功能性便秘影响因素及诊断方法的研究进展

武艳超 刘彦琦

功能性便秘（FC）又称特发性便秘，根据文献[1]中罗马Ⅳ诊断标准将其定义为有排便费力、排便不尽感、粪质较硬、肛门直肠梗阻感、需要手法辅助、排便次数明显减少等两种或两种以上症状且不符合腹泻型肠易激综合征及阿片类药物引起的便秘。国外一项调查数据显示，慢性便秘的患病率约为9%，其中约6%为FC，其余3%均分为便秘型肠易激综合征（IBS-C）和阿片类药物引起的便秘[2]。近年来国内外专家对FC患者做了大量的研究和调查，提出了众多影响因素，如年龄、性别、饮食习惯、精神心理、肠道微生态等。同时现在有很多方法可协助诊断FC。本文旨在对文献进行综合性回顾，以更好地了解FC的影响因素及诊断方法，现综述如下。

1 FC的影响因素

1.1 性别（gender）一项研究分析发现，FC的患病率可能与性别相关，且发现女性更易发生FC（女19.7% vs 男10.6%，P＜0.001）[3]。这可能与男女生理差异有关，有研究表明胃排空缓慢和结肠转运慢在健康女性中比在男性中更常见[4]。另外，女性在妊娠期间和分娩整个过程中可能对盆底肌肉造成不同程度的损伤，进而易导致压力性尿失禁、盆底器官脱垂等盆底功能障碍性疾病。相关研究显示，盆腔脏器脱垂患者发生梗阻型便秘的概率高于健康人[5]。国内马佳等[6]对我国秦皇岛地区2 786名居民进行了详细的问卷调查，并采取整群、分层随机抽样的方法分析发现男性慢性FC患病率为5.38%，女性患病率为7.21%，国内外多项研究结果可见性别可能是影响FC的一个关键因素。

1.2 年龄（age）年龄可能是影响FC的另一个重要因素，随年龄增长FC的发生率也随之升高。一项研究表明，在北京城市和农村地区的2 776名受试者中，510名60～65岁的老年人，41名FC（患病 率8.0%）；65岁及以 上组为11.1%；70～75岁组为11.3%；75～80岁组为18.8%；80岁以上组为17.8%[7]。该调查结果说明随着年龄的增长，FC患病率呈上升趋势。原因可能是：（1）随着年龄增长，结肠和盆底的上皮细胞、肌肉细胞和神经细胞退化；（2）老年人活动量较年轻人有所减少或因其他疾病行动不便导致经常卧床，使得肠动力减弱，从而引发FC；（3）老年人群极易患心脑血管疾病、糖尿病等，这些疾病本身可能会使其胃肠道及神经出现病理改变，加之患者需要口服各种药物，可能某些类药物也会对胃肠运动造成影响，从而引起老年人FC；（4）Spinzi等[8]提出，粪便菌群随着年龄的增长而发生变化，主要是双歧杆菌数量的下降，这可能与老年便秘也有一定的关系。

1.3 饮食习惯（eating habits）饮食习惯可能也是一个重要因素，许多研究一致认为，较高的膳食纤维（水果和蔬菜）摄入可降低不同年龄和性别组的便秘患病率。膳食纤维有较好的持水性，进入肠道后不易被消化，却能够刺激肠道蠕动，加速食物残渣通过肠道并减少水分被肠道吸收，所以膳食纤维也成为预防和治疗FC的重要营养素之一[9]。日本的一项研究发现，增加大米摄入量与日本年轻女性便秘的患病率之间存在明显的剂量反应关系[10]。此外，早餐、午餐和晚餐的米饭摄入量增加都与FC患病率降低有关[10]。然而，西方国家有不同的饮食习惯，他们将马铃薯、面包和玉米视为主食，由于饮食习惯的差异，需要进一步调查以确认西方饮食中主食的有益作用。另外，国外一项关于小鼠的研究发现，高脂饮食可能通过减少结肠黏液量致使结肠传输时间延迟而引起FC[11]。据报道，粪便颗粒和黏膜表面之间的黏液层有助于粪便颗粒顺畅移动[12]，可以推想，如果人类长期高脂饮食，可能也会增加FC的风险，所以无论亚洲还是西方人都强烈建议低脂、高纤维饮食。

