踝关节合并三角韧带损伤的研究进展

梁晨曜 彭小宁 成世高

踝关节是人体负重的主要关节之一，因此踝关节 易因外伤导致其骨折，成为创伤骨科常见的临床疾病。踝关节骨折患者的发生率约为187/100 000人[1]，预计到2030年，踝关节损伤的发生率将增加三倍[2]。仔细研究这些骨折，会发现踝关节骨折并不是单纯的骨折，而是一种混合损伤，常常合并周围软组织受损，其治疗不仅包括对骨折的切开复位内固定，术中还需要探查踝关节周围软组织，尤其是三角韧带是否受损，因为该韧带是稳定内踝结构和维持踝穴中胫距关节正常解剖位置的重要组织，其结构相对复杂，损伤后容易漏诊。三角韧带的作用可以防止距骨外移、外翻、外旋，一旦其损伤，内踝的稳定性会变差，出现胫距关节的受力面积减少的改变，致使距骨外翻倾斜、移位，甚者出现踝关节半脱位，从而导致踝穴局部受力增加，造成踝关节力线发生改变，关节软骨磨损加剧，长此以往易引起内踝疼痛、踝关节稳定性变差，进一步出现创伤性关节炎、扁平足等后遗症，严重影响患者的生活质量[3-5]。长期以来，对于是否进行三角韧带修复，医生们有较大分歧，早期研究中，Rammelt等[6]通过门诊进行研究调查，发现有很大部分患者合并三角韧带损伤，但并未在手术中修复三角韧带，在术后没有出现踝关节疼痛或功能明显障碍等情况。文献[3，5，7]研究表明，术中距骨有移位未进行三角韧带修复的患者，其中有3/4出现创伤性关节炎的并发症。文献[8]通过一系列试验，对于踝关节的生物力学进行深入研究，得出结论表明正常胫距关系的重要性，1 mm的胫骨移位，胫距关节间压力会增加40%等，有可能导致软骨异常磨损和退行性变化。总的来说，对于踝关节骨折伴三角韧带损伤的患者，在进行骨折解剖复位后，同时要保证距骨无移位或倾斜等情况。

随着社会经济的不断发展，由高能量创伤导致的踝关节骨折愈发增加，踝关节骨折伴三角韧带损伤率也随之增高，三角韧带的受损是否修复引起了骨科医生的关注，目前临床医生对是否修复三角韧带并无准确的结论，文献中也无明确定义。这篇综主要描述有关三角韧带损伤的解剖生物力学、诊断方法、治疗方式。并探讨修复三角韧带对踝关节骨折愈合是否更有利，能否减少踝关节骨折术后并发症。

1 踝关节与三角韧带的解剖和生物力学

踝关节的结构包括胫骨远端、腓骨远端和距骨，是人体主要的负重关节，其屈伸活动是人进行生活、运动等的基础。人体通过踝关节，可以将自身的重力转化为水平面上足的3个受力点，从而实现承担受力。三角韧带又称内侧副韧带，由于三角韧带结构较多并十分重要，多项研究已经研究了它的结构。三角韧带在踝关节的稳定中起重要作用，抑制踝的外翻倾斜和距骨的前后平移。三角韧带呈扇形结构，分为深、浅两层[3-5，9-10]，在踝关节的生物力学中分别起不同的作用。三角韧带近端连接内踝，远端发出分支连接跟骨、距骨和足舟骨。大部分的研究者及文献三角韧带可分为6束，4束分布在浅层，跨越踝关节和距下关节，近端附着在内踝前丘部，远端位于舟骨、跟骨，由胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带及胫弹簧韧带组成；功能上，这些纤维束帮助维持踝关节旋转稳定性、限制距骨外展、倾斜方面起着重要作用，其成分的具体作用通过研究进一步认知，胫舟韧带和胫弹簧韧带的损伤可以导致外翻/旋前增加，但不会出现距骨倾斜或距下间隙增宽，而胫跟韧带特别限制了距骨旋前。

