未诊断的淋巴瘤患儿镇静后发生严重呼吸困难1例

李浩 马玉姗 周婕姝

四川大学华西第二医院麻醉科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041

小儿镇静常用于无法配合影像学检查或操作的儿童，如小儿核磁共振、CT及超声检查。由麻醉医师参与的麻醉镇静，镇静效果好、安全性高，已被影像检查所广泛接受，但麻醉镇静具有较高的麻醉风险。本文报道1例因颈部包块待诊，行颈部增强CT检查，给予吸入麻醉后发生严重呼吸困难，进行气管插管抢救的病例。

病例介绍

患儿，3岁8个月，因“发现左侧颈部包块1周”于2022年7月24日入四川大学华西第二医院。患儿1周前发现左侧颈部包块，约4 cm×4 cm大小，边界不清，活动度差，患儿近期咳嗽，可闻及喉间痰响。患儿无喘息、气促等表现。患儿为求进一步治疗遂入院治疗。为进一步诊断，拟行左侧颈部包块切除活检术，术前需完善颈部平扫+增强CT检查。

患儿入CT检查室后常规监测氧饱和度，面罩吸氧，给予4%七氟烷开始诱导，氧气流量3 L/min，并监测呼吸末二氧化碳及潮气量，患儿意识消失后，七氟烷吸入浓度调至2%，此时发现潮气量不足，呼吸动度明显，给予口咽通气道，但潮气量改善不明显，氧饱和度逐渐降低，嘴唇发绀，停止七氟烷吸入，氧饱和度仍继续降低，最低时45%，持续面罩加压辅助通气，患儿氧饱和度逐渐上升，但仍通气不足。患儿保持自主呼吸，呼吸时三凹征明显，听诊双肺呼吸音弱，继续观察等待患儿苏醒，20 min后患儿仍无法苏醒，持续面罩纯氧气吸入能维持氧饱和度＞90%，但呼吸困难无改善，继续观察10 min，患儿仍未苏醒。给予血气分析，提示：pH 6.818，二氧化碳分压135.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），碱过剩（BE）-15.1 mmol/L，立即给予气管插管，插管后通气稍有改善，但潮气量低，气道阻力高，改变体位发现右侧卧位较左侧卧位潮气量高，改为右侧卧位下，辅助通气，通气10 min后血气分析提示：pH 7.168，二氧化碳分压59.3 mmHg，BE -7.5 mmol/L。患儿插管完成检查后送入儿科重症监护室（PICU）进一步治疗。CT结果提示：前纵隔软组织密度影，大小约8.8 cm×4.7 cm×6.8 cm，左侧颈内静脉和头臂静脉闭塞，气管及双侧主支气管受压、变窄，最窄处位于右主支气管起始处，约0.2 cm，并向右侧移位。病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，早期前体T细胞性淋巴瘤。患儿经化疗后纵隔占位明显缩小，5 d后拔出气管导管，10 d后转回普通病房。

讨 论

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，全身各组织器官均可受累，分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤两类，其中非霍奇金淋巴瘤发病率高于霍奇金淋巴瘤，约占淋巴瘤的65%，占恶性肿瘤的4%［1-2］。该类患者最主要的临床表现为淋巴结肿大，尤其是颈部淋巴结和纵隔淋巴结。淋巴瘤发展迅速，短期内纵隔淋巴结即可明显增大，纵隔淋巴结增大可压迫气道、肺组织及血管等，产生一系列的临床表现，如呼吸困难［2-3］。小儿纵隔占位中50%～60%是因为淋巴瘤导致的纵隔淋巴肿大［2］。该患儿家属诉患儿平日并无气道占位的临床表现，如呼吸困难，主要症状为颈部包块及咳嗽，因此认为患儿只是普通的颈部包块占位。

颈部包块的病因诊断并不容易，手术切除活检是诊断的金标准，但术前仍需完善相关检查。该患儿颈部包块大，麻醉医生考虑包块可能对气道有影响，CT检查时采用七氟烷保留自主呼吸下镇静，该患儿入检查室，常规监测氧饱和度以后进行七氟烷吸入诱导，患儿意识消失后，潮气量降低，气道不通畅，给予口咽通气道后通气改善并不理想，患儿三凹征明显，提示为上呼吸道梗阻，此时怀疑患儿有纵隔占位。七氟烷通过呼吸道排出，整个检查期间患儿存在自主呼吸，拟停止吸入麻醉后，依靠患儿自主呼吸排出七氟烷。但因呼吸道梗阻，在面罩辅助通气下，分钟通气量低，患儿无法完全排出体内的七氟烷，无法苏醒。血气分析后提示患儿存在严重的呼吸性酸中毒、呼吸衰竭，立刻进行气管插管机械通气，插管后仰卧位潮气量改善不明显，气道阻力高，改变为右侧卧位后，通气明显改善，与纵隔占位的临床表现符合。影像学检查在纵隔占位中的诊断非常重要［4-5］，因此我们给予气管插管后便及时进行了胸部CT检查，明确诊断，为后续治疗提供依据，也避免来回搬动患儿。CT结果进一步证实了纵隔占位，存在严重的气道受压。

纵隔中重要的器官紧密相邻，除了心脏和大血管外，气管支气管树、食道、神经、胸腺和淋巴都位于这个区域［6］。该患儿CT结果提示气道严重受压，人体自主呼吸情况下，吸气时胸腔内为负压，患儿在吸气时，增大的纵隔肿物会因为胸腔内的负压及麻醉后肌肉的松弛进一步加重气道梗阻；虽然该患儿没有明显的临床表现，但该患儿表现为呼吸流量受限，因此仍不排除麻醉后气道塌陷的可能［7-8］。抬高床头可减少仰卧位的有害影响，包括横膈膜移位和继发性胸廓体积缩小［9］，让患儿保持部分甚至完整的右侧卧位有助于维持气道通畅，减少心脏和血管压缩。该患儿发生呼吸困难后，我们未第一时间给患儿进行气管插管，主要有以下两方面的考虑：第一，患儿只进行了吸入麻醉镇静，且麻醉吸入时间不长，患儿存在自主呼吸，因此希望患儿能够排出吸入麻醉药物后自我苏醒；其次，此时已高度怀疑纵隔占位，但是占位情况并不清楚，若贸然插管，无法迈过梗阻部位，又处于手术室外，存在无法改善通气、发生气道痉挛等风险。

综上，颈部包块的患儿做镇静时，警惕纵隔肿物的可能，并详细询问患儿家属病史及临床表现。应低浓度七氟烷缓慢诱导，时刻关注呼吸、潮气量变化，一旦出现呼吸道梗阻表现，应立即停止吸入，并尽快苏醒患儿，若呼吸情况不好，可尽快进行气管插管保证通气。