静脉溶栓联合活血化瘀法治疗急性脑梗死的研究进展

胡芷颖 张永全② 吴纪添 周明雪 陆婷钰

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一种临床综合征，主要是由于各种脑血管疾病，如动脉粥样硬化、心源性栓塞等导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，其核心表现包括突然昏倒、四肢无力、单侧或双侧视觉丧失及言语障碍[1]。据流行病学统计，脑梗死是全球第二大、中国第一大死因，该病发病率高、死亡率高、致残率高及复发率高。ACI是中医“中风”的一种，其病因主要以脑络瘀滞为主，临床上多以活血化瘀法为基本原则。

近年来，临床上对使用静脉溶栓与活血化瘀法结合治疗ACI患者进行了许多相关的研究，现通过对其临床疗效、神经功能、炎症反应、脑动脉血流等方面的临床研究进行综述，希望能对临床应用有一定的借鉴作用。

1 ACI的发病机制

脑梗死为脑血管疾病的主要临床类型，是全球范围内死亡和残疾的主要原因。脑梗死是指临床症状显著的脑、脊髓或视网膜细胞缺血性坏死[2]，占全部脑血管疾病的60%～80%[3]。引起ACI的危险因素包括糖尿病、高血压、心脏系统疾病、吸烟、饮酒、体重过高、高脂血症、血管性血友病因子、炎症因子、高龄、环境污染等[4]。由于ACI有多种发病因素，以致其发病机制复杂多样，涉及钙离子超载、自由基连锁反应、细胞凋亡、神经炎症、兴奋性中毒等[5-6]。静脉溶栓是目前治疗超早期ACI最有效的药物措施之一，其目标是迅速恢复缺血部位的血流灌注，拯救缺血半暗带，缩小梗死灶的范围，代表药物有阿替普酶（rt-PA）、尿激酶。现国内国外均有指南表明，患者ACI发病在4.5 h内，rt-PA静脉溶栓是其首选治疗方法，可减少ACI的死亡率[7-8]。我国“九五”攻关课题协作组通过试验证明了尿激酶作为国产静脉溶栓药物治疗ACI患者在发病6 h时间窗内使用相对安全、有效[9]。

2 从“瘀”论治

中医将脑梗死归入“中风”，其主要临床特征为突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、语言障碍。中风来源于《黄帝内经》。《黄帝内经》为中风的血瘀病因学说奠定了基础。《素问·调经论》中讲到：“血之与气，并走于上，则为大厥”。后世的中医学家也认同血瘀在中风的发生、发展过程中具有很大的影响，认为其既是一种病理性的产物，又是一种致病因素，它会导致血液瘀积，经络不和，阴阳失衡，气血错乱，上犯于脑，从而导致中风。李东垣曰：“中风为百病之长，乃气血闭而不行”。《医学纲目》对中风的成因进行了概括，提出“中风皆因脉道不利，血气闭塞”。《妇人良方·贼风偏枯方论》中有一句谈及：“治风先治血，血行风自灭”。明代楼英提出的“中风皆因脉道不利，血气闭塞”，这一点清楚表明中风与血脉受损、气血闭塞有很大的关系[10]。络病理论认为中风是因为脑部经络瘀塞，导致血液供应、营养代谢紊乱，从而脑络失养、脑神失用[11]。任继学等[12]通过对1 637例中风患者进行临床观察，得出其发病的根本原因是气血郁滞，瘀血不通。李长生指出，对缺血性中风的治疗应以活血化瘀为主，可提高临床治疗效果[13]。中风发病机制千差万别，但不论是风、火、痰、瘀、虚哪种病因所致，最后均能造成经络气血受阻，运行不通，所以活血化瘀法为中风的主要治法。

