流程优化对预防维持性血液透析患者透析性低血压的影响

范焕新，焦 艳，陈 琳

(1.新泰市人民医院 山东新泰271200；2.新泰市中医院)

透析性低血压(IDH)是血液透析过程中最常见的并发症，其发生率为20%～30%，低血压可引起患者不适，使透析不能顺利进行，影响透析充分性，严重者诱发心脑血管意外并导致患者死亡[1-2]。IDH的发生原因很复杂，给预防带来困难。我科在预防低血压的持续质量改进过程中制订了预防低血压的流程，在应用过程中发现了该流程的局限性。2021年5月1日～2022年5月31日，在此基础上增加了规范化的护理工作流程，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2020年3月1日～2021年4月30日收治的高危透析患者1060例次作为对照组，男32例、女20例，年龄(53.62±7.52)岁；将2021年5月1日～2022年5月31日收治的高危透析患者1206例次作为观察组，男34例、女21例，年龄(54.87±8.01)岁。两组均合并糖尿病、冠心病、心功能不全。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 问题分析 优化前的工作流程存在的问题：①优化前的流程是医生接诊、查房、评估病情，制订透析方案的流程，是对患者基础状况的综合评估，是对患者透析前的管理。②流程未考虑护理工作因素，患者在透析过程中病情变化都是护士最先发现，透析过程中4 h未对患者进行科学管理。③护士只完成技术操作，工作被动，缺乏预防低血压的科学流程。

1.2.2 护理工作流程的制订 通过查阅透析记录，回顾性分析，发现高危患者透析性低血压患者的特点多为透析中后期，发生迅速，患者不了解病情变化，有先兆不易发现，护士1 h测1次血压监测不到血压的下降，发现低血压后处理不及时，血压不易回升，结合循证医学的证据，制订预防透析性低血压的护理工作流程。优化前后护理工作流程如图1、2。

图1 优化前的护理工作流程

图2 优化后的护理工作流程

1.3 流程的实施方法

1.3.1 实施前的准备 ①护理组按流程培训。低血压的判定标准[3]：在透析过程中平均动脉压下降30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，或收缩压降至90 mm Hg以下。低血压的症状：可伴有胸闷、恶心、头晕、面色苍白、肌肉痉挛、腹痛等低血压症状[4]。低血压的先兆：头晕、眼花、出冷汗、打哈欠、便意、恶心、呕吐等症状[5]，均为低血压的先兆，及时告知医生迅速处理。低血压的应急处置预案：立即停止超滤，头低足高位，补充生理盐水。②医疗组按优化前医疗方案的流程执行。③预防措施有效的标准：指在透析过程中不发生低血压，即血压无明显变化，平均动脉压下降30 mm Hg以下，和(或)收缩压>90 mm Hg。无不适症状：头晕、无力，不能自行下床等。

1.3.2 具体的实施方法

1.3.2.1 准确设置超滤量 由于医生接诊区患者较多，接诊医生只有1名，医嘱的超滤量与实际体重的增加有出入。如增添减少衣服未告诉医生，进餐的量当作增长的水，瘦了或胖了干体重需要下调或上调。护士在设置超滤量的时候如有疑问可告诉医生进行调整，避免患者脱水过多而造成血压下降，从而降低满意度。

1.3.2.2 对患者实施个体化健康教育 患者及家属的健康教育由责任护士负责，进行知识和技能培训。对依从性差的首先改变患者的认知，讲解透析过程中低血压的症状、危害、发生的可能原因。发放科室制作的健康教育手册，制订详细的食物含水量表，扫描微信健康教育二维码。根据患者的特点实施个体化方案。健康教育内容包括限水限盐，每天体重增加不超过0.5 kg；不饮或少饮稀粥；易出现低血压者，透析前不要服降压药等。对经济困难的患者帮助申请社会救助，如水滴筹、低保户、贫困户等。指导患者安心进行必要的检查、治疗，并告知患者如有头晕、眼花、出冷汗、打哈欠、便意、恶心、呕吐等症状[5]，均为低血压的先兆表现，应及时告知医生迅速处理。

1.3.2.3 实施过程中的困难及特殊情况 ①依从性差的患者：对于每次透析期间体重增长>5 kg者，实行序贯透析，透析开始采用单纯超滤0.5 h，先快速脱出部分水分，然后常规透析，脱水速度不超过0.35 ml/(kg·min)，未脱出的水分加透1次。采取延续护理干预措施，建立微信群，在群里指导患者控水[6]。对控水依从性特别差的患者，尝试各种方法减轻口渴，如饮很热的水，一是饮了会出汗，二是因为太热饮不进去，大大减少了水分增加的量。其他的还有口含冰块，不在家中久坐，转移了注意力。②反复低血压原因不明者：实施过程中有反复低血压者，引血时保留管路内的预充液，动态评估干体重，评估心功能。实施低温透析，天气寒冷特别是空调未开放的季节注意保暖。③对透析器过敏者：更换透析器，用抗过敏药物闭路循环0.5 h，透析前再给1次抗过敏药。④反复低血压者实行高低钠序贯透析，调整透析液钠浓度，在透析开始提高钠的浓度，也就是说钠浓度梯度由高到低，到透析结束时透析液钠浓度就降下来了。

