硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术联合程序间歇硬膜外推注在剖宫产手术中的镇痛效果及对母婴结局的影响

刘晋英，郭哲义

硬膜外阻滞技术或腰麻—硬膜外联合阻滞(CSE)神经轴镇痛一直是产妇分娩过程中最有效的镇痛方法[1]。CSE镇痛能缩短镇痛起效时间、减少运动阻滞，但其存在潜在的不良反应，可能会导致胎心率不稳定[2]。硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滞技术是对硬膜外穿刺技术的一种改进措施，能够提高硬膜外镇痛的效率及效果[3]。近年来，DPE阻滞技术越来越广泛地用于分娩镇痛[4-5]。有研究表明，与硬膜外镇痛相比，DPE阻滞技术的阻滞效果更好[6-8]。程序间歇硬膜外推注(PIEB)是一种用于以固定的预定间隔给药硬膜外局部麻醉剂溶液(含或不含阿片)的自动方给药法，仅用作连续硬膜外输注(CEI)的替代方式或作为硬膜外病人自控镇痛(PCEA)分娩镇痛技术中局部麻醉背景输注的一部分。使用PIEB代替局部麻醉背景输注可以减少麻醉剂用量以及母亲运动阻滞和突破性疼痛的发生率，从而减少救援补充剂的需求[9-10]。近年来，DPE阻滞技术因其在剖宫产术中阻断效果优良和不良反应较少的优势而引起了越来越多的研究关注和普及[6-7]，故推测同时使用DPE阻滞技术进行分娩镇痛和PIEB维持模式能加速镇痛、改善骶管阻滞、减少局部麻醉剂剂量、降低不良反应发生率及患者病死率、提高产妇满意度。基于此，本研究旨在探讨DPE阻滞技术联合PIEB对剖宫产术产妇的镇痛效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2022年于广州中医药大学深圳医院(福田)行择期剖宫产手术患者135例。按照麻醉方法不同分为DPE+PIEB组(n=70)和DPE+CEI组(n=65)。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)在椎管内麻醉下行剖宫产手术患者；(2)年龄18～50岁，足月单胎妊娠；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)患者意识清楚；(5)产妇及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：(1)因其他原因需要长期采用镇静、镇痛药物者；(2)对局部麻醉药或阿片类药物过敏者；(3)有精神疾病或不配合者；(4)心功能不全，如心动过缓及心脏传导阻滞者；(5)合并肾功能损伤、活动性肝病者；(6)凝血障碍者；(7)文盲及无法与医师沟通者；(8)存在椎管内麻醉禁忌证者。

1.3 干预方法 患者进入手术室后，在麻醉实施前开通静脉通路,输入500 ml复方氯化钠液体，并监测无创动脉血压、血氧饱和度、基线心率和体温；协助产妇取侧卧位,行DPE阻滞技术进行麻醉，即在超声引导下确定L2～3间隙，然后使用18 G硬膜外穿刺针实施穿刺，使穿刺针进入硬膜外腔，在硬膜外腔定位后，采用25号Whitcare针穿刺硬脊膜，拔出针头，观察脑脊液自由流动情况，确认后再注射0.9%氯化钠注射液溶液3 ml，而后取下脊髓针并置入硬膜外导管，进行抽吸术，检测是否存在血液或脑脊液，以确保其正常的硬膜外放置。若抽吸试验为阴性则通过导管注入1.5%利多卡因3 ml作为试验剂量，然后给予2%利多卡因10 ml进行镇痛。在此基础上，DPE+PIEB组产妇连接PIEB镇痛泵，在1 h后开启以8 ml/次、每60 min给药1次的流速输注0.1%罗哌卡因与0.3 μg/ml的舒芬太尼来维持镇痛；DPE+CEI组产妇使用连续输注泵，在仪器开启后立即以8 ml/h的稳定速率给药。患者均使用PCEA进行自控镇痛，予以5 ml进行自控镇痛，锁定时间20 min。

1.4 观察指标与方法 (1)临床资料：记录2组产妇的临床资料，包括年龄、身高、体质量、体质指数(BMI)、胎龄、收缩压、舒张压、基线胎心率。(2)镇痛效果：分别在予以镇痛前，镇痛后2、4、6、8、10、20、30 min及2、3.5、5 h采用视觉模拟评分法(VAS)评价产妇的疼痛情况，0分则表明未感受到疼痛，≤3分则表明能感受到轻微疼痛，4～6分则表明能感受到中度疼痛，7～10分则表明能感受到重度疼痛。(3)Apgar评分：记录并比较2组新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分。(4)脐带动脉血气指标：新生儿出生后，取其脐带血，测定其pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及动脉血氧分压(PaO2)。(5)手术情况：记录、比较2组产妇镇痛10 min时VAS评分≤3分者占比、充分镇痛时间、PCEA按压次数、镇痛20 min时S2阻断者占比、罗哌卡因总用量。(6)不良反应：比较2组不良反应发生情况，包括产妇头痛、低血压、皮肤瘙痒、恶心呕吐及新生儿心动过缓。

2 结 果

2.1 临床资料比较 2组产妇年龄、身高、体质量、BMI、胎龄、收缩压、舒张压、基线胎心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 DPE+CEI组与DPE+PIEB组临床资料比较

2.2 VAS评分比较 镇痛前及镇痛后20 min、30 min、2 h，2组产妇VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛后2、4、6、8、10 min及3.5、5 h，DPE+PIEB组产妇VAS评分低于DPE+CEI组(P<0.05),见表2。

