蛛网膜下腔出血行气管切开后拔管困难患者的康复护理1例

杨荟琳 范茂华 胡楠 杨惠连 吴雪莲

广州医科大学附属第二医院康复科，广州 510260

蛛网膜下腔出血是由多种原因引起的脑血管破裂后血液流入蛛网膜下腔所致的突然疾病，出血后总体病死率约15%，幸存者致残率＞40%［1-3］。由于出血压迫脑实质引发呼吸功能障碍，患者容易合并肺部感染，因此早期行气管切开是维持生命的重要手段，但气管切开亦会带来拔管困难、脱管和阻塞等并发症［4-5］。拔管困难是指由于某些因素的影响，在原发病治愈后而不能顺利地拔除套管者，神经重症气管切开患者因病情复杂，特别是合并吞咽障碍的患者，往往难以拔除气管套管甚至需要终身带管生活［6-7］。因此，如何为神经重症气管切开患者拔除套管创造心肺条件，尽早介入康复，准确把握拔除气管套管的时机，缩短带管时间，提高患者的生存质量，成为亟待解决的临床问题。目前，国内外关于神经重症气管切开患者拔管困难的护理报告尚未见报道。广州医科大学附属第二医院于2021年10月收治了1例蛛网膜下腔出血行气管切开合并拔管困难的患者，康复过程中曾尝试堵管但首次堵管时失败，后经过多学科团队会诊并制订了个性化康复护理计划，针对患者堵管的失败原因进行了干预，最终患者成功堵管并拔管，康复效果良好，入院第37天时病情稳定后在家属搀扶下步行出院，现报道如下。

临床资料

患者，女，74岁，因“左侧肢体乏力7月余”于2021年10月18日入院。患者于2020年3月10日下楼时不慎摔倒致头部着地后出现头痛、恶心，急诊头颅CT血管造影（CTA）显示蛛网膜下腔出血、脑室内积血，2020年3月16日患者因神志不清而行右颞项部钻孔置管并扩大钻孔+硬膜下血肿清除术+置管引流术，术后在重症监护病房（ICU）因肺部感染加重行气管切开术。2020年4月6日神志转清后转至普通病房，病情逐渐改善后出院，但气管套管难以拔除且未行康复治疗，患者为解决拔管困难和吞咽障碍来广州医科大学附属第二医院康复科就诊，门诊以“脑出血恢复期”收入院。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压121/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度97%。

治疗经过：（1）全身状态评估。①神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等圆等大约3 mm，对光反射灵敏，伸舌居中。右上肢肌力4-级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3-级，左下肢肌力2级，左侧巴氏征（+），Brunnstrom分期V期。②认知功能评估：简易智力状态检查量表（MMSE）评分15分，存在认知障碍，遵从指令反应较慢。③吞咽功能评估：胃管固定通畅，插入深度60 cm；双侧鼻唇沟对称，鼓腮漏气，舌居中活动欠灵活，咳嗽反射及咽反射减弱。唾液吞咽试验吞咽次数＜3次/30 s，喉上抬＜2 cm，改良洼田饮水试验5 ml不通过，染料实验（+），容积黏度吞咽测试（VVST）低稠度5 ml不通过。④呼吸功能评估：气管切开并置入带有内套管的塑料套管，呼吸深度浅，双肺可闻及少许干湿啰音，咳嗽力量1级，无法吹呼吸训练器。⑤言语功能评估：无法发声。（2）辅助检查：C反应蛋白2.66 mg/L，淀粉样蛋白18.7 mg/L，血白细胞计数6.65×109/L，降钙素原0.089 µg/L。入院第3天纤维支气管镜检查见气管上段管腔轻度塌陷，黏膜肿胀，予更换带有双气囊及声门下吸引的7号硅胶套管。（3）治疗方案：根据患者现阶段体能状态、需求以及病情，医生会同护士、治疗师一同讨论后定制了个性化康复方案，并按计划实施诊治，针对性给予了呼吸康复训练、吞咽康复训练、肢体功能训练、认知障碍训练、气管切开堵管和拔管训练等综合康复护理。患者在入院第25天时成功堵管并顺利拔除气管插管，入院第37天时患者可在家属陪同下步行并办理出院，经6个月的追踪回访，患者目前康复效果较好。

