激光与吡美莫司乳膏及他克莫司软膏联合治疗白癜风的临床疗效

龙海东，杨逸韵，隆岚

因皮肤黑素细胞数量减少或功能障碍而引起的后天色素脱失性皮肤病称为白癜风。白癜风为难治性皮肤病，该病患病率约为0.75%[1]。白癜风患者发病初期会出现钱币大小、近似圆形的白斑，随着病情进展，白斑部位逐渐扩散，病情严重者扩散至全身。此外，有研究指出，由于人眼内含有黑素细胞，一旦白癜风病变扩散至眼部，则可引起夜盲、视盘萎缩等严重并发症[2]。因此，及时予以白癜风患者有效的治疗非常重要。现观察激光、吡美莫司乳膏、他克莫司软膏联合治疗白癜风的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取深圳市龙岗区妇幼保健院2019年2月—2020年2月收治的124例白癜风患者作为研究对象，根据治疗方案不同分为对照组和试验组，各62例。对照组中男26例，女36例；皮损部位：面颈部34例，躯干17例，四肢11例；年龄19～53(36.7±14.2)岁；病程3个月～5年，平均(3.2±1.1)年。试验组中男25例，女37例；皮损部位：面颈部35例，躯干17例，四肢10例；年龄20～54(37.3±14.6)岁；病程4个月～6年，平均(3.7±1.5)年。2组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)符合《白癜风治疗学》中的白癜风诊断标准；(2)经伍德灯、皮肤镜、皮肤CT等检查确诊；(3)病程≥3个月；(4)患者对本研究知情同意。排除标准：(1)合并皮肤科其他疾病，如疱疹、毛囊炎等者；(2)合并皮肤癌者；(3)合并自身免疫性疾病，如红斑狼疮等者；(4)合并严重外伤性疾病，如颅脑损伤等者；(5)合并严重肝肾功能不全者；(6)过敏体质者。

1.3 治疗方法 对照组采用308 nm准分子激光治疗仪(上海涵飞医疗器械有限公司生产，京械注准20152260281，型号：HONKON-308VAL)初始剂量为300～400 mJ/cm2，之后根据皮损部位及大小适当调整剂量。2次/周，且每次治疗需间隔3 d。试验组在对照组基础上予以吡美莫司乳膏(Novartis Pharma Produktions GmbH生产，注册证号H20170004，规格：15 g/1%)及他克莫司软膏[浙江万晟药业有限公司生产,国药准字H20133244，规格：10 g/10 mg(0.1%)]早上于皮损处涂抹吡美莫司乳膏，晚上涂抹他克莫司软膏。2组均持续治疗4个月。

1.4 观察指标与方法 (1)免疫功能指标：抽取患者静脉血，采用流式细胞仪(深圳唯公生物科技有限公司生产，粤械注准20202222172，型号：EasyCell 204M1)检测患者T淋巴细胞亚群，包括CD3+、CD4+、CD8+；采用全自动生化分析仪(珠海森龙生物科技有限公司生产，粤械注准20162220884，型号：SL800)检测患者免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM水平。(2)氧化应激指标：抽取患者空腹静脉血于抗凝管中，采用可见分光光度计(青岛市三凯医学科技有限公司生产,鲁械注准20152220266，型号：SK6880)检测超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平。(3)不良反应：统计2组皮肤烧灼感、红肿、瘙痒、水疱等发生情况。

1.5 疗效判定标准 治疗4个月后，患者白斑消退，病灶处肤色与正常组织无异为治愈；患者白斑范围明显缩小，局部至少有50%的皮损恢复至正常肤色为显效；患者白斑有所消退，局部超过10%的皮损恢复至正常肤色为有效；白斑面积及肤色变化小，或病变范围扩大为无效。治愈率、显效率与有效率之和为治疗总有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 试验组治疗总有效率为95.16%，高于对照组的83.87%(χ2=4.211，P=0.040)，见表1。

表1 对照组与试验组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 免疫功能指标比较 治疗前，2组CD3+、CD4+、CD8+及IgA、IgG、IgM水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4个月后，2组CD3+、CD4+较治疗前升高，CD8+及IgA、IgG、IgM水平较治疗前降低，且试验组升高/降低幅度大于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 对照组与试验组治疗前后免疫功能指标比较