1.4 肠道微生态（intestinal microecology）近年来，随着脑-肠-微生物轴概念的提出及其与多种疾病的关联被发现，肠道菌群对FC影响受到更多关注。肠道微生物群有3.9 × 1013种细菌，属于胃肠道的有1 000多种，研究发现它们调节宿主的新陈代谢、免疫、消化和发育等多个方面。一项动物实验发现，健康的肠道微生态有助于肠道运动，缺乏有益的菌群会增加FC的风险[13]。其作用机制可能是：宿主与肠道微生物群相互作用产生的代谢物作为中间环节，通过多种信号通路促成FC的发展，其中短链脂肪酸（SCFAs）、生物活性物质（BAs）、5-羟色胺（5-HT）和甲烷占据了重要的位置[14]。其中5-HT作为一种重要的胃肠道神经递质和调节因子，还参与调节FC患者的肠道运动、分泌和感觉传递。国内一项研究发现，肠道菌群可以上调5-羟色胺转运体（serotonin transporter，SERT）的表达，从而增加肠道内5-HT表达，进而减慢结肠传输时间[15]。另有研究表明，益生菌减少了小肠和结肠的传输时间[16]。可见肠道微生物对FC的产生有着重要作用，这同时也为FC的治疗提供了新的思路。FC患者可适当口服益生菌类药物用来改善FC症状。然而，对儿童患者的类似研究并不支持益生菌对FC患儿的疗效[17]。成人和患儿对益生菌反应的差异可能与其的不同微生物组成有关，虽然成人FC患者双歧杆菌数量减少，FC患儿双歧杆菌和乳酸杆菌数量呈上升趋势[18]。所以选择益生菌类药物时还应注意患者年龄。

1.5 遗传易感性（genetic susceptibility）Ostwani等[19]的一项研究表明，患有功能性、习惯性便秘患儿的兄弟姐妹或父母的FC发生率明显高于正常对照组，可能FC也有遗传易感性。然而，没有特定基因与FC有关，遗传因素在其病因学中的确切作用仍有待进一步阐明[20]。此外，一些研究无法证实FC的家族聚集性，表明家族聚集可能反映与生活方式和环境因素相关的后天病因[21]。到底是否存在遗传易感性还需要更多研究支持。

1.6 行为影响（behavioral influence）排便习惯也非常重要。有研究显示，抑制便意、不定时排便的人患病率显著增高[22]。通常抑制便意的行为可能由硬便或排便疼痛引起，有时由于肛门裂痕或在排尿时恐惧而加重。青少年和成年人有时避免在学校、工作场所或不熟悉的地方使用卫生间，从而忽略了排便的冲动；对于老年人来说，大便滞留可能是由于意识到排便的冲动减少。抑制排便导致滞留的大便被结肠黏膜吸收水分而变得更硬，导致排便痛苦。因此可能会出现更多抑制行为的恶性循环，并可能导致粪便嵌塞。最终随着时间的推移，反复抑制排便的冲动可能导致排便不协调和慢传输型便秘等情况。

1.7 精神心理因素（psychological factors）在当前背景下，精神心理压力是一个全球性问题，无论生活、工作还是情感等都让当代人产生越来越多的焦虑、抑郁等精神心理问题。随着生物-心理-社会医学模式的提出和不断完善，研究发现精神心理也是影响FC的重要因素之一。其原因可能是：情绪异常可抑制副交感神经对结肠的支配，亦可影响下丘脑和自主神经系统，导致结肠传输时间延长，从而引起FC[23]；有研究显示，精神紧张可使肛管压力升高，内括约肌反射活动增强及失弛缓，也有研究表明，焦虑可增加盆底肌群的紧张度，导致排便时出现肛管直肠协同运动异常[24]。所以患者减少精神心理负担可能对改善FC也有一定的帮助。

2 FC的诊断方法

2.1 临床病史评估（clinical history assessment）对于就诊的FC患者应仔细询问病史，评估FC症状存在及其持续时间。医生必须警惕是否存在危险症状，如体重减轻或直肠出血。出现危险症状应紧急进行结肠镜检查或影像学检查（视情况而定），主要是排除结直肠和/或其他腹腔内恶性肿瘤。此外，询问病史时要全面、详尽，避免遗漏其他系统的疾病。因为FC可以继发于多种疾病，如内分泌系统的甲状腺功能减退症和高钙血症、神经系统的脱髓鞘疾病和震颤麻痹及使用鸦片或三环类抗抑郁药等处方药，应完善甲状腺功能和钙的血液检测及腹腔疾病的检测明确诊断[25]。对于女性FC患者询问时不应遗漏生育史及手术史（包括腹腔手术史等）。一项研究指出，在接受阴式或腹腔镜子宫切除术的女性中，阻塞性排便的概率增加了两倍，阴道分娩和更多的产次都被证明会增加盆底功能障碍引起排便症状的风险[26]。

2.2 直肠指检（digital rectal examination）直肠指检是临床中一些疾病的首选筛查手段，具有操作方便、费用低、配合度高等优点。对FC患者进行检查时，首先触诊明确肛门直肠有无狭窄，如果无异常，则继续要求患者下压以评估会阴下降和肛门括约肌松弛程度；如有反常肛门收缩的存在，可能意味着患者排便不协调，这是一种获得性排便行为障碍，这种障碍是由于排便时无法协调腹部、直肠肛门和盆底肌肉导致的。直肠指检对诊断协同失调排便的敏感度和特异度分别为75%和87%[27]，所以FC患者行该检查可首先明确是否为排便障碍型便秘，另外该检查对明确直肠肛周疾病的诊断也有很大价值。