康复护理

1.组建多学科团队，制订个性化治疗及康复计划

气管切开综合管理涉及入院评估、康复治疗与拔管后处理等多个环节，需要医生、护士与治疗师提供有效的合作才能为气管切开患者的康复提供保障。我们针对该患者组建了由康复科（医生、治疗师、护士）领衔，重症医学科、呼吸科、神经外科等多学科参与的诊疗团队，实时监测患者的生命体征和各项指标的变化，并多次在线下进行会诊讨论以制订最佳方案。最终诊疗团队制定了包括呼吸康复、吞咽康复、肢体康复、认知康复、言语康复的康复措施和康复目标，该方案由康复科医生、治疗师和护士实施，护士全程参与，及时反馈护理过程并提出护理问题，积极与医生沟通，优化护理方案。

2.呼吸功能的康复护理

大多数气管切开患者需长期卧床，气道与外界直接连通并伴随神经功能的损伤，导致排痰困难、气管套管拔管困难、肺部感染等，严重影响患者的康复及预后。近年来重症肺康复研究证实，气道综合管理包括常规管理、气道廓清技术、呼吸训练管理及运动管理，可以有效为患者的救治赢得时机［7-9］。

2.1.气道管理 （1）将该患者安置在小病房，每天2次清洁消毒及开窗通风，室内温度为20～24 ℃，湿度为50%～70%。（2）做好气道湿化，使用密闭式吸痰管及人工鼻模拟鼻腔的加温加湿作用，患者痰液呈Ⅱ度黏稠样，使用药物包括全身用药（氨溴索注射液、桉柠蒎肠溶软胶囊祛痰）和雾化治疗（普米克令舒q8h氧气雾化），确保气管切开球囊压力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），使用吸唾管及时抽吸分泌物，避免误吸。保持口腔清洁，每天使用负压冲洗式牙刷为患者进行2次口腔护理。气管套管用绑带妥善固定防止脱管，松紧度以一指穿过为宜，每日更换切口敷料以保持切口的清洁干燥，如有污染及时更换［10-11］。

2.2.气 道 廓 清 技 术（airway clearance therapy，ACT）ACT包括体位引流、机械排痰及辅助咳痰（呼吸功能训练、球囊膨肺联合徒手胸部震颤技术）等技术，可促进气道内的痰液或分泌物排出，进而改善患者呼吸道不畅的情况［12-14］。该例患者气管处于长期切开状态，胸片提示肺部炎症，咳嗽分级1级，气管痰液较多（30 ml/d）且痰液为Ⅱ度黄白色黏痰。我们采取的综合ACT方法具体如下。（1）体位引流和机械排痰：患者呼吸道有中量2度黄色痰，胸片提示双侧肺部下叶、背段炎症，体位引流方案为晨起先雾化20 min，空腹状态下90°～135°侧卧位、取头低足高体位引流15 min，随即机械排痰5 min，排痰振动频率20～30 Hz，结束后指导患者主动咳嗽，并协助吸痰。下午在禁食2 h后再执行引流方案1次，每次体位左右交替，持续3周。（2）呼吸功能训练：主动呼吸循环技术是将腹式呼吸、胸廓扩张运动、用力呼气运动三者进行结合，从而松动和清除呼吸道分泌物的一种治疗方法［15］。第1步指导该患者放松肩和上胸部，以自己的节律和深度呼吸，主动深慢缩唇呼吸；如吸气费力时加压下腹部，控制吸呼比为1∶4～1∶2，每天1次，每次 3～10 min，维持氧饱和度95%以上。第2步指导患者用鼻深吸气，屏气3 s后用嘴缓慢呼气，连续进行3～5次深呼吸。第3步重复第1步步骤。第4步待患者正常吸气后，同时收缩胸部和腹部，快速呵气1～2次。（3）球囊膨肺联合胸部震颤技术：膨肺技术联合胸腔震颤技术有利于支气管分泌物的排出，并预防肺不张［16-18］。该患者实施方法如下：给患者吸纯氧（流量8～10 L/min），将简易呼吸器连接呼吸器囊，患者吸气时开始挤压球囊至2/3，吸气结束后停顿3 s并迅速松开气囊。治疗师双手掌重叠置于要引流的胸廓部位，在放气囊至呼气期间进行徒手胸部震颤，操作者双手掌重叠置于要引流的胸廓部位，嘱患者深呼吸，在呼气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力上下轻柔抖动。震颤频率为3～5次/s，每一部位重复6～7个呼吸周期，每次时间为15～20 min，治疗后护士立即吸痰，每日早上执行1次，方案持续2周。