2.3 氧化应激指标比较 治疗前，2组SOD、CAT、GSH-PX、MDA、NO水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4个月后，2组SOD、CAT、GSH-PX水平较治疗前升高，MDA、NO水平较治疗前降低，且试验组升高/降低幅度大于对照组(P<0.01),见表3。

表3 对照组与试验组治疗前后氧化应激指标比较

2.4 不良反应发生情况比较 试验组不良反应总发生率为16.13%，与对照组的11.29%比较，差异无统计学意义(χ2=0.614，P=0.433)，见表4。

表4 对照组与试验组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

白癜风为皮肤科常见病，其发病机制尚不明确，随着实验室检查技术的进步及免疫细胞学的更新，有研究发现，免疫功能与白癜风的发生有一定的关联性[3]。T淋巴细胞为重要的免疫活性细胞，一旦该细胞免疫调节功能障碍，或遇抗原刺激后分化为Th1、Th2等亚群，就会发挥细胞毒效应，导致患者体内抗黑素细胞抗体增多，进而诱发白癜风[4]。相关报道指出，白癜风患者主要以CD4+/CD8+升高为主要病理改变。也有研究表明，CD8+T细胞能破坏黑素细胞，而白癜风会激活CD8+T细胞，引起自身免疫反应，加剧黑色素减少[5]。本研究结果显示，治疗前患者T淋巴细胞亚群异常表现为CD3+及CD4+异常降低，CD8+异常升高，证实了细胞免疫异常在白癜风发病机制中的重要作用。

Hertz等于1977年发现，白癜风患者外周血中存在IgG自身抗体，该抗体可结合表皮黑素细胞，其滴度与患者病情活跃程度呈正相关，故提出了自身免疫性白癜风的观点。本研究结果显示，治疗前患者IgA、IgG、IgM水平均异常偏高，可见白癜风患者免疫功能增强，促使自身抗体数目增多，并特异性结合黑素细胞表面抗原，导致黑素细胞凋亡。也有学者通过临床研究发现，白癜风患者IgA、IgG水平明显较健康人群低，而IgM水平与健康人群无异[6]。虽然，目前临床关于白癜风患者Ig的检测结果存在一定差异，但均反映了免疫紊乱与白癜风病情密切相关。近年来，越来越多的研究发现，氧化应激反应也是诱发白癜风的危险因素[7-8]。日晒、毒素、药物等均可诱导机体生成氧自由基，当氧自由基含量过多时，就会打破机体氧化—抗氧化平衡，引起氧化应激反应[9]，而氧化应激反应会破坏黑素细胞脂质，抑制黑素细胞生成。本研究结果显示，治疗前白癜风患者抗氧化应激因子SOD、CAT、GSH-PX水平异常降低，氧化应激因子MDA、NO水平则异常升高，证实白癜风发病期间氧化—抗氧化的稳定性被破坏。

308 nm准分子激光是临床治疗皮肤病的常用方法，其能集中发射高能量激光，作用于皮损部位，并诱导局部T淋巴细胞凋亡，而且其能产生热效应，改善局部血液循环，为黑素细胞的再生创造有利条件[10]。吡美莫司乳膏、他克莫司软膏均为钙调神经磷酸酶抑制剂，其能靶向作用于淋巴细胞，竞争性结合T淋巴细胞表面的胞质蛋白，降低磷酸酯酶活性，抑制多种细胞因子(炎性因子、氧化应激因子)等生成，既能发挥类似激素类制剂的抗炎作用，又能促进皮肤胶原的合成，增强皮肤屏障功能，加强黑素细胞的再生能力，促进白斑消退。本研究结果显示，试验组治疗4个月后治疗总有效率、CD3+、CD4+及SOD、CAT、GSH-PX水平高于对照组，CD8+及IgA、IgG、IgM、MDA、NO水平低于对照组，且2组不良反应总发生率比较无差异，表明在激光治疗的基础上联合吡美莫司、他克莫司软膏治疗白癜风可增强疗效，且可更有效地改善机体免疫功能，减轻氧化应激反应，促使氧化—抗氧化平衡，且安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。