剧、信念质证、科学调查等。第一方面是扩展了行为治疗的领域。第二方面坚持了科学源于实践的根本原则。第三方面有利于师生开展促进身心健康的实践。第三，本案例的咨询表明，对于学习过教育心理学，知晓皮亚杰图式的师范生而言，不用整合合理情绪疗法（REBT）和认知行为疗法（CBT），直接使用图式疗法（ST），也有可能会快速地取得较好效果。