社区医院护患关系信任量表的汉化与信效度检验

孙梦竹，郭建国，杨 瑞，杨 靖，高玉芳*

(1.青岛大学附属医院 山东青岛266003；2.青岛大学护理学院)

社区卫生服务是我国卫生事业至关重要的部分[1]。随着国家对社区卫生方面扶持力度的不断加大,社区卫生事业的发展也倍受社会各界关注[2]。通过国家在基层医疗卫生服务体系方面的统筹建设，分级诊疗效果与社区医院服务患者的数量都得到明显提升，广大人民群众对社区医疗与护理工作也有了更高的要求与期许。信任在理论上被定义为在仔细评估后，乐观地接受脆弱的情况，在这种情况下，受托人相信自己的最大利益是最重要的[3]，在医疗行业中出现信任危机会对诊疗结局产生不良影响[4]。在当前的市场经济条件下，社会信任结构的主要特点是社会诚信、信用风险加大等信用体系缺失。护患信任作为国家诚信体系建设的重要组成部分，探讨如何去改善护患信任现状、提升护患信任水平，逐步成为各医疗机构在改革与发展过程中的必修课。目前，在国内护患信任方面的研究主要集中在肿瘤科、普外科、康复医学科、精神科等[5]，尚未发现对社区医院护患关系信任评估的相关报道。因此，如何提升人民群众对社区医护人员的信任度是重点关注的课题之一，护患信任则是其中重要的组成部分。本研究对国外开发的应用于社区初级保健服务医疗机构的护患关系信任度量表进行汉化及信效度检验，旨在形成有效评估我国社区医院护患关系信任水平的工具。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 按照便利抽样的方法，将2022年6月1日～8月31日在青岛市某几个社区医院住院患者作为调研对象。依据样本量是调研条目数5～10倍的常见标准，设定缺失比例为10%，确定样本量的选取范围为105～209例，最终本研究有效完成对211例社区医院住院患者的问卷调查，并将其作为研究对象。纳入标准：①接受社区医疗服务者；②年龄≥18岁，在量表调查时可以正常交流者；③明确调查目的与内容，愿意参加本次调研者。排除有意识、言语障碍及精神疾病的患者。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会审批(伦理批件号：QDFY-WZLL-27338)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①自编一般资料问卷。一般资料问卷为自行设计，除患者的性别、年龄等基本信息外，还包含从事职业、参保类型、个人对健康的重视水平等。②社区医院护患关系信任量表(PNTS)。由Zha等[6]开发，专门用于评价社区初级保健服务医疗机构护患信任关系水平，量表为单维度，共19个条目，Cronbach′s α为0.95，其内部一致性和稳定性良好。采用Likert 4级评分法，由“强烈不同意”至“强烈同意”按照1～4分赋分，量表总分为19～76分，总分越高表示患者和护士间的信任水平越高。

1.2.2 研究方法 ①量表的翻译、回译及跨文化调试。在征得原量表开发者同意后，本研究采用Brislin翻译模式[7]进行量表的汉化，在不违背量表原意的前提下对语句进行文化调试，使其遵循中文的习惯翻译。翻译过程：请1名英语通过六级的在读护理硕士与1名英语专业老师将量表翻译成中文，然后交由1名美国密歇根大学副教授进行比较与整合。回译过程：请1名英语通过六级的在读公共卫生管理专业硕士和1名留美经济学博士将获得的中文版量表翻译成英文，然后由研究者将回译的量表进行比较与整合。最后，由1名有美国留学背景的护理学博士将源量表与回译版本进行校对，与原作者沟通后确定初始汉化版PNTS。跨文化调试内容：通过社区护理专委会任职与实际从事社区工作方面，分别邀请1名中华护理学会社区护理专业委员会委员、2名山东省护理学会社区护理专业委员会副主任委员、1名青岛市护理学会社区专业委员会副主任委员、2名社区护理专家、2名社区医生，共8名人员组成专家组,开展量表的评议与跨文化调试工作。②专家函询。通过问卷的形式，邀请专家分别从理论分析、实践经验、参考国内外文献、主观感受的角度出发，对初始汉化版PNTS采用Likert 4级评分法开展内容效度评价工作。③预试验。选取30例社区医院住院患者进行现场调查，同时与患者进行充分交流，了解其对量表内容的反应与建议，以确保调查对象对量表条目语义的判断与条目的本意一致。结果显示调查对象能够理解每个条目的含义，确定了汉化版PNTS。

