健脾止血汤联合三联西药治疗肝硬化并急性上消化道出血的临床疗效

华金根，彭双福，危萃萍，孔令玲，邓辉，李胜旭

肝硬化属于临床消化内科常见疾病，以肝脏弥漫性、纤维性病变为主要特征。随着机体肝硬化程度的不断增加，病变部位继发食管静脉曲张、门静脉高压性胃病等均可能诱发急性上消化道出血(AUGIB)，加剧肝脏功能损伤[1]。目前，内镜手术、三腔二囊管压迫止血、外科手术及药物是AUGIB主要治疗手段，其中内镜手术、外科手术及压迫止血对医师临床经验要求较高，且并发症较多，预后不良的可能性较大；药物治疗能够针对AUGIB具体病机，利用药物的血管收缩、扩张作用控制局部出血。奥曲肽、生长抑素均为t1/2较长的止血药物，两者药理机制类似，主要通过抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统来调节肝脏门静脉压力，阻止血管破裂,在此基础上联合凝血酶可加速血小板聚集、促进凝血块形成[2-3]。中医学认为，从根源上控制该病发展的关键不仅是控制出血，而在于阻止火气上行，调和气血，临床倾向于采取中西医结合治疗以强化疗效。研究指出，在以上药物治疗基础上采用茯苓、当归、黄芪等健脾止血的中药进行治疗，能够弥补单行西药治疗在调和气血、健脾养胃方面的不足，并可改善患者微循环[4]。基于以上说法，现观察健脾止血汤联合三联西药(生长抑素、奥曲肽、血凝酶)治疗肝硬化并AUGIB的疗效，旨在为临床肝硬化并AUGIB的中西医结合治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年2—12月于鹰潭市中医院进行治疗的肝硬化并AUGIB患者60例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组(n=30)与观察组(n=30)。对照组：男15例，女15例；年龄为34～70(55.61±6.45)岁；病程为23～56(42.50±6.82)h；出血量为583～2 153(1 634.88±254.35)ml。观察组：男13例，女17例；年龄为34～69(53.21±6.78)岁；病程为23～57(43.21±6.78)h；出血量为583～2 158(1 630.89±256.41)ml。2组性别、年龄、病程、出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属已知晓本研究目的、流程并签署知情同意书。本研究经鹰潭市中医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准 纳入标准：满足《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[5]中的肝硬化并AUGIB的诊断标准，体格检查可见黑便，伴血红蛋白(Hb)下降。排除标准：(1)合并血液系统疾病、严重器质性病变者；(2)合并肝肾功能综合征者；(3)近期有内窥镜或肝脏手术治疗史者。

1.3 治疗方法 2组入院后均行个体化输血等治疗，必要时采取手术或内镜治疗以缓解急性病变。

1.3.1 对照组：对照组采用生长抑素(深圳瀚宇药业股份有限公司生产，国药准字H20044100)、注射用醋酸奥曲肽(江苏奥赛康药业有限公司生产，国药准字H20090291，规格：0.1 mg)、蛇毒血凝酶注射液[兆科药业(合肥)有限公司生产，国药准字H20060895，规格：1 ml∶1 U]三联治疗。(1)生长抑素：首次给药0.25 mg，静脉推注；后续给药量为2.5 mg/次，将药品溶入0.9%氯化钠溶液250 ml中静脉滴注，止血后维持静脉滴注24 h。(2)奥曲肽：首次给药100 μg，静脉推注；后续给药量为25 μg/h，持续静脉滴注24 h。待患者出血量降至合理范围后，再维持治疗3 d。(3)蛇毒血凝酶：立即予以0.25～0.50 U静脉注射，同时给予1 U肌肉注射，后1次/d静脉注射1 U，维持3 d。同时，取3 mg溶于5%葡萄糖注射液60 ml中，以6 ml/h的速度持续静脉泵入，根据患者耐受度及出血控制效果合理调节滴速；待患者出血停止后继续维持用药72 h以防二次出血。治疗7 d后观察疗效。

1.3.2 观察组：观察组在对照组基础上联合健脾止血汤：三七粉、炙甘草各6 g，大黄炭9 g，当归、地榆、茜草、血余炭、茯苓各12 g，金樱子、制何首乌、党参、白术各15 g，益母草、黄芪各30 g。加水煎煮2次，取汁300 ml作为1剂，分早晚服用，持续服用7 d。治疗7 d后观察疗效。

1.4 观察指标与方法 (1)止血时间与住院时间：满足以下4项，即无呕血或频繁黑便、Hb、红细胞计数(RBC)及血细胞比容(PCV)无继续下降、脉搏为60～100次/min、血压为90/60 mmHg，即为出血停止。(2)门静脉内径、血流量：分别于治疗前1 d、治疗7 d后采用美国GE公司生产的LOGIQ E9型彩色多普勒超声检测仪检测门静脉内径及血流量。(3)再出血率。(4)不良反应总发生率。

1.5 疗效判定标准 疗效评估参考《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[5]，其中患者临床症状消失，体征趋于稳定，潜血实验阴性，Hb、RBC及PCV无继续下降为显效；患者临床症状改善，生命体征鲜有波动，隐血试验阴性，Hb、RBC及PCV无继续下降为有效；患者临床症状无变化，生命体征异常，隐血试验阳性，Hb、RBC及PCV继续下降为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 对照组显效10例(33.33%)，有效12例(40.00%)，无效8例(26.67%)，总有效率为73.33%。观察组显效13例(43.33%)，有效15例(50.00%)，无效2例(6.67%)，总有效率为93.33%。观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=4.320，P=0.038)。