结合以上各医家的理论学说和临床经验，认为血瘀普遍存在于中风发病过程中的各个阶段，说明活血化瘀法对中风的治疗有一定的理论基础。

3 联合应用

3.1 rt-PA溶栓联合活血化瘀法方药 贾世杰等[14]对60例以rt-PA为溶栓药物进行治疗后加以血府逐瘀汤组方治疗，14 d后，对其神经功能进行评价，结果显示较单纯使用rt-PA溶栓，联合用药患者的神经功能有显著的改善。李冲等[15]将108例ACI患者分成两组，即观察组和对照组，比较rt-PA静脉溶栓和静脉溶栓与清热凉血化瘀方结合使用的疗效，结果显示联合治疗患者临床效果更明显，能够显著改善患者的神经系统功能。吴茂森等[16]认为在临床上应用中西医结合疗法可以阻断脑栓塞-炎性反应的恶性循环，其运用自拟芪棱汤治疗76例经注射用rt-PA治疗后的ACI患者，相比对照组，观察组临床疗效更加显著，能够较好控制炎症反应，促进神经功能更快恢复。张绒等[17]认为脑梗死的主要因素是痰瘀，加以金匮通脉方治疗63例溶栓后患者，结果提示结合治疗可更明显改善神经功能。李盈莹等[18]认为溶栓之后，痰瘀不能完全祛除，易导致痰瘀热毒，堵塞脑脉，运用通脑饮可使ACI患者NIHSS评分显著减少，促进神经系统功能恢复。杨钦禄[19]通过临床研究显示静脉溶栓联合息风通瘀开窍方治疗脑梗死能够有效改善患者的临床症状，缓解神经功能缺损程度。林晓伟等[20]认为气虚血瘀是脑梗死急性期的主要原因，在其研究中运用加味血府逐瘀汤治疗57例ACI溶栓后患者，显示其联合使用有助于减轻炎症反应，加快神经功能恢复。陈凤清等[21]将96例ACI患者随机分成两组，即观察组和对照组，研究提示rt-PA静脉溶栓加补阳还五汤对ACI的治疗作用能够通过抑制炎症反应及改善脑血流状况，达到改善神经功能缺损，提高其生活质量的目的。李敏等[22]通过对56例ACI患者溶栓后加以使用芪棱汤，研究结果显示rt-PA静脉溶栓与芪棱汤配合能有效缓解患者的炎症反应，促进神经功能恢复。陈观太等[23]研究表明，超早期使用rt-PA静脉溶栓与复元汤配合治疗ACI患者能够控制患者炎症反应，促进神经功能康复。

3.2 rt-PA溶栓联合活血化瘀法中成药 脑心通胶囊是用16种中药组成，包含黄芪、红花、丹参、全蝎、水蛭等，其作用是活血化瘀、通络益气。王璐等[24]研究显示，rt-PA溶栓后，脑心通胶囊应用于ACI患者，其能够通过改善患者凝血功能及血流障碍，降低NIHSS评分，促进神经功能康复，使日常生活能力提高。王辉等[25]研究表明相较于单独使用rt-PA溶栓治疗，辅以脑心通胶囊能够改善ACI患者凝血功能及血流供应，调节神经系统功能。田轶等[26]临床研究证明，静脉溶栓后加以服用脑心通胶囊可有效调节ACI患者凝血功能，预防血栓形成，减少患者神经系统坏损程度。血府逐瘀胶囊主要是由当归、赤芍、红花等11味中药制取而成，活血化瘀功效颇佳。张敏等[27]研究表明，rt-PA静脉溶栓与血府逐瘀胶囊结合，对ACI患者的脑水肿有一定的缓解作用，并能够有效调节患者神经系统功能。银丹心脑通软胶囊主要由三七、银杏叶、绞股蓝等中药构成，活血化瘀功效较佳。田宇[28]通过静脉溶栓联合银丹心脑通软胶囊治疗ACI的临床研究，发现联合治疗可通过调节血流动力学，促进神经功能康复，达到症状好转作用。