1.2.3 资料收集 课题的研究小组针对现场调查进行统一的培训与考核，在实际调查时由所在社区医院指派的工作人员陪同以取得患者的信任。问卷现场发放与回收，内容不涉及患者的真实姓名与其他隐私内容，填写困难者由调查者协助解读与作答。研究小组针对回收的问卷进行复核并编码后，通过Epidata软件实行双人录入，确保数据录入的真实性、准确性、完整性。选取调查对象编号为1～40的社区住院患者作为重复测量的目标，根据患者的实际病情告知出院后2周后来医院复查，并完成问卷的重复测量。

1.3 统计学方法 应用Excel软件完成问卷资料的初步整理，采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。通过Pearson相关分析、临界比值法完成量表的条目分析；通过内部一致性信度(Cronbach′s α)、分半信度、重测信度指标评估量表信度水平；通过内容效度、结构效度标评估量表效度水平。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况 采用自编的一般资料调查表，性别构成情况：男81名(38.4%)，女130名(61.6%)。参保类型情况：城镇职工基本医疗保险占比最高，新型农村合作医疗次之，城镇居民医疗保险居第三位，所有调查对象中仅2人选择额外购买商业医疗保险，详见图1。从事职业情况：从事职业前三位分别为“待业或失业(包括在家劳务)”“商业/服务业人员”和“专业技术人员”，构成比分别为25.6%、23.2%、19.0%，详见图2。

图1 调查对象参保方式构成图

图2 调查对象从事职业分布图

2.2 量表的内容调试 PNTS内容调试：①条目11。针对“无微不至的照顾我”这一条，函询专家建议：“无微不至”的程度是无法达到的，需要依据我国的国情修改一下，建议修改为“细心的照顾我”，经专家委员会再次讨论后，修订为“细心的照顾我”。②条目13。针对“经常参与我的社区活动”这一条，函询专家建议：根据社区医疗卫生机构的工作实际，无法做到“经常参与我的社区活动”，与现实情况不相适，建议不保留该条目。经与量表原作者沟通，其建议根据中国国情将该条目删除。根据修订后的量表形成完整版调查问卷，通过预实验，30例调查对象对量表条目语义的理解与条目的本意一致，量表的填写时间约为5 min。

2.3 效度分析

2.3.1 PNTS的内容效度分析 本研究共邀请8名专家评价 PNTS量表的内容效度，专家在本专业领域的工作年限为 7～39年；硕士1名，教授3名，副教授2名，中级职称3名。量表各条目的内容效度指标为I-CVI(item-level CVI)与量表的内容效度指标为S-CVI(scale-level CVI)，一般I-CVI≥0.78、平均S-CVI≥0.90，为达到接受标准[8]。本研究结果显示，在删除条目13之后，中文版PNTS量表各条目的I-CVI值在0.870～1.000范围内，平均S-CVI为0.917，表明中文版PNTS量表具有较好的内容效度，见表1。

表1 量表条目专家评分结果与内容效度指数表

2.3.2 PNTS的结构效度分析 通过运行统计软件，获得KMO值为0.870，Bartlett球形检验值为7354.477(P<0.001)，说明可以进行因子分析。主成分分析结果显示，仅存在1个因素的特征值>1，其特征值为14.34，累计方差贡献率为79.69%，表示一个公共因子可以解释79.69%的总方差，结果较为理想。另外，从碎石图上可以直观的发现特征值从第2因素后开始陡降，且其对应的特征值<1，表明中文版PTNS具有单维性，见表2、图3。

图3 探索性因子分析碎石结果图

表2 各因子特征值及方差贡献率结果

2.4 量表的信度分析

2.4.1 PNTS的内部一致性信度 评价量表是否可靠与稳定，多以内部一致性来描述其信度的高低，Cronbach′s α是最常用的信度指标[9]，根据研究表明其>0.7被认为量表是理性的[10]，该量表的Cronbach′s α为0.984，表明该量表的信度非常好。不同条目之间的得分均值为3.434(条目最小值3.280，条目最大值3.488)，条目均值的方差为0.003，得分跨度不大；每个条目得分与总分的相关性较高，且条目删除并不能增加量表的Cronbach′s α结果。

