宫腔用交联透明质酸钠凝胶对人工流产术后宫腔粘连的预防效果

许滢，许清凤

宫腔粘连又称阿什曼综合征、子宫内粘连，是指因子宫内膜损伤(可由多种原因引起)而导致宫腔局部或完全闭塞[1]。近年来，由于年轻患者性知识缺乏，或未采取有效的避孕措施，造成多次人工流产、刮宫的人数逐年增多。随着宫腔手术的增多，宫腔粘连发生率也呈逐年增高的趋势。宫腔粘连主要临床表现为月经量减少、闭经、不孕、周期性腹痛、反复流产等不良妊娠结局[2]。若患者宫腔粘连严重，则预后极差，复发率高，因此，预防子宫粘连具有重要意义。有研究显示，在人工流产术后使用宫腔用交联透明质酸钠凝胶可有效预防宫腔粘连，且有助于子宫的恢复以及内膜生长。现观察宫腔用交联透明质酸钠凝胶对人工流产术后宫腔粘连的预防效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从漳州市芗城区妇幼保健院妇产科于2020年1月—2021年1月行人工流产术患者中选取110例为研究对象，按照随机数字表法分为常规组与观察组，各55例。2组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 常规组与观察组临床资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)妊娠期在10周内，因各种原因(如患者及其家属暂时没有生育意愿；生育意愿强烈，但在并未意识到已经妊娠的情况下服用可能导致胎儿损伤的药物，被迫终止妊娠；经过B超等检验，发现胎儿可能存在先天性畸形，本着“优生优育”原则而选择终止妊娠等)而希望终止妊娠，于本院行人工流产术的患者；(2)无人工流产术禁忌证，无麻醉药物过敏史或既往有产后出血史等；(3)对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：妊娠>10周或胚胎停育；半年内1次或1年内2次或总计3 次以上人流史；剖宫产术后半年内；哺乳期或足月分娩3个月内；带环受孕；2次以上(含2次)剖宫产史；生殖道畸形或肿瘤：如子宫肌瘤等；宫角妊娠、宫颈妊娠、瘢痕妊娠等；既往有胎盘粘连史等；人工流产术后并未严格遵守医嘱，使生殖系统处于危险状态的患者，如人工流产术后恢复期内有性生活，并未注意休息、没有按时服药等；术后存在人流不全需二次清宫的患者[3-4]。

1.3 干预方法 2组患者均接受人工流产术治疗：按照第九版《妇产科学》负压吸引术的手术步骤，由同一组高年资的主治医师实施手术。术中严格遵守无菌操作，常规消毒外阴、阴道和宫颈管。手术过程中在超声引导下检查宫腔是否干净，避免反复、多次搔刮宫腔、宫颈。

1.3.1 常规组：常规组患者予以常规预防感染治疗，即术前30 min常规使用头孢呋辛钠1.5 g静脉滴注预防感染，术后予以头孢克洛口服治疗(0.25 g/次，3次/d，治疗2 d)及中药生化汤治疗。患者术后均予以健康科普宣教。

1.3.2 观察组：观察组在常规组基础上予以宫腔用交联透明质酸钠凝胶(常州百瑞吉生物医药有限公司生产，产品标准编号YZB/国2599-2015，国械注准20153641542，规格：5 ml)治疗。使用方法为：待人工流产术结束且充分止血后，直接将药物注入患者宫腔，要求药液充满患者宫腔间隙，充分覆盖宫颈管(口)处损伤的组织和黏膜表面(将组装完毕后的设备的延长管顶端放置于患者子宫底部，并逐步推注宫腔用交联透明质酸钠凝胶药物，使其充满患者整个宫腔。待上述操作完成后，缓缓拔出延长管。当延长管退至患者宫颈口时，需要继续推注注射器内剩余的宫腔用交联透明质酸钠凝胶，用以保护患者的宫颈管口位置)；术后要求患者保持15 min左右的平卧[5]。

1.4 观察指标与方法 (1)宫腔粘连发生情况：术后3个月通过宫腔镜检查明确诊断，并按照《中国宫腔粘连诊断分级及评分标准》进行评分：评估项目包括粘连范围、粘连性质、输卵管开口情况、子宫内膜厚度(增殖晚期)、月经状态、既往妊娠史、既往清宫史共计8个大项，每项评分区间均为1分、2分、4分三个区间。总得分在0～8分之间为轻度；9～18分之间为中度；19～28分之间为重度。(2)阴道出血停止时间、月经恢复时间。(3)术后月经情况：分为正常、减少、闭经3个等级，统计月经异常发生率。(4)人工流产术后1、2、3个月(月经的增殖晚期，即月经周期的第11～14天)行B超检查，主要观察子宫内膜厚度。(5)综合效果的满意度：综合效果包括：①手术中使用药物的舒适性；②使用药物增加的额外费用；③人工流产术中、术后腹痛及阴道出血的程度及持续时间；④人工流产术后月经恢复时间；⑤人工流产术后月经量；⑥若存在宫腔粘连，后续治疗的接受程度。其中患者认为整个手术及后续治疗过程完全达到自身预期为非常满意；患者认为手术基本符合预期，但在某些方面存在可提升空间为一般满意；患者认为所有治疗过程未达到自身预期，对治疗效果不予认可为不满意。总满意率=非常满意率+一般满意率。