深层由2束组成，包括了胫距前深韧带和胫距后深韧带，这种纤维束的定位主要是通过对距骨过度旋前和移位进行限制，从而维持关节稳定性[10-11]。其中胫舟韧带最长、深层胫距后韧带最短，胫舟韧带最薄[12]。总的来说，三角韧带中的每条韧带均为维持踝关节的稳定性做出了其特殊的贡献，总的来说，具有完整的三角韧带的粉碎性踝关节骨折，很少出现距骨半脱位[12-13]。了解踝关节骨及韧带的解剖学和力学，骨科医生能够更好地认识三角韧带的重要性，也能更好地设计治疗方案。

2 三角韧带损伤机制

在Lauge-Hansen[14]描述的踝关节骨折分类中，三角韧带（DL）损伤或内踝骨折发生在踝关节周围以圆形方式持续的损伤模式。DL损伤的三种最具特征性的机制发生在足部的旋前外展、旋前外旋（PER）和旋后外旋（SER）[14-15]。SER损伤是最常见的骨折类型[16]。

3 诊断

3.1 临床表现 通过对病史的询问，可以发现大部分患者是外伤造成，出现以下几点，需要考虑三角韧带损伤可能，（1）内踝局部肿胀、淤斑、压痛明显；（2）外翻试验、前/后抽屉试验（+）可认为三角韧带损伤[17-19]。

3.2 辅助检查 随着科学技术的发展，医学影像检查被广泛应用到临床上来，这有利于诊断三角韧带损伤。X线、CT、MRI、关节镜及彩超为常见检查手段。

其中B超检查较为简单，且费用低廉可被患者接受，普及较广，但其结果的精准性与操作者的经验及技术有关，不同操作者对于同一患者的诊断可能不同。目前的研究显示，超声诊断准确度方面的结果令人振奋，Henari等[20]发现其敏感度和特异度极高。然而，这项研究的方法学质量是值得怀疑的，因为研究人群相对较少，不具有普及性，尽管如此，B超检查有其优点，目前关于超声检查的荟萃分析结果结合了相对易用性和不暴露于电离辐射的优点，表明超声检查是诊断三角状韧带断裂的准确和有用的方法[21]。

X线是检查踝关节骨折的最常用的手段，对于由外伤引起的疑似骨折的诊断有着不可或缺的作用。宽踝关节内侧间隙（MCS）定义为在无应力踝穴视图上超过4 mm，并且比上胫距间隙至少大1 mm[22]。因此踝关节应力位X线片下MCS增宽成为大多数学者及临床医师作为考虑三角韧带损伤的有力证据之一[23-25]，当MCS≥5 mm，可诊断踝关节三角韧带出现断裂[26]。重力应力试验：通过观察内侧的踝穴间隙，如内侧踝穴间隙＞4 mm、内踝间隙增宽超过2 mm，则该试验为阳性。但是重力应力试验需要特殊体位，患者受伤时因疼痛而难以做出特殊体位，因此在急诊患者中并不建议在临床上使用。

通过踝关CT平扫也可以发现三角韧带受损，与X线片不同，CT所显示的三角韧带起止点细小撕脱骨块及内踝间隙增宽是韧带损伤诊断的较可靠标准，Nwosu等[17]描述了“内踝斑点征”，被认为代表踝关节骨折合并三角韧带损伤骨折中内踝骨的小撕脱。但CT不能显示软组织损伤情况，因此价值不是特别高，常用于观察关节面损伤情况，但CT能够为踝关节骨折的分型及治疗提供重要的支撑[27]。MRI可以用来诊断踝关节三角韧带的损伤，费用较高，并且受基层医院影像学医师临床经验主观意见影响[28-29]。目前的Meta分析显示，关于MRI诊断准确性的结果相互矛盾，这与文献[30-31]的研究一致。Koval等[30]首先研究了MRI的诊断准确性，他们得出结论，在90%的患者中，进行MRI可以正确诊断三角韧带部分或完全断裂。Nortunen等[31]不推荐MRI来评估三角韧带的完整性，因为根据MRI似乎有三角韧带断裂的患者中只有54.1%实际上有断裂。Jeong等[32]得出结论，仅使用MRI不足以评估三角韧带断裂。

4 三角韧带损伤的手术治疗

踝关节骨折治疗的最终目的不仅要达到骨折的解剖复位，也要保证踝关节的稳定和保证踝关节无活动障碍[33]。早期康复锻炼对于术后踝关节的功能恢复是十分重要的，因为长期的不运动会导致滑膜粘连、肌肉萎缩和软骨退变。

