某三甲医院2021年第四季度孟鲁司特钠使用情况分析

洪梅，林玉真

孟鲁司特钠于1998年2月在美国上市，1999年获得我国国家食品药品监督管理局批准后，2002在我国上市。上市后该药品使用量越来越大，成为治疗呼吸道疾病的常用药物[1]，其中超说明书的使用情况越来越多。2020-03-04，美国食品药品监督管理局(FDA)对孟鲁司特钠的说明书进行了“黑框警告”，表示孟鲁司特钠可诱发严重神经不良事件，建议限制其用于过敏性鼻炎的治疗[2]。厦门大学附属第一医院作为本地区一家大型综合三甲医院，门诊量巨大，在众多药品中孟鲁司特钠门诊的使用频率也很高，为规范本院孟鲁司特钠的合理使用，本文通过分析该院2021年10—12月门诊孟鲁司特钠的使用情况，以期了解孟鲁司特钠的临床用药合理性。

1 资料与方法

通过安全用药智能辅助决策系统检索2021年10—12月厦门大学附属第一医院门诊开具的孟鲁司特钠医嘱7 948条，采用逐条分析法对处方的下嘱科室、临床诊断、用药年龄、用药剂量、用药频次等相关指标进行判断、分析、汇总，并查询药品说明书、临床指南、相关文献，分析处方合理性。

2 结 果

2.1 就诊科室和疾病分布情况 孟鲁司特钠使用量最高的三个科室从高到低依次为儿科门诊、耳鼻喉头颈外科门诊、急诊儿科，见表1。孟鲁司特钠使用量最高的3种诊断疾病依次为鼻窦炎、支气管炎、变应性鼻炎，同时，咳嗽、上呼吸道感染、腺样体肥大使用量也较大，见表2。

表1 不同科室孟鲁司特钠使用量分布

表2 不同诊断疾病孟鲁司特钠使用量分布(诊断数≥10)

2.2 使用年龄分布情况 7 948条医嘱中使用片剂2 127条，使用颗粒5 821条。颗粒用药患者年龄主要集中在2～5岁，占56.55%，见表3。片剂用药患者年龄主要集中在≥15岁，占84.20%，见表4。

表3 孟鲁司特钠颗粒用药年龄分布情况

表4 孟鲁司特钠片剂用药年龄分布情况

2.3 审方干预结果 7 948条医嘱中有6 597条干预医嘱，共涉及适应证不适宜、剂量不适宜、重复用药三种原因，其中适应证不适宜医嘱有6 350条，占96.26%，见表5。

表5 孟鲁司特钠干预医嘱原因分布

3 讨 论

孟鲁司特钠为一种选择性白三烯受体拮抗剂，是一类非激素类抗炎药，能明显改善哮喘炎症指标[3-4]。孟鲁司特钠与其他气道受体，如类前列腺素、胆碱能相比对CysLT1受体有较高的亲和性和特异性。说明书中也有提及孟鲁司特钠的不良反应，包括精神系统紊乱：兴奋、攻击行为或敌意、焦虑、注意力障碍、梦境异常、幻觉、失眠、易怒、记忆缺陷、不安、夜游、自杀、抽搐、震颤；神经系统紊乱：眩晕、嗜睡；胃肠道紊乱：腹泻、呕吐等；皮肤和皮下组织紊乱：瘙痒、皮疹、荨麻疹等；血液和淋巴系统紊乱：血小板减少，出血倾向增加等；免疫系统紊乱：超敏反应、肝脏嗜酸粒细胞浸润等。但表明，孟鲁司特钠总的不良反应发生率与安慰剂相似，患者耐受性良好，通常不需要终止治疗[5]。精神类不良反应的数据并不多，这些年也被临床广泛使用。FDA于2020-03-04对孟鲁司特钠说明书进行了“黑框警告”，主要提到严重的神经精神事件，包括自杀等严重精神事件，建议孟鲁司特钠只用于过敏性鼻炎，替代疗法反应不足或不能耐受的患者使用时需要考虑其风险和益处[6]。通过查阅该院使用的孟鲁司特钠对应的4张说明书，说明书涉及适应证为包括预防白天和夜间的哮喘症状、预防运动诱发的支气管收缩、治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者、减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎。

根据说明书，“用法用量”不同剂型适应年龄有所区别，治疗哮喘疾病时，颗粒剂适宜1岁以上儿童。片剂适宜年龄为15岁及以上人群。说明书中有关“儿童用药中”，补充说明6个月～14岁儿童参考咀嚼片的“用法用量”，0～6个月患儿用药的安全性尚未认证。本研究中关于孟鲁司特钠就诊年龄的统计可以看出使用者主要是集中在2～14岁儿童。未成年人的思想还不够成熟，幼儿更是表达欠佳，缺乏相关方面医学基本知识，且不成熟的心理状态等均可能导致不良反应被忽视，临床医生需要更加警惕可能出现的相关神经症状，需要更多的耐心和患者或者患者的随同家长交代沟通，建议患者及随同家长关注用药注意事项和用药后可能出现的不良反应[7]。

