张定华主任医师治疗亚急性甲状腺炎临证浅析

董娜 张定华 史晓伟 裴文丽 文雪城 蒋培文

1甘肃中医药大学，兰州 730000；2甘肃省中医院内分泌科，兰州 730050

亚急性甲状腺炎，简称亚甲炎，又被称为肉芽肿性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎等，是一种与流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等感染有关的甲状腺局部炎症，属于自限性疾病，常伴有上呼吸道感染病史。其一般起病较急，出现发热、颈部疼痛、甲状腺部位的压痛，且疼痛常放射至颌下、耳后等处，吞咽加重，可伴有乏力、食欲不振、心动过速、多汗等症状［1-2］。其约占甲状腺疾病发病率的6%，且发病率逐年上升，春、夏季多发，20～50岁成年人多见，女性高于男性［3-4］。

中医古籍对此病无明确记载，但根据其临床症状及发病特点，常将其归属于“瘿痈”“瘿肿”“瘿痛”等范畴，现医家由于其无易肿、易溃、易敛的特点，认为将其归属于“瘿痛”更为合适［5］。目前西医治疗亚急性甲状腺炎的药物主要包括非甾体类消炎药、糖皮质激素，不良反应多，复发率高，患者依从性差［6］。亚急性甲状腺炎发作的最大特点是发热和颈部疼痛。西医对于这种疼痛采用非甾体类消炎药输液治疗，这类药在一定范围有一定的局限性；而发热只能用退烧药，长时间应用会使肝功能受损［7-8］。而祖国医学对于这种病有自己独特的优势，不仅不良反应小，且标本兼顾，可减少复发，优势明显。

张定华，甘肃省名中医，在长期的临床工作中，积累了丰富的临证经验，对亚急性甲状腺炎的治疗有独到见解，现将其治疗亚急性甲状腺炎的经验报道如下。

病因病机

张定华认为本病病因不仅是一种单一的致病因素，它与外感侵袭、病毒感染，内与情志不畅有关。病变脏腑涉及肺、肝两脏。肺为娇脏，外合皮毛，外邪入侵，首先犯肺，肺主宣发肃降，邪犯肺卫，宣发速降失职，束于肌表，郁于腠理，邪正相搏，则表现为发热、恶寒、咳嗽，咽喉为肺之门户，邪气侵犯咽喉，最初表现为咽部不适感，但随着邪气愈盛，正愈实，交争愈剧，出现热势愈高、咽痛。邪毒随着太阳经传变，到达少阳经，少阳经循行于颈部；而热毒致病，往往起病骤，迅速传变，热毒内盛，炼液成痰，痰热互结壅于颈前，致使气血运行受阻，不通则痛，而热邪又易伤津耗津，津液具有濡养全身经脉，阴精耗损则会形成不荣则痛，这两种疼痛交结于一起则形成的痛感加强。宋·赵信的《圣济总录·诸瘿统论》中记载：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”故女性发病率常高于男性。《太平圣惠方》言：“夫瘿者，由忧恚气结所生也。”肝主疏泄，怒则气上，肝气郁结则疏泄不畅，气机不调，肝内寄相火，疏泄不畅则化火，而甲状腺为肝经循行所过之处，热毒夹火邪循经上扰，灼烧津液，化液为痰，久生痰浊，阻滞气血运行，则易形成血瘀，痰、瘀为有形之物，阻滞气血，气血流通不畅，不通则痛。《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾，”五行相生相克中肝克脾，脾气正常运化需要肝木的正常疏泄，增加脾的运化功能，若肝失疏泄，则气机壅塞，致使脾失健运、运化不畅，脾又主肌肉，故出现纳差、乏力等症状。故本病病理因素为痰凝、血瘀。故张定华根据本病的发病部位和致病因素，认为本病病机为热毒壅盛，痰热互结。而本病致病因素为内外因结合，故短时间内不易痊愈，且随着疾病的进展过程，热毒伏内，久损气血，致虚实夹杂，缠绵难愈，故张定华根据病情演变又将其分为急性发作期与慢性期治疗。

亚甲康方

张定华认为本病病情以热毒壅盛、痰热互结为主要病机，以清热解毒、散结止痛为主要治法，自拟亚甲康方，基本组方为柴胡、黄芩、大青叶、板蓝根、金银花、连翘、川楝子、延胡索、羌活、桔梗、生地。