2.4.2 PNTS的分半信度 将量表按照前9个条目与后9个条目分为两部分，前者的各项均值为3.443，Cronbach′s α为0.974，后者的各项均值为3.425，Cronbach′s α为0.971，计算得到Spearman-Brown分半信度系数为0.960，作为评估量表信度的指标之一[11]。

2.4.3 PNTS的重测信度 重测信度常表示量表的稳定性，一致程度越高，重测信度越高，量表的稳定性越好[12]。本研究中，按照既定的要求，共有36名患者出院2周后来医院复查，并完成问卷的重复测量。依据序号筛选出完成重复测量患者的数据进行分析，第1次测量的总分(67.08±8.96)分与第2次测量的总分(63.94±7.32)分进行相关分析，重测信度为0.994，重测信度好。

2.5 PNTS的条目分析 采用临界比值法对中文版量表进行项目分析，将18个条目的总分由低到高排列，根据总分的前、后各29%的比例筛选出低分组、高分组，采用独立样本t检验比较两组的差异(无法计算t值的条目，则采用秩和检验的方法)，通过结果判断所在条目是否具备鉴别调查对象的反应程度。结果显示，量表各个条目之间的差异均具有统计学意义(P<0.01)，见表3。量表各条目与总得分的相关系数为0.814～0.929(P<0.01)，各条目相关系数均>0.8，见表4。

表3 量表各条目区分度分析结果

表4 量表各条目得分与总得分相关分析结果

3 讨论

由于护患关系是护理实践的基本组成部分，且社区医院护士和患者之间的互动是有规律的、频繁的，可能持续数年。因此，实现社区医院护患关系信任的有效评价对于提升社区医院服务水平具有明确的现实意义。

3.1 中文版PNTS严格执行科学的量表汉化规则 基于Brislin汉化原则的要求，在翻译与回译过程中，完成了量表中短语、句子的对等翻译。通过跨文化调试过程，形成与我国文化习惯相符的中文版量表，确保各个条目表达清晰、准确且易于被调查对象理解，平均5 min可以完成单次调查。为护患关系信任度量表在我国社区环境下应用夯实了基础，确保量表信效度检验、调研与分析工作的顺利开展。

3.2 中文版PNTS效度良好 效度即有效性检验，用于评估量表工具测定实际结果与预计结果符合程度的水平[13]。本研究邀请了社区领域的8名专家评价各个条目与内容进行评价，通过分析讨论，条目11“无微不至的照顾我”修改为“细心的照顾我”，删除条目13。专家组认为修改后的中文版量表适合在我国开展本土化调研工作。本研究从内容效度、结构效度2个角度对中文版PNTS展开评价。内容效度方面，I-CVI和S-CVI[14]是评价量表内容效度最常用的指标，中文版量表的I-CVI为0.87～1.000，平均S-CVI为0.917，表明内容效度好，能够有效地评估社区医院护患信任关系的程度。结构效度方面，主成分分析结果显示，仅存在1个因素的特征值>1，碎石图结果进一步验证了可以提取1个公因子，其累计方差贡献率为79.69%，表明其结构效度良好[15],与原始量表构建的现状相符。

3.3 中文版PNTS信度良好 量表的Cronbach′s α为0.984、分半信度为0.960、重测信度为0.994，说明中文版的PNTS的内部一致性较高，且具有良好的稳定性，调查结果不随时间的变化而产生变动，确保调查结果具有较高的可信度。

3.4 中文版PNTS各条目区分度高 量表各条目与总得分的相关系数为0.814～0.929，表明量表各个条目与总体的同质性较高，与主题相符。临界比值法分析结果显示有统计学意义，提示量表各条目之间的区分度高。

本研究完成PNTS的汉化，并对其进行信度和效度检验，结果显示具有良好的信效度水平，量表内容也易于被调查对象理解，能够有效评估患者对社区医院护士的信任水平，可用于评估我国社区医院护患关系信任水平。通过量表的应用，可以及时、有效地发现问题，并根据发现的问题进行干预，提升社区医院护患信任水平。本研究的局限性在于，受客观条件限制，调查对象仅限于青岛市的社区医院，希望在后续的研究中改善抽样方法、扩大抽样范围与样本数量，以此促进量表内容的优化与调整，更好地为提升社区护患信任水平而服务。