临床将孟鲁司特钠被用于多种疾病的治疗，本研究中关于孟鲁司特钠临床诊断疾病的统计可以看出，临床诊断疾病较多，涉及疾病总共近百种。鼻出血、关节炎、便秘、腺样体肥大、中耳炎、慢性鼻窦炎、呼吸困难、腹痛腹泻、耵聍栓塞、肺部阴影、慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、荨麻疹、肾病综合征、上呼吸道疾病等多种疾病脱离说明书的使用范围，一部分原因是医生把孟鲁司特钠当成治疗呼吸道疾病的“神药”，在治疗多种呼吸道疾病中广泛使用，还有一部门原因是医生在诊疗过程中疾病诊断没有按规范写全，书写处方诊断时只写了一个主诊断，并未写次诊断[8]。还有一部分医嘱未按照《处方管理办法》写清具体疾病名称，从而导致许多超适应证用药。通过该院静配中心安全用药智能辅助决策系统后台过滤汇总的干预医嘱发现，剂量不适宜医嘱231条，所占比例3.5%，通过实际人工核验排查发现只有43条存在实际剂量不适宜情况，其他为系统过滤出现问题，因系统误以药品规格为使用剂量，故临床需要加强信息系统的维护让系统更精确完善[9]。根据《处方管理办法》处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；虽然对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当增加，但是由于用药天数的限制、每位医生每次开单金额的限制等原因[10]，重复用药情况可能因为当天患者挂了两个科，患者对医生所开药物不清，并且后一位医生并不知道患者已经在前一个科室开过同种药品导致[11]，也可能由于孟鲁司特钠作为预防用药，在治疗过敏性鼻炎过程中一般需要连续用药3个月，用于哮喘一般需要服用半年以上。因为需要较长期用药所以患者想囤积一定的量，不能一次开患者想要的剂量，医院挂号难、患者来院就诊麻烦、药品零加成使得医院的药品价格惠民，使患者不想在其他地方购药等原因导致患者想一次性购买到足量药品[12]。在分析数据过程中发现安全用药决策系统也存在一些问题，比如前文所说，药品的使用条件设定不精确，把药品规格认为是药品剂量；患者年龄采集数据不准确，患者的出生日期与年龄不匹配[13]；不合理的原因分类不严谨，片剂拦截理由是适用于成人、过敏性鼻炎判断不清等。安全用药决策系统的维护者、使用者、开发者应在之后的投入使用中继续跟进和完善其系统功能,在实际使用过程中，加强沟通交流让其更精准。

说明书中表示片剂已在6个月～14岁人群进行了安全性和有效性研究，2岁及14岁儿童患者用药可参见孟鲁司特钠咀嚼片的用法用量，6个月以下儿童患者的安全性和有效性尚未研究。孟鲁司特钠咀嚼片中6～14岁哮喘和过敏性鼻炎患儿5 mg/次，1次/d。2～5岁哮喘和过敏性鼻炎患儿4 mg/次，1次/d。颗粒的说明书同样表示6个月以下儿童患者的安全性和有效性尚未研究。本安全用药智能辅助决策系统中设定条件为6～14岁儿童建议使用片剂5 mg/次，1次/d，6岁以下儿童建议使用颗粒剂4 mg/次，1次/d为合理。根据《处方管理办法》,医师、药师不得自行编制药品的缩写名称，剂量、用法、用量要准确规范。片剂、丸剂、胶囊、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位[14]。本文中43条剂量不适宜医嘱，具体为6岁以下用片剂(5 mg)共15条医嘱，2条为4袋每次。6个月～14岁使用片剂(10 mg)共26条医嘱。其中18条是0～6个月患儿使用的医嘱，在片剂和颗粒剂的说明书中可见6个月以下儿童患者的安全性和有效性尚未研究。因医生开具医嘱时没有认真看，对药品使用说明书不熟悉等问题导致有些剂量超过说明书，有些单位选择错误，或者是由于医生凭指南经验导致用药导致[15-16]。

抛开安全用药智能辅助决策系统出现的统计错误，仍然有很多不适宜处方问题。临床诊断书写不全、适应证不适宜、用法用量不适宜、使用人群不适宜等，应给予积极重视。药学科应该加强与其他科室沟通，对重复发生的错误及时反馈，减少同类错误，并加强与信息科后台工作人员的联系，完善软件功能，给予支持。为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，建议大量使用孟鲁司特钠的医院应定期组织全院医护药进行相关法律法规和合理用药知识培训，提高全院合理用药水平。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。