目前，骨科医师对于踝关节骨折治疗是否必须修复三角韧带进行过相关研究，但一直有争议。有部分研究证明，手术中仅仅行骨折切开复位内固定，不修复韧带，术后予以石膏外固定或支具固定，三角韧带可自行恢复，对照组（不修复韧带）同试验组（修复韧带）疗效指标相比无统计学意义[34]。Baird等[35]对24例患者相关指标进行研究对比后，认为对踝关节骨折不建议修复三角韧带，只要求行骨折切开复位内固定术。

张清林等[36]通过回顾性分析82个病例，41个手术修补、41个不修补，通过测量采用完全负重活动时间、视觉模拟评分法（VAS）评分、美国骨科足 踝协会（American Orthopaedic Foot &Ankle Society，AOFA）踝-后足评分，以及踝背伸-跖屈活动度（range of motion，ROM）和踝足内翻-外翻ROM、外翻试验评价临床效果等指标，得出采用三角韧带加强修复术治疗，有利于改善踝部骨折伴三角韧带损伤的临床效果。Woo等[5]通过临床研究检查了78例SER、PER踝关节骨折伴DL损伤的连续病例发现，使用足功能指数、AOFAS后足评分和VAS评分对患者进行评估。与非修复组相比，修复组显示出更小的MCS和改善的结果评分。术中由于修复三角韧带会导致出血量和手术时间增加，但其能够缩短患者住院和骨折愈合时间。哪种手术方法对修复三角韧带更有利医学界尚无共识。

不可吸收缝线修复术和经骨道钢丝是最早应用于修复三角韧带的手术方式，但经骨道钢丝术对软组织创伤较大，疗效一般。随着医疗技术的不断革新和生物材料技术的发展，带线锚钉修复被逐步推广。常小波等[37]通过对21例患者的回顾性分析，缝合锚治疗三角韧带损伤的患者，通过对比术前和术后的内踝间隙，以及术后随访中定期复查和术后18个月AOFAS评分、后足活动、踝-后足稳定性、内踝间隙等评价指标。AOFAS评分中20例患者为优良，内踝间隙明显较术前减少，取得相对令人满意的结果，修复三角韧带能患者改善踝关节内侧稳定，避免出现不良后遗症，取得良好的临床疗效。

三角韧带修复术：采用腰硬联合麻醉，内侧标准入路的皮肤切口在内踝尖端近端2～3 cm处开始，向舟骨结节方向稍微向远端弯曲做一长5～6 cm的弧形切口，将大隐静脉及伴行隐神经保护起来。探查三角韧带浅层、深层，应缝合三角韧带复合体的浅表部分。根据内踝撕脱骨块的大小，使用螺钉或克氏针接骨术来稳定骨性撕脱。如果骨撕脱太小，则通过插入骨锚或使用经骨缝合线将三角韧带重新连接到内踝。对于韧带深层断裂，术中发现断端靠近内踝尖，于内踝断裂止点处打入锚钉缝合韧带断端或经骨缝合线固定韧带。

踝三角韧带受伤严重时，手术中可以看到只有起、止点少部分韧带残留，其余韧带全部断裂，缝合十分困难，因此须行重建修复术。三角韧带重建术：Kitaoka法、Hintermann法、Wihberger法是使用自体肌腱重建胫舟韧带，可以限制距骨外旋活动。文献[18，38-40]研究了自体半腱肌肌腱替代三角韧带的方法。但此种方法是建立在损伤自身肌腱上，可能导致胫后肌腱功能不全，导致踝关节功能的不稳定及扁平足形成[41]。在此基础上，Brodell等[42]选取同种异体半腱肌肌腱，重建三角韧带这一手术具有优势：微创、手术时间短、对肌腱功能影响小等。

5 小结

总之，三角韧带维持踝关节稳定是不可或缺的，在创伤骨科中，单独的内踝结构损伤少见，一般伴随踝部骨折，临床上对三角韧带损伤认知不深，出现漏诊，没有行韧带修复，可能术后出现内踝疼痛，最终导致相关并发症，如踝关节活动受限、创伤性关节炎等。对于踝关节骨折受损程度高或踝关节明显不稳定者，应在术中探查并修复三角韧带，可以尽早康复锻炼，有利于患者更好的恢复。