2 结 果

2.1 术后宫腔粘连发生情况比较 观察组患者宫腔粘连总发生率为1.82%，低于常规组的14.54%(χ2=4.356，P=0.037)，见表2。

表2 常规组与观察组术后宫腔粘连发生情况 [例(%)]

2.2 术后阴道出血停止时间、月经恢复时间比较 观察组术后阴道出血停止时间、月经恢复时间短于常规组(P<0.01)，见表3。

表3 常规组与观察组阴道出血停止时间、月经恢复时间比较

2.3 术后月经情况比较 观察组月经异常率为3.64%，与常规组的9.09%比较，差异无统计学意义(χ2=0.610,P=0.435)，见表4。

表4 常规组与观察组术后月经情况比较 [例(%)]

2.4 术后子宫内膜厚度比较 术后1、2、3个月，观察组子宫内膜厚度大于常规组(P<0.01)，见表5。

表5 常规组与观察组术后不同时间子宫内膜厚度比较

2.5 综合效果满意度比较 观察组非常满意、一般满意分别为26例、25例，不满意4例，总满意率为92.73%；常规组非常满意、一般满意分别为21例、20例，不满意14例，总满意率为74.55%。观察组综合效果总满意率高于常规组(χ2=6.643，P=0.010)。

3 讨 论

近些年，随着人工流产、刮宫的数量逐年增多，人工流产已逐渐成为宫腔粘连的主要原因之一。具体而言，在人工流产手术过程中，负压使用不当、操作粗暴，或反复搔刮、多次手术等造成宫颈管内膜和子宫内膜过度损伤。另外，患者的子宫内膜极易受到细菌或病毒的感染，特别是子宫内膜基底层损伤后再次受到感染时，会引起宫腔局部发生炎症，造成子宫内膜纤维化，最终发生宫腔粘连。患者宫腔粘连后会出现经期反复下腹痛、经量减少、闭经，甚至不孕等严重后果，从生理、心理两个方面严重影响女性患者的健康，因此降低人工流产术后宫腔粘连的发生越发重要。

有关宫腔粘连的病因，主要有纤维细胞增生活跃学说、神经反射学说，还包括如雌激素受体(ER)表达异常、子宫内膜干细胞增殖分化异常、宫腔微环境改变和纤维化微环境增强、炎性反应等[6-7]。多数学者认为，宫腔粘连的发生是由于子宫内膜的基底层受损后，创面大量炎性细胞渗出，细胞外基质沉积，成纤维细胞增生活跃，子宫内膜上皮、间质细胞再生障碍而造成子宫肌壁间的相互粘连[8]。尽管本病的确切发病机制尚不清楚，但一般认为，可能与子宫内膜创伤、感染、低雌激素水平、遗传、先天畸形等因素有关。

宫腔用交联透明质酸钠凝胶的主要成分为交联透明质酸钠、氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钾和注射用水。主要起到生物屏障的作用，使用后，能在创面间形成一层保护膜，同时能抑制炎性细胞激活和聚集，减少创面出血；还能抑制成纤维细胞生成、胶原纤维增生，减少瘢痕形成[9-10]。另外，宫腔用交联透明质酸钠凝胶的粘弹性、可塑性以及良好的生物相容性，可以稳定地停留于子宫，对宫腔进行有效的隔离，降解时间也延长到7～14 d，与子宫内膜自身修复周期相吻合，能更好地预防宫腔粘连的发生，促进创面愈合[11]。

本研究结果显示，观察组宫腔粘连总发生率低于常规组，术后阴道出血停止时间、月经恢复时间短于常规组，子宫内膜厚度大于常规组，综合效果总满意率高于常规组，表明宫安康的使用虽然增加了额外费用，但操作简便，无明显不适感，无明显副反应。术后能够缩短患者阴道出血时间和月经恢复时间，降低闭经率、少经率；增加子宫内膜的厚度，有利于子宫内膜的修复，最重要的是能够降低患者并发宫腔粘连的机率，综合效果显著，可推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。