丹红注射液是用丹参、红花等组成，能起到活血化瘀、疏通脉络的作用。冯琼等[29]研究表明ACI患者溶栓后使用14 d丹红注射液，相比对照组，观察组可以减少出血风险，降低再灌注损伤，促进神经系统功能康复。曹素红[30]研究表明rt-PA溶栓联合丹红注射液治疗ACI患者，可控制炎症反应，预防血栓形成，改善神经系统功能。红花注射液是由红花制成的中药制剂。谢素霞等[31]使用rt-PA静脉溶栓联合红花注射液治疗ACI患者4周后，通过评估临床效果、生活水平、血小板相关指标等，结果显示其联合治疗可明显改善患者神经功能，治疗效果显著。灯盏花素是从灯盏花中提炼出来的一种中药制剂，它具有活血化瘀、扩张血管的作用。梁海云等[32]使用灯盏花素联合rt-PA溶栓治疗73例ACI患者14 d，通过对梗死灶灌注情况及临床疗效等指标评估，表明其联合使用可显著改善梗死灶区域组织灌注情况，临床治疗效果较好。银杏叶提取物注射液是以银杏内酯、银杏黄酮为原料，具有活血化瘀，兼起到保护脑组织作用。薛成莲等[33]研究表明rt-PA静脉溶栓联合银杏叶提取物注射液可以控制炎症反应，减少脑组织损伤，从而改善临床疗效。血栓通是提取三七总皂苷制成，具有活血化瘀、扩张血管作用。刘信东等[34]使用rt-PA与血栓通结合治疗70例ACI患者2周后，结论显示其可能通过缓解炎症反应，防止血栓发生，从而促进患者神经功能恢复。银杏内酯注射液的组成成分有白果内酯和银杏二萜内酯，具有活血化瘀作用。李书恒等[35]认为rt-PA静脉溶栓与银杏内酯注射液结合治疗ACI患者，能够控制炎症反应，临床效果明显。注射用丹参多酚酸是一种临床经常使用的由丹参制作而成的中药复方制剂，其作用主要是活血化瘀。陈曦光等[36]通过加用注射用丹参多酚酸治疗溶栓后ACI患者，发现其联合使用可保护脑组织，调节患者神经系统功能。丹参川芎嗪注射液是以丹参、盐酸川芎嗪为主要原料，具有活血化瘀、行气解郁的功效。王丽娜等[37]证实，rt-PA与丹参川芎嗪注射液联合应用于ACI老年患者，与对照组比较而言，观察组脑梗死灶范围缩小，疗效显著。葛根素注射液是从葛根中提取而来，能够起到活血化瘀、控制炎症作用。郭玉远[38]临床研究表明rt-PA静脉溶栓与葛根素注射液结合治疗ACI患者能够减轻炎症反应，促进神经功能恢复。

3.3 尿激酶溶栓联合活血化瘀法方药 张有成等[39]认为血瘀脑络为ACI主要发病机制，其研究表明尿激酶联合补阳还五汤治疗ACI，能够减轻脑损伤，临床治疗效果显著。邱蓓蓉等[40]使用通络活血汤联合尿激酶溶栓治疗53例ACI患者4周，研究显示其联合使用能够控制炎症反应，促进神经系统功能康复。潘文良等[41]在尿激酶静脉溶栓基础上加以活血通窍方治疗ACI患者，通过评估NIHSS、BI评分及血流速度等指标，表明尿激酶静脉溶栓联合活血通窍方治疗ACI患者能够减轻神经功能损伤程度，临床疗效较佳。张俊等[42]研究结果表明，在ACI患者中，尿激酶溶栓和补肾化瘀生新方结合使用可以有效减少溶栓的危险，从而改善其临床疗效。李兰等[43]认为，临床上治疗ACI应以活血化瘀法为主，尿激酶溶栓和益气活血通络汤结合治疗ACI患者，能够使神经系统功能快速康复。

3.4 尿激酶溶栓联合活血化瘀法中成药 通脉颗粒是以丹参、川芎、葛根为原料，有活血化瘀、疏通脉络的作用。梁勇[44]对73例ACI患者使用通脉颗粒联合尿激酶溶栓治疗7 d，研究显示联合使用能够改善血流状态，促进神经功能恢复，临床治疗效果显著。脑心通胶囊主要是由丹参、当归、桃仁等16味中药制作而成，具有活血化瘀、补气通络作用。杨廷海等[45]研究表明尿激酶溶栓联合脑心通胶囊治疗ACI，可能通过重构侧支循环，缓解脑组织水肿，进而提高临床疗效。刘娟云[46]研究显示尿激酶溶栓辅以脑心通胶囊能够改善ACI血流状况，临床疗效显著。谢颂扬[47]通过评估ACI患者血清指标、NIHSS评分等，发现脑心通胶囊联合尿激酶溶栓能够改善机体微循环，提高临床效果。

复方丹参注射液主要由丹参和降香制取而成，主攻活血化瘀。徐雄鹰等[48]研究表明尿激酶联合复方丹参注射液治疗ACI，能够减轻应激反应，使梗死灶面积减小，改善神经功能损伤。红花黄色素主要从红花中制取而成，有活血化瘀作用。南毛球等[49]在尿激酶溶栓基础上加以注射用红花黄色素治疗70例ACI患者14 d，相比单独溶栓而言，其联合使用能够明显降低脑组织损伤，临床疗效较好。

4 结语

综上所述，对于ACI，采用静脉溶栓和活血化瘀法结合的治疗方法具有良好的临床效果，可以有效防止血栓形成，抑制炎症反应，促进神经功能恢复，但因文献资料有限，尚需进一步的临床研究加以证实。