表2 DPE+CEI组与DPE+PIEB组镇痛前后VAS评分比较分)

2.3 新生儿Apgar评分比较 2组新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 DPE+CEI组与DPE+PIEB组新生儿出生后不同时间节点的Apgar评分比较分)

2.4 脐带动脉血气指标比较 2组新生儿出生后脐带动脉血的pH值、PaCO2、PaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 DPE+CEI组与DPE+PIEB组新生儿脐带动脉血气指标比较

2.5 手术情况比较 DPE+PIEB组产妇镇痛10 min时VAS评分≤3分者占比、镇痛20 min时S2阻断者占比高于DPE+CEI组，充分起效镇痛时间短于DPE+CEI组，PCEA按压次数、罗哌卡因总用量少于DPE+CEI组(P<0.05),见表5。

表5 DPE+CEI组与DPE+PIEB组手术情况比较

2.6 不良反应比较 DPE+CEI组产妇术后出现低血压1例(1.54%)、恶心呕吐1例(1.54%)、皮肤瘙痒4例(6.15%)，总发生率为9.23%(6/65)；DPE+PIEB组产妇术后出现皮肤瘙痒2例(2.86%)，总发生率为2.86%(2/70)。2组产妇不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.446，P=0.229)。

3 讨 论

剖宫产手术中的全身麻醉方式与产妇死亡风险相关，因此临床多使用区域麻醉。硬膜外镇痛是目前临床常用的神经轴镇痛方式，可选择性感觉阻滞T10～L1，并保留患者下肢运动功能。DPE阻滞技术作为一种改良的硬膜外镇痛方式，因且起效迅速且阻滞效果好而常用于产妇分娩过程中[11-12]，其是用Tuohy针正确定位硬膜外腔，然后用一根脊髓针穿过Tuohy针，在硬膜外置入一根导管，形成一个硬膜孔，硬膜孔允许药物进入蛛网膜下腔，从而快速镇痛[6],更好地进行骶尾部扩散[7]。脑脊液流经脊髓针是硬脑膜穿刺的终点，假设该终点不仅能反映脊髓针的正确定位，还能反映Tuohy针在硬膜外间隙的正确定位，则可降低导管功能不良或障碍的发生率，与CSE相比，DPE阻滞患者鞘内不直接给药，可减少相关不良反应。有研究发现，DPE阻滞技术较CSE有更快的镇痛起效时间，可提高神经阻滞质量，改善骶尾部覆盖，减少不对称阻滞，仅需少数的术者进行推注干预[7]。PIEB是一种新的分娩镇痛技术，由于注射压力大，药物可以通过硬膜外导管的前段和侧段快速注入硬膜外腔，分布更均匀[13],而PIEB可以更少的药物剂量来起到相同甚至更佳的镇痛效果[14]。有研究证实，相较于采用CEI镇痛，使用PIEB模式对产妇的镇痛效果更好[15]。也有研究表明，DPE阻滞技术+PIEB是一种有效的硬膜外给药技术，在分娩镇痛方面可能较DPE阻滞技术+CEI更具临床优势[16]。从本研究结果可知，从开始硬膜外推注镇痛药物10 min时，DPE+PIEB组VAS评分≤3分者占比高于DPE+CEI组，这与PIEB对产妇的充分镇痛起效时间较短有关。本研究结果显示，DPE+PIEB组充分镇痛起效时间较DPE+CEI组短，在镇痛20 min内，DPE+PIEB组产妇VAS评分低于DPE+CEI组，20、30 min时2组VAS评分间无差异，但镇痛2 h后DPE+PIEB组VAS评分低于DPE+CEI组，表明DPE阻滞技术联合PIEB在剖宫产术中的镇痛效果较高。此外，DPE+DIEB组产妇镇痛20 min时S2感觉阻滞更频繁，但使用针头大小和局部麻醉剂种类可能会使研究结果出现一定差异[17]。本研究结果还显示，与CEI+PIEB组相比，DPE+PIEB组产妇PCEA按压次数及罗哌卡因总用量减少，可能是由于DPE阻滞技术与PIEB技术结合使用，使用高剂量的局部麻醉剂能增大硬膜外压力，其遵循压力梯度，更容易通过穿刺孔从硬膜外腔“按压”到蛛网膜下腔，使药物传播更广[4]。本研究结果还显示，2组产妇不良反应总发生率没有明显差异，与既往研究结果一致[18]。新生儿出生后5 min、10 min的Apgar评分均为10分，且2组新生儿出生后脐带动脉血的pH值、PaCO2、PaO2比较无差异，表明这两种镇痛技术对母婴都是安全的。

综上所述，与DPE阻滞技术联合CEI相比，DPE阻滞技术联合PIEB镇痛模式可以使麻醉药物得到更好的扩散，起到较好、较快的镇痛效果，且不会增加母婴不良事件发生风险。但本研究存在一定的局限，如有研究指出，硬膜外腔和蛛网膜下腔之间的局部麻醉剂和阿片类药物的体积取决于脊髓针的大小，这可能会导致产妇术后出现不良反应，如头痛，因此需要比较不同脊髓针对结果的影响。不同局部麻醉剂有不同程度的扩散，如布比卡因的跨膜流动较利多卡因慢。本研究需要进一步研究罗哌卡因是否会增加跨膜流量。此外，最新一项研究指出，使用PIEB推注模式时，设定不同的程序化药物剂量间隔能得到不同的镇痛效果，因此当PIEB与DPE阻滞技术联合用于剖宫产手术镇痛时，需要充足的条件探索来决定最佳的PIEB参数。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。