2.3 结肠镜检查（colonoscopy）结肠镜可以直观清晰地观察到结肠内有无肿块，肿块大小、部位、质地、形状等，且能取活检明确肿块性质，对明确或排除结肠癌和炎症性肠病等器质性疾病具有重要意义。对于那些没有任何报警特征的慢性FC患者，虽然结肠镜检查的确诊率很低，但是阴性的结果在很大程度上可以缓解部分患者的紧张情绪，从而减轻FC症状。故对出现报警特征、怀疑自己患有肿瘤等的FC患者应及时行结肠镜检查，明确病变性质，缓解紧张焦虑情绪[28]。

2.4 肛门直肠测压（anorectal manometry）对于怀疑有功能性排便障碍（排便推进力不足和/或排便协同障碍）的患者，无论是在初次直肠指检后，还是在标准药物治疗失败后，都应进行肛门直肠测压。该检查能够客观评估肛门和直肠的收缩性和松弛度。根据检查结果可以将排便障碍患者分为四种异常的肛门直肠压力类型。在生理健康方面，排便时会引起直肠收缩和肛门括约肌松弛。但是，在协同排便障碍中，肛门括约肌和直肠的收缩舒张协同失调，不能顺利将粪便送至肛门口，从而导致排便困难。因此，功能性排便障碍可分为以下测压亚型，其中Ⅰ型和Ⅲ型描述了协同排便障碍的典型模式[29]。Ⅰ型—足够的直肠内推进压力，但肛门括约肌压力增加（后者反映异常的肛门收缩）；Ⅱ型—直肠内推进压力弱，且肛门括约肌异常收缩；Ⅲ型—直肠内推进压力充足，但肛门括约肌松弛不佳；Ⅳ型—直肠内推进压力不足，肛门括约肌松弛缺失/不足[3]。

2.5 结肠传输试验（colonic transit studies）该试验是通过不透X线钡条和X射线测量结肠传输，检查前1周停用影响胃肠道动力的药物及食物，检查前3 d停用泻药及刺激性食品。患者在检查日上午与早饭一同服用钡条胶囊1颗，于服用3 d后拍摄腹部平片1张，并且在此期间禁止使用泻药及促进胃肠动力的药物。腹平片的判定方法为从胸椎棘突至第5腰椎棘突作一连线，再从第5腰椎棘突向骨盆出口两侧作切线，将大肠分为3个区段，包括右半结肠区、左半结肠区、乙状结肠和直肠区，比较不同区域标记物的散布情况。3 d内胃肠道内残存10%以下的钡条为排便正常，如＞10%则需进一步结肠传输指数（TI）测定。TI为3 d后根据腹平片计算乙状结肠和直肠区存留标记物数比三个区总残留标记物数，TI≤0.5慢传输型便秘可能性大；TI＞0.5，出口梗阻型便秘可能性大[30]。在一项针对1 411名出现FC的成年人的大型队列研究中，65%为正常传输型便秘，30%为出口梗阻型，5%为慢传输型便秘[20]。但该试验对出口梗阻型便秘的诊断价值低于肛门直肠测压，并且由于标记物不同，检查结果也会有所差异。

2.6 球囊排出试验（balloon expulsion test）该试验可用于疑似直肠排空障碍，如感觉障碍性排便的筛查。该试验通过记录患者排出直肠球囊所需时间来诊断。该试验方法是将充满50 mL水或空气的球囊送入直肠，在健康状态下，大多数人将在1～2 min内排出。然而，在行该项检查时可能受到外界因素的干扰（如患者配合度、球囊材质差异、周围环境等），所以一般将排出时间大于3～5 min（暂无统一标准）认为患者有排空障碍。但是该试验异常结果无法区分是排便推进力不足、排便协同失调还是结构性排空障碍。因此，该试验通常与高分辨率肛门直肠测压和排粪造影一起进行解释分析[29]。该试验还可以评估患者对生物反馈治疗的效果，从而选择恰当有效的治疗手段。

2.7 排粪造影和磁共振排粪造影（MRD）排粪造影是一种显示肛门直肠和盆底的放射学成像技术[31]。在本试验中，钡剂放置在直肠内，当钡剂离开患者身体进行肛门直肠运动时，可以拍摄图像。此外，MRD是一种非侵入性医学技术，用于说明肛门直肠疾病的生理过程和身体结构（例如盆底解剖和动态运动）。MRD对于定义结构异常非常有用，并且可能对外科手术（如吻合器经肛门直肠切除术）有利[32]。它的特点是软组织对比度高，分辨率好，且无辐射暴露。然而，由于成本高且缺乏标准化，其日常使用可能会受到限制[33]。

综上所述，FC的患病率正逐年递增，对人们的生活质量产生了严重的影响，给家庭和社会带来了繁重的负担。所以，明确FC的影响因素就可以通过改善生活方式等方法尽早预防，从而减轻经济负担；对可疑FC的患者，询问病史时应详细具体，并进行细致的体格检查，首先应该将对有报警特征的患者尽早进行针对性检查方案，其余普通患者选择恰当、经济、有效的诊断方法，从而进行针对性治疗。最终目的是减少患者的痛苦、提高生活质量。