经上述联合训练辅以多功能呼吸康复阀及诱发性肺量计、膈肌起搏器治疗，3周后患者能有效咳出痰液，为Ⅰ度稀薄痰液，咳嗽力量3级，痰液量较前减少，胸片提示肺炎较前吸收。

3.吞咽功能的康复护理

气管切开术会增加渗漏、误吸等并发症的概率，严重情况下甚至会引发肺部感染而加重病情，对患者预后及生命安全产生巨大威胁，此外气管切开并发严重误吸亦导致拔管困难风险增加［19-21］。因此，如何预防气管切开伴吞咽障碍的患者发生误吸、渗漏等并发症及改善预后具有重要意义。研究表明，运动生理学特别是呼吸肌力量的训练对改善吞咽行为效果明显，因此我们重点进行了吞咽功能和呼吸功能的训练［22-23］。该患者吞咽功能评估表明患者为吞咽启动延迟、喉上抬不充分、误吸、吞咽安全性及有效性受损。因此，我们在治疗师吞咽治疗的基础上继续指导进行口腔操，口腔操包括张口、龇牙咧嘴、鼓腮、微笑动作，另外还使用口腔肌肉训练仪器进行口面部器官及舌肌训练。进食方式采用间断推注喂养，每餐＜400 ml，且抬高床头30°以防止食物返流。同时，使用负压冲洗式口腔护理器及时清除分泌物。此外，配合治疗师进行使用冰刺激、电刺激法训练，刺激患者的吞咽启动，每天30 min训练1次。呼吸功能训练包括：（1）指导该患者行腹式联合缩唇法呼吸及咳嗽训练，并联合主动呼吸循环技术训练，一直持续到出院。（2）呼吸肌力量与协调训练：在患者可接受的前提下，通过调节吸气管口径，将吸气与呼气阻力增大，开始训练时3～5 min/次，3～5次/d，逐渐增加训练时间至20～30 min/次，以提高呼吸相关肌和吞咽相关肌群的协调收缩改善，促进舌上抬，增加吞咽压力。

经过上述康复锻炼及护理后，患者入院第22～24天3次染料实验（-），入院第31天患者洼田饮水实验Ⅱ级，VVST试验全部通过，予拔除胃管，开始经口摄食。

4.肢体功能的康复护理

研究证明，肢体肌力不仅影响患者日常生活能力，也是影响气管拔管的重要因素［24］。此外，根据集束化管理模式鼓励患者早期离床活动，可增加侧支通气、使痰液移动、促进气道廓清，从而利于分泌物排出［25］。该患者采取的运动方式包括了有氧训练、主被动运动、抗阻运动，运动顺序主要从床上翻身桥式运动到坐位平衡、站立训练及行走训练，具体如下。入院第1天体位管理：床上翻身、Bobath翻身和桥式移动训练。第2天开始踝泵运动、股四头肌等长收缩活动。第4天坐位平衡训练。第15天站立训练：扶床栏步行训练5～6 min/次、原地踏步、身体重心转移。第20天行走训练：原地踏步、身体重心转移，在病区走廊步行训练8～10 min/次。患者经康复训练后，右下肢肌力升至4级，左下肢肌力升至4-级，站位平衡2级，可缓慢自行行走。

5.气管切开堵管和拔管后康复护理

在整个堵管过程中，我们遵循了全面评估、循序渐进且谨慎严密地堵管及拔管。（1）拔管前评估：入院后即进行全面的详尽评估，包括患者痰液分泌情况、咳嗽效率、是否耐受堵管、意识水平、是否存在呼吸衰竭、是否存在吞咽功能障碍等，为患者制定肺康复治疗方案，最大限度恢复患者的肺功能，为早日拔管做准备。（2）循序渐进试行堵管：该患者在入院第13天进行第1次试验性堵管，堵管3 min后出现心率加快、呼吸急促、血氧饱和度明显下降，堵管失败。但目前国内尚未有统一的拔管标准，我们根据Nakashima等［24］学者提出的拔管指征进行多次评估，并在入院第22天经纤维支气管镜检查见患者气管切开上方黏膜肿胀及塌陷情况较入院前消退，气道狭窄病变占气道的10%，经耳鼻喉、呼吸科会诊后行循序渐进地试堵管。在《康复科气管堵管观察单》里详细记录各项内容，并在堵管过程中密切监护患者的生命体征和血氧饱和度变化，教会陪护及家属在试堵管过程中需观察的内容以及紧急情况下的处理，使陪护与家属共同参与、管理患者的堵管过程。经过上述康复训练后，患者逐渐过渡到可以连续堵管20 h。（3）谨慎严密堵管及拔管：在试堵管过程中，该患者生命体征平稳，在堵管情况下能自主咳出分泌物，血氧饱和度无明显下降，肺部感染无加重，入院第23天后可连续堵管48 h，连续堵管48 h后生命体征仍平稳，遂在入院第25天时拔除气管插管。拔除气管套管后，根据患者情况调整吞咽训练计划，开始带胃管经口摄食训练，教患者行吞咽及颈部肌群肌力训练，必要时予门德尔手法帮助患者喉上抬。