1.3.2.4 密切观察病情变化，增加血压的监测频次 上机后责任护士密切观察病情变化，勤巡视，多与患者交谈，及时发现低血压的先兆，特别是患者打哈欠，要如厕，先测量血压。有些患者一直睡觉，特别安静，勤测血压，呼唤患者，若血压有下降的趋势，立即停止超滤，必要时补充生理盐水，若血压逐渐上升，可再少量脱水，并密切观察。

1.3.2.5 反复低血压的透析方案 反复低血压者，除告知医生，医生随时调整干体重，改善全身情况外，有2种情况：一是透析器过敏，应更换透析器型号，地塞米松预充外，预充时增加生理盐水的量，开始透析时保留管路内的预充液；二是透析中后期低血压者，采用低温+可调钠透析，或先单超0.5 h，血液透析滤过都有明显的效果。

2 结果

2.1 流程优化前后透析间期体重增加和IDH发生情况比较 见表1。

表1 流程优化前后透析间期体重增加和IDH发生情况比较

2.2 流程优化前后低血压相关事件发生情况比较 见表2。

表2 流程优化前后低血压相关事件发生情况比较(例)

3 讨论

IDH常导致超滤不足，体内水分潴留，增加心脏负担，导致低血压更加难以纠正，形成恶性循环，严重降低生存质量。对患者的管理是改善IDH的重要措施。低血压的原因是多方面的，预防比治疗更重要，患者终生依靠透析，而且主要是院外透析的患者，给患者的管理增加了难度。探讨一种科学的管理方法，让医护人员、患者及家属都参与其中，是病情管理的一个重要方案。护理工作流程的优化使护士的工作内容以程序的方式规定下来，提高了工作的规范化程度，强化了护士的自我管理意识和自我约束意识，克服了工作中的随意性，进而有效提高了护理质量[7]。

3.1 流程优化有助于准确地把控超滤量 优化前是医生制订透析处方的超滤量，护士执行医嘱。优化后护士要核对患者的超滤量是否准确，与患者交谈，观察影响体重增加的各种因素，有疑问的情况及时反馈给医生，随时调整超滤量。超滤量过多是发生IDH的主要原因，血液透析时血浆的再充盈对于心血管稳定性的维持是关键，在透析过程中，当脱水速度大于毛细血管再充盈率0.35 ml/(kg·min)[8]，总量超过体重的6%～7%时，就会引起有效循环容量不足，从而发生低血压。控制透析期间体重增长≤5%，透析过程的脱水量就会减少，就可以有效地预防透析性低血压。

3.2 流程优化后个体化健康教育成效显著 流程优化前是随机的健康教育，患者得到的是零碎的知识，优化后按流程进行个体化健康教育，对存在的问题进行追踪，对依从性较差者，通过微信实施延续性护理措施有明显的效果，患者的体重增加减低。依从性差是体重增加的主要因素，也是管理难度最大的问题，单纯的教育解决不了问题，对这类患者由专人微信跟踪干预，对饮食实时监控，逐渐养成习惯，解决了棘手的问题。

3.3 流程优化有利于早期发现低血压的先兆 优化前护士习惯于被动执行医嘱，优化后护士按流程增加了监测的频率，有意识地去发现低血压的先兆，在早期就启动应急预案迅速处理，抓住了抢救的时机，使血压回升，减少了低血压的发生，不影响继续透析。应急预案的培训和反复演练，让护士能熟练掌握低血压的紧急处理流程，早发现早处理，不会发生处理不及时延误抢救时机的情况。

3.4 流程优化对反复性低血压的效果显著 在实施中除改善全身情况，治疗基础病外，根据循证医学的证据，结合患者自身特点，实施个体化透析方法。透析开始保留预充液，这样在引血时血容量就不会有减少，很多患者因为自主神经功能障碍，特别是伴有糖尿病患者，在血容量减少时不能很快地进行血管收缩以维持血压。在连接体外循环后再设置超滤量，避免了透析开始的低血压。透析前停服降压药物也避免了血压的降低。对容量增加过多的患者采取0.5 h的单纯超滤，先脱水1 L，随后透析的过程中就会减少超滤量，降低低血压的发生率。还可以采用低温透析，应用低温透析可以增加心脏收缩性，增加心输出量；还可引起冷压反应和儿茶酚胺增加，同时低温透析也可以改善自主神经传出纤维的功能，降低白细胞介素、肿瘤坏死因子水平，促进静脉回流，保证超滤除水顺利和血压透析液钠浓度对透析患者来说可能是透析患者血浆渗透压调节的重要因素，高水平的钠浓度可使血浆渗透压发生大幅度变化，使再充盈出现好转[9-10]。开始和结束的透析液钠浓度值选择适当的话，就可以维持透析时高浓度的血钠值，并且透析后血钠浓度也会恢复到透析前水平，不会增加患者的钠负荷，就可以避免高钠透析的副作用[3]。

综上所述，流程的优化是全员管理的具体化表现，护理的观察能够发现一些细节，使问题得到及时处理，护士强大的执行力是措施落实的关键，是持续质量改进的必要条件。