本方柴胡苦寒，归肝、胆、肺经，可透邪解表、疏肝解郁，为治少阳证要药。少阳病“半在里，半在外”，其病情表现错综复杂，亚急性甲状腺炎发病因素外有风热，内有郁火，病机特点与少阳病相符合，且本病与肝密切相关，肝胆相表里，颈部又为少阳经循行之处。《本草汇言》云：“清肌退热，柴胡最佳，然无黄芩不能凉肌达表。”柴胡轻清升散，善疏少阳半表之邪；黄芩性味苦寒，长于泻火解毒，可清肝胆气分之热，透半里之邪。二两合用，长于清泄肝胆之火、散热退邪，一散一清，畅肝胆气机，消内蕴郁热，共为君药［9-10］。大青叶苦寒，可清热解毒，凉血利咽消肿，《本草正义》言其“味苦性寒，为清热解毒之上品”。《本草纲目》称其“主热毒痢、黄疸、喉痹、丹毒”。药理研究表明，大青叶具有抗菌、抗病毒、解热、促进免疫功能等作用［11］。板蓝根亦性苦寒，能清热解毒，凉血利咽，《中药志》载其“清火解毒，凉血止血，治热病发斑、丹毒、咽喉肿痛、大头瘟，及吐血、衄血等症”。二者相须为用，既可清热凉血解毒，又可治丹毒、痈肿、咽喉肿痛等，缓解甲状腺肿胀症状；金银花、连翘性寒，长于清泄热毒，散结消痈，相合而用其宣散外邪、清解热毒之力倍增，具有抗炎、抗病毒、退热功效，共为臣药［12-13］。川楝子性苦寒，疏肝气、泻肝火而止痛，延胡索行气活血，擅长止痛，《本草求真》中记载：“延胡索，无论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛”。二药合用，取“金铃子散”之意，既可行气活血止痛，再佐以羌活，性苦温。具有祛风解表、止痛的功效，为镇痛专药，且能有效改善微循环。桔梗性辛平，长于利咽排脓，配合君药可清热解毒利咽，现代药理研究表明，桔梗有调节免疫、抗炎、镇痛、退热等药理作用［14］，又可载药上行，以助药力；生地味苦性凉具有清热凉血、活血化瘀，滋阴的作用，一可增加清热作用，又性凉可凉血活血化瘀使经络通畅，二可滋阴使其清热的同时顾护阴津的作用，使清热而不伤阴，故用做使药。

分期论治

1.急性发作期

张定华认为此期主要症状以发热、疼痛剧烈为主。外感风热，热邪侵袭，常伴发热、恶寒、咽干、咽痛等上呼吸道前驱症状。邪毒入里，邪热火毒壅盛，炼液成痰阻滞气血，或平素急躁易怒，气郁化火，火性炎上，发于颈前，见颈前疼痛，可放射至耳后、颌下，吞咽加重，颈前肿胀。热毒内盛，体内呈热盛之象，出现心悸、多汗、多食等。此期治疗以清热解毒、散结止痛为主，以亚甲康方加减治疗为主。高热不退可加石膏、知母，石膏辛、甘、大寒，清热泻火，清温热病气分实热之力强，甘能生津，缓热止渴。现代研究表明，生石膏可抑制体温中枢，退热作用强而快［15］。知母性苦、甘、寒，既能清热泻火，又可滋阴润燥，两药配伍，既增清热泻火之功，且滋胃润燥不伤阴。若疼痛剧烈，可加赤芍以增强清热凉血、活血化瘀之功，现代研究表明赤芍有消炎、解热、镇痛、改善微循环等作用。

2.慢性期

此期热毒渐退，体温逐渐恢复，疼痛缓解，触痛或隐痛。余痰未清，气滞不畅，仍有胸闷不适、吞咽时咽部异物感、烦躁易怒、情志不舒等气郁痰阻之象。治应清热理气化痰，以亚甲康方去大青叶、板蓝根、羌活，加半夏、厚朴、浙贝母、枳壳等，情志不舒者可加郁金、陈皮。热邪滞留日久，耗伤津液，煎灼血脉，津凝为痰，血留成瘀，可表现为痰瘀互结证。治应清热化痰、活血化瘀，以亚甲康方去大青叶、板蓝根、羌活，加半夏、浙贝母等化痰，加桃仁、川芎、白芍等助活血化瘀。若病程较长，缠绵难愈，热毒内伏日久，伤津耗气，可致气阴两虚，见疲乏、口干、食欲减退等症，应以扶正为主，佐以清热凉血之品，方用柴胡、黄芩、黄芪、生地、西洋参、麦冬、五味子、丹参、川芎、炙甘草等，阴虚常生内热，出现烘热、盗汗等，可加地骨皮、牡丹皮等滋阴清热。