2.2 止血时间、住院时间比较 观察组止血时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 对照组与观察组止血时间、住院时间比较

2.3 门静脉内径、血流量比较 2组治疗前门静脉内径、门静脉血流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，2组门静脉内径、门静脉血流量较治疗前减小，且观察组小于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后门静脉内径及血流量比较

2.4 再出血率、不良反应总发生率比较 对照组再出血8例，再出血率为26.67%；观察组再出血1例，再出血率为3.33%，观察组再出血率低于对照组(χ2=4.706，P=0.030)。2组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P=1.000)，见表3。

表3 对照组与观察组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

AUGIB是肝硬化常见并发症，AUGIB的形成会导致机体血小板功能受损，此阶段出现的门静脉高压会加剧食管胃底静脉曲张程度，导致血管破裂出血，病情进展较快。外科手术、内科药物均为临床控制AUGIB进展的主要手段，且随着中西医结合治疗观念在临床的不断深入，AUGIB治疗过程中常加入针对性中药，并与西药联合发挥协同作用。

3.1 对门静脉高压状态的影响 门静脉高压是推动AUGIB发展的重要因素，肝硬化病情发展期间肝细胞受损、肝内纤维组织增生、细胞结节形成等病理性变化均会阻碍门静脉血液回流，最终促使门静脉血管在高压状态下破裂[6]。中医认为，以上微循环的异常变化起病于肝脾，肝为聚血之处，肝之疏泄关系到气机升发，而肝中恶血不去，新血难以生成，故应以“活血化瘀”为治疗重点[7]。健脾止血汤方中当归、茯苓、白术等多味药物均属于活血行血之要药，主要通过刺激冠状动脉凝血因子来改善机体血液循环，同时减轻机体氧化应激损伤。方中黄芪作为君药，能够发挥健脾利气、除湿消肿、解毒散结之效，对肝脏门静脉及脾静脉中血管层粘连蛋白、Ⅲ型胶原活性进行抑制，阻止血管层粘连蛋白在肝窦内皮细胞间隙沉积而加剧肝纤维化，同时延缓Ⅲ型胶原合成速度，避免以上有形成分破坏肝脏微循环，从而促进门静脉、脾静脉血液回流，恢复肝脏正常的血流灌注[8]。

本研究结果显示，与联合健脾止血汤治疗的观察组相比，对照组治疗后的门静脉内径、门静脉血流量较小，提示西药联合健脾止血汤在肝硬化并AUGIB患者肝脏血流动力学改善方面的作用较明显。在健脾止血汤方中，多味药物阻止门静脉及脾静脉中有形成分沉积、减轻肝脏氧化应激反应、延缓肝纤维化进程，使患者门静脉血流阻力得以减小，与门静脉关联的肠系膜上静脉等血管内部血液循环得以改善，继而促进肝脏血液回流。运用健脾止血汤破血、行血的同时对血液循环进行合理调控，有助于化除凝结于肝络的恶血，促进新血回流。同时，借助生长抑素、奥曲肽等药物抑制胰岛相关激素、胃蛋白酶等激素以及扩血管物质分泌，减少肝脏动脉血流量、降低肝内血管阻力，加以凝血酶活化出血部位凝血因子、加快血小板聚集，可有效“止血不留瘀”，借助健脾止血汤对肝脏血流动力学的调节、改善作用来增强患者血流灌注的稳定性，阻止门静脉因回流受阻而形成高压。

3.2 对临床指标及疗效的影响 本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗总有效率更高，且止血时间、住院时间更短，提示这一联合疗法在肝硬化并AUGIB治疗中应用价值较高。既往临床常采用的三联西药疗法虽能够利用凝血酶、生长抑素及奥曲肽等药物的选择性激素抑制、促血小板聚集功能来增强肝脏血液凝固能力，但AUGIB患者起病后所形成的门静脉高压不仅会影响肝脏血流动力学，还可能累及内脏神经代谢、微循环系统，导致脾胃功能减退，进而加大病情控制难度，或因微循环改善效果不足而难以稳定肝脏门静脉压力。以上病理性变化的原因被认为与“火盛、气伤”有关，针对以上病机进行针对性化除或能进一步稳固疗效[9]。在三联西药协同下调扩血管受体表达、调节细胞膜结构、抗肝脏损伤作用的基础上联合健脾止血汤，可进一步祛除肝脏血流灌注中有形成分，活血化瘀，行气散结，调节肝肾相关经络的气血液循环，改善肝脏微循环，进而确保肝脏能够维持气之生发、血之贮藏调节。党参、当归、茯苓等可促进肝脏新生血液回流，及时补足阳气，加以益母草、当归配伍发挥引血下行、阻止风火上扰等作用，可加快肝脏及相关器官功能恢复速度，缩短患者康复进程[10]。

3.3 对安全性的影响 本研究中，观察组再出血率较对照组低，2组不良反应总发生率比较无明显差异，提示联合治疗较能够改善肝硬化并AUGIB患者预后。与单行西药治疗相比，联合健脾止血汤较能够考虑到微循环紊乱对肝硬化并AUGIB病情控制效果的影响，解除局部门静脉高压、促进静脉血液回流的同时阻止恶血凝结于肝，净化血液环境，使得营养物质在肝脏血管中得以顺利完成代谢、交换活动，降低再出血率，而中药配伍调节整体气机、维持微循环稳定性的作用或是保证治疗安全性的主要原因。

综上所述，对肝硬化并AUGIB患者应用健脾止血汤联合三联西药治疗可取得显著疗效，可改善其肝脏血流动力学，缩短其治疗时间，降低再出血率，保证治疗安全性。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。