6.认知障碍及语言的康复护理

指导家属与患者多交流，进行简短的语言刺激，使用儿童识字图片教患者朗读，建议医生与治疗师为患者开展说、听、视结合训练。患者入院第22天时可认识图片上的物品名称同时开展语言康复护理训练，主要指导该患者进行口舌操、面部按摩，配合治疗师行运动发音训练及语句表达训练；第26天患者可以发单音节音，声音清晰；第28天可以说简单的句子。

7.指导出院和院外延续性护理

为确保患者从医院到家庭的平稳过渡，我们在出院前进行了详细的准备工作。（1）出院前1周，医护技康复团队对患者及家庭进行了全面评估，初步制定出院计划。责任护士分阶段教会患者及家属自我管理技能，包括生活方式、饮食、用药指导、并发症的预防观察及定期复查时间与方式。（2）出院前3天，护士对患者及家属评估上述出院管理的掌握程度，确认患者在出院后能通过正确的行为促进康复。（3）出院前1天，负责随访医护人员床边查房，确认患者的联系方式并告知随访频率和配合要点。（4）出院后第7天电话随访，以后每月随访1次，评估患者的恢复情况，做好居家照护指导。该患者及家属在出院后第6个月随访时反馈呼吸平顺，可按时服用药物，能自理部分日常生活。

讨 论

急性重症脑损伤患者5%～15%需要气管切开，气管切开是抢救这类患者并发呼吸困难的重要措施，但长期气管置管易导致肺部感染、气道狭窄、拔管困难、发声障碍等多种并发症［26-29］，因此，采用综合策略尽早拔除气管套管尤为重要，不仅能恢复吞咽功能、发声功能和气道正常生理机能，同时还可减少相关并发症的发生［30-31］。本案例中，护理人员充分理解气管切开对神经重症患者气道的影响并针对性制定了综合性康复策略，患者最后成功拔管。

研究表明，50%～90%的气管切开患者伴有呼吸及吞咽功能双重障碍，吞咽障碍可以加重呼吸障碍导致气管切开时间延长，而气管切开或者呼吸障碍又可以导致或加重吞咽障碍，这种过程称为吞咽呼吸功能失调［32］。吞咽和呼吸功能息息相关，二者若割裂分开可增加气管切开患者渗漏、误吸和吸入性肺炎的风险，亦会增加拔管难度。针对本患者，我们在制定有效肺康复措施的同时，同样重视患者吞咽功能的训练，并通过VVST吞咽评估、染料测试评估、经口-胃管间歇性管饲、经口摄食训练等方式，不仅促进了吞咽功能的恢复，还精准地把握了气管切开套管堵管、拔管的时机，为医生拔除气管套管提供了决策依据。

气管切开拔管的影响因素包括患者原发疾病、气道通畅性、年龄（＞70岁）、肺功能、咳嗽反射、吞咽和认知功能等，这些因素常导致部分高龄患者在气管切开后难以取出气管插管，极大地影响了患者的远期预后［33］。因此良好的气道管理、恰当的呼吸与吞咽康复、体力训练、拔管前全面的评估和堵管训练，均可为最终拔管创造有利条件。本案例中，我们组建多学科团队，根据患者的具体情况进行系统化的康复规划，通过医技护个性化及精准化的呼吸康复、吞咽康复、肢体康复、认知康复、言语康复的康复方案，患者不但缩短了住院时间，节省了费用，而且还能加速患者的康复，实现尽早拔管。此外，通过探索该患者的康复护理过程，我们加强了医技护的沟通与协作能力，使护理团队针对该类患者的护理质量得到明显提高。

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