典型病案

患者，女，36岁，2022年3月5日就诊，主诉：发热伴颈前疼痛1周，加重2 d。患者自诉1周前受凉后出现发热、咽痛，自服解热抗炎类药物（具体药物不详）后，发热稍有缓解，第2天又出现发热，缠绵难愈。2 d前颈前疼痛加重，触之有肿块，伴咳痰，为求进一步系统诊治，来甘肃省中医院内分泌科就诊。查体：体温37.8 ℃，甲状腺Ⅱ度肿大，触痛明显，心率77次/min，律齐，舌红，苔薄黄，脉弦数。辅助检查：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.985 pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）18.630 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）1.790 µIU/ml，四碘甲腺原氨酸（T4）95.170 nmol/L，三碘甲腺原氨酸（T3）1.560 nmol/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）256.9，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）475.7。血沉61 mm/h，血常规示：白细胞计数9.81×109/L，中性粒细胞计数7.46×109/L，C反应蛋白（CRP）19.2 mg/L。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性病变（考虑亚急性甲状腺炎）。症见：颈前肿痛，低热，汗出，咳嗽咳痰，纳差，夜寐欠安，大便偏干，舌红，苔薄黄，脉浮数。结合症状、体征、辅助检查诊断为亚急性甲状腺炎，中医辨证为热毒壅盛证，治以清热解毒、通络止痛为法。予亚甲康方加减治疗：柴胡20 g、黄芩10 g、大青叶20 g、板蓝根30 g、金银花20 g、连翘20 g、川楝子15 g、延胡索15 g、浙贝母15 g、赤芍15 g、羌活10 g、桔梗10 g、生地20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者服药期间清淡饮食，注意休息，避免受凉。

二诊：2022年3月12日就诊，自诉服药3 d后热退，体温正常，甲状腺肿痛较前稍有减轻，仍有汗出、咳痰、吞咽时咽部异物感，烦躁易怒，大便偏干，舌暗，苔薄黄，脉弦滑。原方去大青叶、板蓝根、羌活，加法半夏10 g、厚朴15 g、枳壳20 g，加生白芍15 g，即助赤芍活血化瘀，且酸能收敛，具有敛阴、止汗之效，加生白术20 g可益气止汗，又能健脾通便，加郁金20 g清热除烦，又有助行气化瘀之效。继服10剂。

三诊：2022年3月22日就诊，甲状腺疼痛已明显减轻，触及未肿胀、颈部无明显不适，多汗稍有缓解，自觉心烦，乏力较前稍有减轻，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦细。去金银花、连翘、延胡索、桔梗、赤芍，加黄芪20 g、五味子30 g、生地15 g、炙甘草15 g以益气养阴，丹参20 g以清心凉血，继服10剂。后复查甲状腺功能正常，停药观察，随访至今未复发。

按：本病案中，患者中年女性，平素生活、工作压力大，此次受凉后发病，外邪侵袭，内有郁火，夹杂合之为病，张定华综合患者的症状、体征、舌苔、脉象，初诊辨证为热毒壅盛证，为急性发作期，治疗以清热解毒、通络止痛为法，自拟亚甲康方加减治疗。服药7剂后热退，疼痛减轻，此期注重清热化痰，行气活血，遂予半夏、厚朴、枳壳等理气化痰药物。但随着疾病的演变，热邪日久入里会损伤正气，出现虚实夹杂之证，后期应扶正祛邪，整体兼顾，使得气血通畅、阴平阳秘则病自安。

结 语

当下快节奏的生活方式使得人们精神压力不断增大，亚急性甲状腺炎的发病率也逐年提高，亚急性甲状腺炎虽为自限性疾病，但个别患者可能会出现永久性甲状腺功能减退症，故仍需积极治疗［16］。张定华结合临床经验，分期论治亚急性甲状腺炎，临床收效甚好。急性发作期患者热毒壅盛，气血受阻，通常高热、疼痛剧烈，故以清热解毒、通络止痛为主；慢性期患者热退、疼痛渐缓，仍有气郁痰阻、痰瘀互结等征象，以理气化痰、活血化瘀为主，病程日久伤津耗气，阴阳失衡，宜扶正为主，佐以祛邪。张定华认为本病主要来自热邪，故清热贯穿治疗始终，若只补其正气，可能助长邪气，邪气祛除，正气才能得以恢复。“阴平阳秘，其病乃治。” 张定华在治疗中注重整体气血阴阳的平衡，统筹兼顾，体现了中医药治疗亚急性甲状腺炎的独特优势。